Fluid Management


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    人體的水份分布

    • TBW
      男性約為體重的60%,女性則約為體重的50%
      (男生水的比例比較高,才是水做的喔)

    • 其中,2/3在細胞內,1/3在細胞外

    • 1/3的細胞外液中,1/4在血管內,3/4在間質中
      (會依照Starling force決定其分布變化)

    體液的調控→調控osmolality

    • 如果osmolality↓:ADH分泌受到抑制→水份排泄增加
    • 如果osmolality↑:ADH會留水、身體也會感到渴覺

    在Euvloemia的病人

    (1) 原則

    • 維持水的平衡,並盡量用吃的喝的,減少輸液的使用
    • 如果病人沒有辦法喝水才考慮用IV fluid

    (2) 體液平衡

    • 目標:輸入(IV fluid)輸出(urine、stool、insensible loss)達成平衡

    • 每日的尿量:至少要0.5L/day
      每日平均要排600-800mOsm的溶質,尿液的濃縮最高可達到1200mOsm/L,計算起來,每日的尿量至少要500mL

    • 從stool流失的水分:每天大約200mL

    • Insensible loss:每天大約從呼吸道和皮膚流失400-500mL
      (如果病人有發燒→每天可能會多流失100-150mL)

    • 如果有drain,還要將這些滲出液加入計算

    • 平均每天『最少』要給1400mL的水才能夠維持體液上的平衡

    • 公式
      NPO病人,每天的水量給100 x (第一個10公斤)+50 x (第二個十公斤)+20x(剩下的體重)
      (ex. 60公斤→10x100+10x50+40x20=2300mL)

    (3) 電解質的補充

    • 鈉離子:75~175mEq的鈉離子
      (normal saline: 154mEq/L,half saline:77mEq/L)

    • 鉀離子:腎功能正常的人,一天需要20-60mEq的鉀離子

    • 葡萄糖:100-150g/d(D5W: 5%, 5g dextrose in 1L)

    在Hypovolemia的病人

    (1) Hypovolemia

    • 通常代表total body sodium的缺乏→可能是renal或extra-renal的流失

    • 單純水分流失造成hypovolemia也有可能,但需要很大量的水流失

    (2) 成因

    • renal loss
      使用利尿劑、salt-wasting、阻塞性腎病變的恢復期

    • extra-renal
      腹瀉、嘔吐、呼吸道、皮膚(ex.燒燙傷)、出血等

    (3) 臨床表現:脫水,口乾舌燥

    • PE:mucosa乾、skin turgor差

    • heart rate會快、Jugular venous pressure↓、姿勢性低血壓等

    • 嚴重者甚至會consciousness change、昏迷、甚至死亡

    (4) 診斷

    • 在extra-renal loss,尿鈉通常會小於15mEq (FENa<1%)

    • 在metabolic alkalosis的病人,鈉的流失會增加,在這種狀況下,可以看尿中的氯離子→UCl<20mEq

    • 尿液的osmolality↑、bicarbonate濃度增加、Hct↑(因為血液濃縮)

    (5) 治療

    • 難以計算出水分的deficit,所以補充大致上是經驗性給予,但是要經常得評估,避免補充過頭了

    • 如果症狀輕微用喝的即可,但在血液動力學不穩定、嚴重症狀或沒辦法喝水的患者,要考慮用IV補充

    • 選擇

      • Normal saline,將水分留在ECF中,有效增加intravascular volume
      • 如果給solute-free water效果差,大部分水分會進入ICF中
      • 如果給half saline,一半的水會留在ECF,剩下的按照free water的分布
    • 速度
      在狀況緊急的時候,可以先給1L到2L的bolus,快速增加intravsacular space,之後再視病人的狀況調整速度

    在Hypervolemia的病人

    (1) Etiology

    • 可能是鈉離子的排泄出了問題,導致滯留→水份滯留

    • 可能是effective volume下降,導致鹽分回收增加→水分滯留
      (ex. Heart failure、cirrhosis、嚴重的hypoalbuminemia等)

    (2) 臨床表現

    • 通常3-4L的fluid retention才有表現

    • interstitial的水↑:pleural effusion、水腫、腹水

    • intravascular的水↑:jugular vein engorgement, 肺水腫

    • 體重增加是非常重要的指標(除了記I/O,要記得每天量體重!!!)

    (3) 診斷

    • bedside diagnosis,看表現就能夠診斷

    (4) 治療

    • 處理underlying的問題,利尿劑、限鈉
    • 慢性期:thiazide;急性期:直接用loop diuretics比較有效

    Reference
    Washington Manual



  • Holliday- Segar method 應該是100-50-20 rule吧

    Ref: <THE MAINTENANCE NEED FOR WATER IN PARENTERAL FLUID THERAPY> Malcolm A. Holliday, William E. Segar , Pediatrics
    May 1957, VOLUME 19 / ISSUE 5
    Article(原文: http://pediatrics.aappublications.org/content/19/5/823)


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    @kendickjim 感謝提醒,已將內容作修改