重症患者的靜脈營養


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    The Clinical Problem

    • 營養不良的問題時常出現在critically ill的病人
      其中20~40%有protein-energy的缺乏

    • 營養不良會增加病人的死亡率以及併發症
      muscle↓、感染↑、傷口癒合變差、ICU天數↑

    重症患者的營養需求

    (1) 重症患者的營養需求變化

    • 當病人處在critically ill時,catabolic hormonal和cytokine↑

    • cortisol、catecholamine、glucagon↑

    • 發炎性的細胞激素↑(IL-1、IL-6、IL-8等)

    • anabolic hormone(ex. Insulin)的resistance↑

    • 導致肝醣分解↑、糖質新生↑→muscle、lipid的分解↑

    (2) 在critically ill的病人,通常面臨兩個問題

    • 身體對於營養的需求↑:因為傷口要癒合、stress、Infection等

    • 身體對於營養的攝取↓:因為腸胃不適、噁心嘔吐、焦慮、活動量↓、腸道血液供應↓等問題

    • 導致critically ill的病人沒辦法獲得身體所需的能量

    (3 ) 營養的途徑

    • 我們會使用NG tube,將營養送入腸胃道,狀況好轉再try oral diet

    • 然而,約有10~15%的病人無法由腸胃道獲得營養

    • 因此,需要從靜脈輸液獲得營養→Total Parenteral Nutrition (TPN)

    Clinical Use

    (1) 要評估病人的nutritional status

    • albumin等血中蛋白會因為感染、水分等因素波動,不是個好的營養指標
    • 詳見NEJM的表格,上面有各種營養不良的表現

    (2) 在ICU使用靜脈營養的時機仍然有許多爭議

    • 腸道營養比較便宜、可以維持腸道功能和黏膜結構、且有較低的感染率
    • 然而,如同上述,腸道營養可能會有underfeeding→導致營養不良

    (3) critically ill病人使用靜脈營養的indication

    • 大量的小腸切除、小腸近端的high output fistula、小腸破裂等

    • 病人無法經由腸胃道獲得營養或相關禁忌症:包括嚴重嘔吐腹瀉、部分或全腸阻塞、嚴重腸胃道出血、循環不穩定

    • 通常無法由腸道獲得營養3到7天後,就可以考慮使用全靜脈營養

    • 如果腸胃道功能改善,就要盡量使用腸胃道營養

    (4) 全靜脈營養主要從中央靜脈給予

    • 因為高osmolality,周邊靜脈發生靜脈炎的機會較高

    • 這個中央靜脈管路建議不要做為其他給藥的途徑,專門做為營養路徑

    (5) 全靜脈營養的formulation

    • 要保持無菌,避免照光,使用infusion pump來控制給的速率

    • 其成分需要按照每個人的需求做調整

    • 需要的能量約等於resting energy expenditure(可測量)的1到1.2倍
      (另一個方式:20-25kcal/kg)

    • 大分子營養:葡萄醣、胺基酸、脂類

      • amino acid:1.2~1.5g/kg/day

      • lipid emulsion(要先乳化,不然無法溶於水):1~1.3g/kg/day

      • 葡萄糖:要注意血糖的狀態
        →根據NICE-SUGAR trial:ICU病人的血糖應控制在180mg/dL以內
        →目前仍然有許多的爭議與討論
        →電解質、維生素都需要適度的補充

    • 定時monitor:電解質、血糖、肝功能、gas等

    Adverse Effects

    (1) mechanical

    • 置入靜脈導管時的相關風險(氣胸、出血、thrombus)

    (2) Infection

    • 管路會增加感染的風險 (高血糖者的risk更高)

    (3) metabolic的問題: refeeding syndrome和overfeeding

    • 糖分代謝增加→導致thiamine的大量消耗→產生thiamine deficiency

    • insulin的分泌增加→由於有antinatriuretic的作用→water retention

    • 電解質的不足
      →導致心律不整的發生、甚至導致心臟衰竭
      →尤其要小心低血磷的狀況

    • 其他:hypercapnia、hepatic steatosis、免疫缺失、神經肌肉失調等

    Reference: NEJM
    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMct0806956