食道靜脈曲張Esophageal Varices

[TinyNotes]

簡介

肝硬化的併發症包括『腹水』、『肝腦病變』、『食道靜脈曲張出血』、『肝腎症候群』，當進展到這階段，表示肝臟已經decompensation，患者的死亡率也跟著大幅增加。肝硬化導致肝門高壓，將會進一步導致側枝循環、出現食道靜脈曲張，一旦出血將造成嚴重的後果，甚至死亡。在食道靜脈曲張上共有三個重要的議題，包括『預防出血』、『急性出血的處理』、『二次出血的預防』

病生理機轉

(1) 門脈壓力(portal pressure)：portal flow x resistance

• 門脈高壓定義為hydrostatic pressure > 5mmHg
• 機轉：肝硬化→導致肝內的阻力↑

(2) 因為門脈壓力升高，為了宣洩壓力，產生側枝循環

• 食道、胃、直腸靜脈曲張生成

(3) 評估

• portal-hepatic venous pressure gradient (放置肝靜脈導管)
• 若達到12mmHg，就有可能出現這些併發症

出血的預測因子

(1) 肝硬化患者中有25-40%會出現食道靜脈曲張出血

(2) 預測因子

• 位置：
  中段食道：通常位於較深的submucosa
  越下段的食道，靜脈曲張會越來越淺，出血風險↑

(2) 大小

• F1：小的、直的靜脈曲張
• F2：擴大、扭曲的靜脈曲張，且占據少於1/3的食道空腔
• F3：擴大、扭曲的靜脈曲張，且占據大於1/3的食道空腔
• 靜脈曲張越大，出血的風險也跟著越高！

(3) Appearance：red signs

• Red wale marks (RWM)：在varices上出現縱向的紅色線條

• Cherry red spot (CRS)：varices上呈現櫻桃紅且平的斑點

• Hematocystic spots (HCS)：varices上出現的突起紅色斑點

(4) 臨床表現：肝硬化較嚴重者，其出血機會也就更高

(5) 靜脈曲張的壓力：壓力越高、出血機會就越高

食道靜脈曲張出血的預防 (Primary prophylaxis)

(1) 所有肝硬化的患者，都應該要做內視鏡

• 以確定是否有食道靜脈曲張的狀況
• 如果是小的EV，且沒有red color sign→定期觀察即可

(2) 小的EV、合併red signs

• 給nonselective beta blocker

• 目標
  降Hepatic venous pressure gradient(HVPG)→降20%
  心跳降20%~25%(但是肝硬化患者血壓較低，可能受不了)

• 可以選擇的藥物：carvedilol、Propranolol

(3) 中型的EV

• 給nonselective beta blocker或是做EV ligation

(4) 大型的EV

• 做EV ligation

(5) beta-blocker的使用爭議

• 雖然beta-blocker能夠作為食道靜脈曲張預防使用，但也可能帶來一些併發症，因此其在肝硬化病人的使用仍有爭議存在。

• 有研究指出，在肝硬化併自發性腹膜炎的患者，使用beta blocker會影響預後，甚至增加肝腎症候群的風險。

食道靜脈曲張急性出血的處理

(1) 病程

• 分成兩個部分：acute phase和later phase

• acute phase
  急性出血，50%的患者無法自行止血，需要介入性治療

• later phase
  6周內都是再出血的高峰期
  出血後2-3天再出血率最高

• 再出血的risk factor：年紀大於60歲、腎衰竭、大EV等

(2) 穩定vital signs

• 補水、輸血、穩固呼吸道(必要時上endo)

(3) 止血

• 給血管收縮藥物→減少portal blood flow→止血
  * Vasopressin
  直接收縮血管，但效果太強，可能會胸悶
  安全性的問題要考量

*  %(#ff0000)[**Somatostatin**]

抑制血管舒張物質的釋放，半衰期短
間接達到止血的效果，副作用較vasopressin少

• Octreotide：長效型的somatostatin

(4) 止血-侵入性procedure

• 內視鏡：如果狀況許可，做EV ligation

• balloon tamponade
  若無法用內視鏡止血，可用balloon，但是難以控制壓力，食道下端壁較薄，小心破裂！

(5) TIPS：transjugular intrahepatic portosystemic shunt

• 簡單來說，就是從內頸靜脈進入，從肝靜脈穿過肝組織，放置一個從肝門靜脈到肝靜脈的人工血管
• 血流因此可以bypass肝臟，周邊側枝循環↓→EV出血↓
• 國外做比較多，台灣較少
  (國內以HBV、HCV較多→肝實質較硬，也比較不容易做)
  (國外以酒精性肝病較多→肝實質較軟，較容易做)
• 問題：因為bypass肝臟→肝腦病變風險增加

(6) 預防感染

• 20%的EV bleeding患者會有感染→給預防性抗生素

• 最常見：UTI、SBP、呼吸道感染等

• 肝硬化的患者很容易感染、然後一不小心就sepsis、甚至shock！

• 經驗性抗生素：給Ciprofloxacin、三代cephalosporin

(7) 肝腦病變

• GI bleeding會增加肝腦病變的風險→給lactulose
• 也要小心低血鉀，會使腎臟NH3生成↑→肝腦病變↑

二次出血的預防

• 重點：beta blocker + EV ligation

• beta blocker
  目標降心跳的25% or 用到患者受不了
  因為肝硬化患者血壓本來就比較低，能夠開的劑量有限

• 如果EV ligation和beta blocker作過後，仍然無法有效止血
  可考慮做TIPS或手術，並考慮肝臟移植手術

References

Bajaj JS, Sanyal AJ (2015). Methods to achieve hemostasis in patients with acute variceal hemorrhage. Retrieved 2015 Jul 29th from www.uptodate.com

Bajal JS, Sanayal AJ (2014). Prevention of recurrent variceal hemorrhage in patients with cirrhosis. Retreived 2015 Jul 29th from www.uptodate.com

Sanyal AJ (2012). Prediction of variceal hemorrhage in patients with cirrhosis. Retrieved 2015 Jul 28th from www.uptodate.com

Sanyal AJ (2015). General principles of the management of variceal hemorrhage. Retrieved 2015 Jul 28th from www.uptodate.com