成人急性下消化道出血
-
簡介
急性下消化道出血通常會以『血便hematochezia』表現，上消化道出血則以『黑便melana』表現。大部份的出血(80~85%)會自己停，死亡率大約2-4%。遇到這類型的病人，要先確定vital sign是否穩定，接著找看看出血的原因，並給予適當的治療
定義
-
上消化道upper GI出血：ligament of Treitz以上
-
中消化道mid GI出血：小腸
→通常在大腸鏡、胃鏡做完都找不到出血點才會懷疑是小腸的問題 -
下消化道lower GI：大腸以下的出血
下消化道出血的成因
(1) 直腸出血的原因
- 在年輕族群中，以痔瘡、肛裂等最多，出血量通常不大
(2) 大腸出血的原因
-
結構：憩室疾病diverticulosis(最常見！)
-
血管：血管異常增生(angiodysplasia)、缺氧性、輻射線相關
-
發炎：感染性大腸炎、發炎性大腸炎
-
腫瘤：colon cancer
-
醫源性：術後、做過息肉切除等
(3) 比較
- 結構性或血管性→通常是無痛性的大出血
- 發炎性的則常有腹瀉、腹痛的問題
臨床表現
(1) 血便hematochezia(大便中有亮紅色的血or血塊)
- 降結腸的出血→亮紅色出血
- 升結腸的出血→maroon-colored(栗色的)、深紅色
(2) 血紅素變化
-
出血初期，因為是喪失全血→血色素的濃度通常會維持在baseline
-
隨著輸液的補充，血紅素會稀釋，濃度會下降
-
應該是Normocytic→如果是microcytic、或有IDA→偏向慢性出血
初步評估
(1) 病史
- 合併的症狀、過去病史(是否有類似的經驗、慢性疾病)、藥物的使用(是否有用抗凝劑、抗血小板藥物、NSAIDs)
- 無痛性的血便偏向diverticulosis、血便合併腹痛偏向colitis、合併腸道習慣改變偏向惡性腫瘤
(2) PE
- 確定vital sign是否穩定、是否有hypovolemia的表現(tachycardia、低血壓等)、看conjunctive(是否有貧血)、腹部PE、DRE(痔瘡、直腸腫瘤)等
(3) Lab
- CBC、DC、肝腎功能、凝血功能等
初步處置
-
如果血液動力學不穩定：快速給輸液(半小時500cc)、穩定vital sign
-
輸血：視狀況給予
-
矯正是否有凝血相關異常
(a) 一定要檢視藥物史：抗凝劑、抗血小板藥物
(b) 檢視是否有相關凝血異常疾病：肝臟、腎臟等
(c) 抽PT、aPTT、INR等
(d) 評估是否能夠停藥(評估利弊得失)！評估是否需要給血小板或FFP等
診斷
(1) 排除上消化道出血的可能性
- 做大腸鏡檢查！找病灶
- 其他：CT angiography、核醫檢查、做血管攝影等
(2) 大腸鏡
-
能夠快速找到出血位置、然而需要做preparation
-
大腸鏡同時也能夠治療，給予止血
(3) 核醫檢查→標定紅血球
- 能夠找到大腸小腸的消化道出血點
- 核醫檢查只能夠偵測『active bleeding site』，至少要達到0.1-0.5mL/min的出血速度，不一定能夠抓到
(4) CT angiography
-
能看到active hemorrhage site：要有0.3~0.5mL/min的出血狀況
-
好處：快速、非侵入性、available
-
缺點：沒辦法治療、顯影劑、輻射暴露等
(5) Angiography
-
通常會保留給嚴重出血、血液動力學不穩的患者；持續且反覆的出血；或是做完大腸鏡仍找不到bleeder者
-
通常只能偵測active bleeding sign，要能達到1~1.5mL/min的出血
-
可以同時治療：血管栓塞治療
Strate. L. (2014). Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults. Retrieved Nov 25th from www.uptodate.com
-