重症患者的靜脈營養
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The Clinical Problem
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營養不良的問題時常出現在critically ill的病人
其中20~40%有protein-energy的缺乏 -
營養不良會增加病人的死亡率以及併發症
muscle↓、感染↑、傷口癒合變差、ICU天數↑
重症患者的營養需求
(1) 重症患者的營養需求變化
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當病人處在critically ill時，catabolic hormonal和cytokine↑
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cortisol、catecholamine、glucagon↑
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發炎性的細胞激素↑(IL-1、IL-6、IL-8等)
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anabolic hormone(ex. Insulin)的resistance↑
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導致肝醣分解↑、糖質新生↑→muscle、lipid的分解↑
(2) 在critically ill的病人，通常面臨兩個問題
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身體對於營養的需求↑：因為傷口要癒合、stress、Infection等
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身體對於營養的攝取↓：因為腸胃不適、噁心嘔吐、焦慮、活動量↓、腸道血液供應↓等問題
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導致critically ill的病人沒辦法獲得身體所需的能量
(3 ) 營養的途徑
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我們會使用NG tube，將營養送入腸胃道，狀況好轉再try oral diet
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然而，約有10~15%的病人無法由腸胃道獲得營養
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因此，需要從靜脈輸液獲得營養→Total Parenteral Nutrition (TPN)
Clinical Use
(1) 要評估病人的nutritional status
- albumin等血中蛋白會因為感染、水分等因素波動，不是個好的營養指標
- 詳見NEJM的表格，上面有各種營養不良的表現
(2) 在ICU使用靜脈營養的時機仍然有許多爭議
- 腸道營養比較便宜、可以維持腸道功能和黏膜結構、且有較低的感染率
- 然而，如同上述，腸道營養可能會有underfeeding→導致營養不良
(3) critically ill病人使用靜脈營養的indication
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大量的小腸切除、小腸近端的high output fistula、小腸破裂等
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病人無法經由腸胃道獲得營養或相關禁忌症：包括嚴重嘔吐腹瀉、部分或全腸阻塞、嚴重腸胃道出血、循環不穩定
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通常無法由腸道獲得營養3到7天後，就可以考慮使用全靜脈營養
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如果腸胃道功能改善，就要盡量使用腸胃道營養！
(4) 全靜脈營養主要從中央靜脈給予
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因為高osmolality，周邊靜脈發生靜脈炎的機會較高
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這個中央靜脈管路建議不要做為其他給藥的途徑，專門做為營養路徑
(5) 全靜脈營養的formulation
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要保持無菌，避免照光，使用infusion pump來控制給的速率
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其成分需要按照每個人的需求做調整
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需要的能量約等於resting energy expenditure(可測量)的1到1.2倍
(另一個方式：20-25kcal/kg) -
大分子營養：葡萄醣、胺基酸、脂類
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amino acid：1.2~1.5g/kg/day
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lipid emulsion(要先乳化，不然無法溶於水)：1~1.3g/kg/day
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葡萄糖：要注意血糖的狀態
→根據NICE-SUGAR trial：ICU病人的血糖應控制在180mg/dL以內
→目前仍然有許多的爭議與討論
→電解質、維生素都需要適度的補充
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定時monitor：電解質、血糖、肝功能、gas等
Adverse Effects
(1) mechanical
- 置入靜脈導管時的相關風險(氣胸、出血、thrombus)
(2) Infection
- 管路會增加感染的風險 (高血糖者的risk更高)
(3) metabolic的問題： refeeding syndrome和overfeeding
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糖分代謝增加→導致thiamine的大量消耗→產生thiamine deficiency
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insulin的分泌增加→由於有antinatriuretic的作用→water retention
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電解質的不足
→導致心律不整的發生、甚至導致心臟衰竭
→尤其要小心低血磷的狀況 -
其他：hypercapnia、hepatic steatosis、免疫缺失、神經肌肉失調等
Reference: NEJM
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMct0806956 -