Vitamin B12 Deficiency



  • 簡介

    辨識出vit B12的缺乏非常重要,因為其造成的骨髓抑制以及神經學症狀是可逆的。Vit B12主要存在於肉類中,進入消化道後,會和胃所分泌的內在因子(Intrinsic factor)結合,最後在ileum的地方被吸收。

    造成嚴重Vit B12缺乏最常見的原因是自體免疫造成的萎縮性胃炎,也就是大家常聽到的『惡性貧血』(pernicious anemia),和內在因子的分泌減少有關。

    病生理機轉

    (1) 大血球貧血(megaloblastic anemia)

    • Vit B12 和Folate缺乏是重要的成因

    • Vit B12和Folate參與了DNA的製造,缺乏將導致DNA製造受阻
      DNA製造變慢,導致細胞核和細胞質成長不同步(Dyssynchrony)
      細胞核一直不成熟,細胞質不斷擴大→最後造成血球變大

    • 在骨髓中,能夠看到hypercellularity,可能會誤認為acute leukemia

    • 因為ineffective的造血,導致『骨髓內溶血』的發生→LDH↑、indirect bilirubin↑

    • 除了紅血球外,其他血球也受影響,經常會pancytopenia
      此外,患者也常會有『Hypersegmented neutrophil』(大於5葉)

    (2) Vit B12是中樞神經myelination的重要因子

    • Vit B12缺乏時,會導致myelin sheath的功能退化→造成神經學症狀

    • 病理切片上:spongy degeneration→髓鞘脫失、腫大

    • 最常見的症狀為對稱性的麻木、步態異常

    (3) 其他

    • 舌炎(beef tongue、味蕾萎縮,看起來很光滑)、吸收不良、不孕、thrombosis

    成因

    (1) pernicious anemia惡性貧血

    • 是一種自體免疫造成的萎縮性胃炎,攻擊對象為胃的parietal cell

    • 自體免疫性胃炎會影響鐵的吸收,在早年就會出現iron deficiency的症狀,最後會慢慢進展至vit B12的缺乏

    • 機制:因為胃所分泌的內在因子↓→導致vit B12的吸收↓→產生症狀

    • 盛行率:50-4000/10萬人(看診斷條件),平均年齡70-80歲

    (2) Dietary deficiency in infants

    • 如果媽媽有vit B12缺乏的話
      • 小孩可能出生Vit B12就不足

      • 若哺乳為此小孩的營養來源,可能也會導致Vit B12的缺乏

      • Infants缺乏vit B12將會導致腦部發育遲緩以及神經學的症狀

      • 但是經過適當的補充,這些症狀可以獲得有效改善;但是如果拖太久,有些症狀可能會永久性存在

    (3) 其他原因

    • 飲食缺乏(長期吃素)、胃部切除、迴腸切除、短腸症候群、inflammatory bowel disease

    臨床上的診斷策略

    (1) 評估

    • 病史:可能會有貧血、神經學症狀、營養不良等
    • PE:感覺異常、步態不穩、無力;皮膚edema、黃疸等問題
    • 血液:megaloblastic anemia

    (2) Vit B12的測量

    • 目前主要使用automated assay,使用intrinsic factor來bind vit B12,做為測量的方式;然而,在有anti-intrinsic factor antibody時,會導致失準
    • 由於測量上仍有些限制,若看到病人的值落在正常範圍的lower limit,此時仍無法完全排除vit B12缺乏的可能

    (3) MMA和homocysteine

    • 在vit B12缺乏時,methylmalonic acid和total homocysteine會上升

    • 此兩者在治療後,會迅速的decrease

    • methylmalonic
      specific,在腎衰竭會升到300-700nmol/L;在vit B12缺乏則更會上升到1000nmol/L以上

    • homocysteine
      較不specific,在folate缺乏、homocystinuria、腎衰竭會↑

    治療

    (1)補充的量

    • 一天所需的Vit B12約為2.4μg,但大部分吃肉的人都會超過(4-7μg)
    • 吸收不良所致的vit B12缺乏,需要用針劑給!!

    (2) 針劑Vit B12 (cyanocobalamin、hydroxocobalamin)

    • 前1到2周,一周打數針,等臨床成效出現後,再減少為一個月打一針

    • 血液的變化很快,造血功能1周左右改善,大血球性貧血在6-8周改善

    • 惡性貧血:需要治療一輩子,定期補充Vit B12針劑

    (3) 口服高劑量Vit B12

    • 有trial比較口服高劑量(一天2000μg)Vit B12和針劑的效果

    • 症狀都有改善,然而,在口服組中,methylmalonic acid顯著較低,且其Vit B12亦顯著較高

    • 兩者的使用上,目前仍有許多的爭辯;

      • 針劑:一個月打個幾針,但是要打針,有人認為compliance較好且較易監控
      • 口服:每天都要吃,成本較低,且可以不用打針
        Reference: UPTODATE