Vitamin B12 Deficiency

[TinyNotes]

簡介

辨識出vit B12的缺乏非常重要，因為其造成的骨髓抑制以及神經學症狀是可逆的。Vit B12主要存在於肉類中，進入消化道後，會和胃所分泌的內在因子(Intrinsic factor)結合，最後在ileum的地方被吸收。

造成嚴重Vit B12缺乏最常見的原因是自體免疫造成的萎縮性胃炎，也就是大家常聽到的『惡性貧血』(pernicious anemia)，和內在因子的分泌減少有關。

病生理機轉

(1) 大血球貧血(megaloblastic anemia)

• Vit B12 和Folate缺乏是重要的成因

• Vit B12和Folate參與了DNA的製造，缺乏將導致DNA製造受阻
  DNA製造變慢，導致細胞核和細胞質成長不同步(Dyssynchrony)
  細胞核一直不成熟，細胞質不斷擴大→最後造成血球變大

• 在骨髓中，能夠看到hypercellularity，可能會誤認為acute leukemia

• 因為ineffective的造血，導致『骨髓內溶血』的發生→LDH↑、indirect bilirubin↑

• 除了紅血球外，其他血球也受影響，經常會pancytopenia
  此外，患者也常會有『Hypersegmented neutrophil』(大於5葉)

(2) Vit B12是中樞神經myelination的重要因子！

• Vit B12缺乏時，會導致myelin sheath的功能退化→造成神經學症狀

• 病理切片上：spongy degeneration→髓鞘脫失、腫大

• 最常見的症狀為對稱性的麻木、步態異常

(3) 其他

• 舌炎(beef tongue、味蕾萎縮，看起來很光滑)、吸收不良、不孕、thrombosis

成因

(1) pernicious anemia惡性貧血

• 是一種自體免疫造成的萎縮性胃炎，攻擊對象為胃的parietal cell

• 自體免疫性胃炎會影響鐵的吸收，在早年就會出現iron deficiency的症狀，最後會慢慢進展至vit B12的缺乏

• 機制：因為胃所分泌的內在因子↓→導致vit B12的吸收↓→產生症狀

• 盛行率：50-4000/10萬人(看診斷條件)，平均年齡70-80歲

(2) Dietary deficiency in infants

• 如果媽媽有vit B12缺乏的話

  • 小孩可能出生Vit B12就不足

  • 若哺乳為此小孩的營養來源，可能也會導致Vit B12的缺乏

  • Infants缺乏vit B12將會導致腦部發育遲緩以及神經學的症狀

  • 但是經過適當的補充，這些症狀可以獲得有效改善；但是如果拖太久，有些症狀可能會永久性存在

(3) 其他原因

• 飲食缺乏(長期吃素)、胃部切除、迴腸切除、短腸症候群、inflammatory bowel disease

臨床上的診斷策略

(1) 評估

• 病史：可能會有貧血、神經學症狀、營養不良等
• PE：感覺異常、步態不穩、無力；皮膚edema、黃疸等問題
• 血液：megaloblastic anemia

(2) Vit B12的測量

• 目前主要使用automated assay，使用intrinsic factor來bind vit B12，做為測量的方式；然而，在有anti-intrinsic factor antibody時，會導致失準
• 由於測量上仍有些限制，若看到病人的值落在正常範圍的lower limit，此時仍無法完全排除vit B12缺乏的可能

(3) MMA和homocysteine

• 在vit B12缺乏時，methylmalonic acid和total homocysteine會上升

• 此兩者在治療後，會迅速的decrease

• methylmalonic
  specific，在腎衰竭會升到300-700nmol/L；在vit B12缺乏則更會上升到1000nmol/L以上

• homocysteine
  較不specific，在folate缺乏、homocystinuria、腎衰竭會↑

治療

(1)補充的量

• 一天所需的Vit B12約為2.4μg，但大部分吃肉的人都會超過(4-7μg)
• 吸收不良所致的vit B12缺乏，需要用針劑給！！

(2) 針劑Vit B12 (cyanocobalamin、hydroxocobalamin)

• 前1到2周，一周打數針，等臨床成效出現後，再減少為一個月打一針

• 血液的變化很快，造血功能1周左右改善，大血球性貧血在6-8周改善

• 惡性貧血：需要治療一輩子，定期補充Vit B12針劑

(3) 口服高劑量Vit B12

• 有trial比較口服高劑量(一天2000μg)Vit B12和針劑的效果

• 症狀都有改善，然而，在口服組中，methylmalonic acid顯著較低，且其Vit B12亦顯著較高

• 兩者的使用上，目前仍有許多的爭辯；

  • 針劑：一個月打個幾針，但是要打針，有人認為compliance較好且較易監控
  • 口服：每天都要吃，成本較低，且可以不用打針
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