成人急性下消化道出血


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    簡介

    急性下消化道出血通常會以『血便hematochezia』表現,上消化道出血則以『黑便melana』表現。大部份的出血(80~85%)會自己停,死亡率大約2-4%。遇到這類型的病人,要先確定vital sign是否穩定,接著找看看出血的原因,並給予適當的治療

    定義

    • 上消化道upper GI出血:ligament of Treitz以上

    • 中消化道mid GI出血:小腸
      →通常在大腸鏡、胃鏡做完都找不到出血點才會懷疑是小腸的問題

    • 下消化道lower GI:大腸以下的出血

    下消化道出血的成因

    (1) 直腸出血的原因

    • 在年輕族群中,以痔瘡、肛裂等最多,出血量通常不大

    (2) 大腸出血的原因

    • 結構:憩室疾病diverticulosis(最常見!)

    • 血管:血管異常增生(angiodysplasia)、缺氧性、輻射線相關

    • 發炎:感染性大腸炎、發炎性大腸炎

    • 腫瘤:colon cancer

    • 醫源性:術後、做過息肉切除等

    (3) 比較

    • 結構性或血管性→通常是無痛性的大出血
    • 發炎性的則常有腹瀉、腹痛的問題

    臨床表現

    (1) 血便hematochezia(大便中有亮紅色的血or血塊)

    • 降結腸的出血→亮紅色出血
    • 升結腸的出血→maroon-colored(栗色的)、深紅色

    (2) 血紅素變化

    • 出血初期,因為是喪失全血→血色素的濃度通常會維持在baseline

    • 隨著輸液的補充,血紅素會稀釋,濃度會下降

    • 應該是Normocytic→如果是microcytic、或有IDA→偏向慢性出血

    初步評估

    (1) 病史

    • 合併的症狀、過去病史(是否有類似的經驗、慢性疾病)、藥物的使用(是否有用抗凝劑、抗血小板藥物、NSAIDs)
    • 無痛性的血便偏向diverticulosis、血便合併腹痛偏向colitis、合併腸道習慣改變偏向惡性腫瘤

    (2) PE

    • 確定vital sign是否穩定、是否有hypovolemia的表現(tachycardia、低血壓等)、看conjunctive(是否有貧血)、腹部PE、DRE(痔瘡、直腸腫瘤)等

    (3) Lab

    • CBC、DC、肝腎功能、凝血功能等

    初步處置

    • 如果血液動力學不穩定:快速給輸液(半小時500cc)、穩定vital sign

    • 輸血:視狀況給予

    • 矯正是否有凝血相關異常
      (a) 一定要檢視藥物史:抗凝劑、抗血小板藥物
      (b) 檢視是否有相關凝血異常疾病:肝臟、腎臟等
      (c) 抽PT、aPTT、INR等
      (d) 評估是否能夠停藥(評估利弊得失)!評估是否需要給血小板或FFP等

    診斷

    (1) 排除上消化道出血的可能性

    • 做大腸鏡檢查!找病灶
    • 其他:CT angiography、核醫檢查、做血管攝影等

    (2) 大腸鏡

    • 能夠快速找到出血位置、然而需要做preparation

    • 45-90%能夠找到出血點

    • 大腸鏡同時也能夠治療,給予止血

    (3) 核醫檢查→標定紅血球

    • 能夠找到大腸小腸的消化道出血點,非常敏感
    • 核醫檢查只能夠偵測『active bleeding site』,至少要達到0.1-0.5mL/min的出血速度,不一定能夠抓到

    (4) CT angiography

    • 能看到active hemorrhage site:要有0.3~0.5mL/min的出血狀況

    • 好處:快速、非侵入性、available

    • 缺點:沒辦法治療、顯影劑、輻射暴露等

    (5) Angiography

    • 通常會保留給『嚴重出血、血液動力學不穩』的患者;持續且反覆的出血;或是做完大腸鏡仍找不到bleeder者

    • 通常只能偵測active bleeding sign,要能達到1~1.5mL/min的出血

    • 可以同時治療:血管栓塞治療→97%能夠控制好!

    Strate. L. (2014). Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults. Retrieved Nov 25th from www.uptodate.com



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