Fluid Management
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人體的水份分布
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TBW
男性約為體重的60%，女性則約為體重的50%
(男生水的比例比較高，才是水做的喔) -
其中，2/3在細胞內，1/3在細胞外
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1/3的細胞外液中，1/4在血管內，3/4在間質中
(會依照Starling force決定其分布變化)
體液的調控→調控osmolality
- 如果osmolality↓：ADH分泌受到抑制→水份排泄增加
- 如果osmolality↑：ADH會留水、身體也會感到渴覺
在Euvloemia的病人
(1) 原則
- 維持水的平衡，並盡量用吃的喝的，減少輸液的使用
- 如果病人沒有辦法喝水才考慮用IV fluid
(2) 體液平衡
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目標：輸入(IV fluid)輸出(urine、stool、insensible loss)達成平衡
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每日的尿量：至少要0.5L/day
每日平均要排600-800mOsm的溶質，尿液的濃縮最高可達到1200mOsm/L，計算起來，每日的尿量至少要500mL -
從stool流失的水分：每天大約200mL
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Insensible loss：每天大約從呼吸道和皮膚流失400-500mL
(如果病人有發燒→每天可能會多流失100-150mL) -
如果有drain，還要將這些滲出液加入計算
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平均每天『最少』要給1400mL的水才能夠維持體液上的平衡
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公式
NPO病人，每天的水量給100 x (第一個10公斤)+50 x (第二個十公斤)+20x(剩下的體重)
(ex. 60公斤→10x100+10x50+40x20=2300mL)
(3) 電解質的補充
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鈉離子：75~175mEq的鈉離子
(normal saline: 154mEq/L，half saline：77mEq/L) -
鉀離子：腎功能正常的人，一天需要20-60mEq的鉀離子
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葡萄糖：100-150g/d(D5W: 5%, 5g dextrose in 1L)
在Hypovolemia的病人
(1) Hypovolemia
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通常代表total body sodium的缺乏→可能是renal或extra-renal的流失
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單純水分流失造成hypovolemia也有可能，但需要很大量的水流失
(2) 成因
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renal loss
使用利尿劑、salt-wasting、阻塞性腎病變的恢復期 -
extra-renal
腹瀉、嘔吐、呼吸道、皮膚(ex.燒燙傷)、出血等
(3) 臨床表現：脫水，口乾舌燥
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PE：mucosa乾、skin turgor差
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heart rate會快、Jugular venous pressure↓、姿勢性低血壓等
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嚴重者甚至會consciousness change、昏迷、甚至死亡
(4) 診斷
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在extra-renal loss，尿鈉通常會小於15mEq (FENa<1%)
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在metabolic alkalosis的病人，鈉的流失會增加，在這種狀況下，可以看尿中的氯離子→UCl<20mEq
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尿液的osmolality↑、bicarbonate濃度增加、Hct↑(因為血液濃縮)
(5) 治療
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難以計算出水分的deficit，所以補充大致上是經驗性給予，但是要經常得評估，避免補充過頭了
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如果症狀輕微用喝的即可，但在血液動力學不穩定、嚴重症狀或沒辦法喝水的患者，要考慮用IV補充
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選擇
- Normal saline，將水分留在ECF中，有效增加intravascular volume
- 如果給solute-free water效果差，大部分水分會進入ICF中
- 如果給half saline，一半的水會留在ECF，剩下的按照free water的分布
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速度
在狀況緊急的時候，可以先給1L到2L的bolus，快速增加intravsacular space，之後再視病人的狀況調整速度
在Hypervolemia的病人
(1) Etiology
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可能是鈉離子的排泄出了問題，導致滯留→水份滯留
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可能是effective volume下降，導致鹽分回收增加→水分滯留
(ex. Heart failure、cirrhosis、嚴重的hypoalbuminemia等)
(2) 臨床表現
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通常3-4L的fluid retention才有表現
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interstitial的水↑：pleural effusion、水腫、腹水
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intravascular的水↑：jugular vein engorgement, 肺水腫
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體重增加是非常重要的指標(除了記I/O，要記得每天量體重!!!)
(3) 診斷
- bedside diagnosis，看表現就能夠診斷
(4) 治療
- 處理underlying的問題，利尿劑、限鈉
- 慢性期：thiazide；急性期：直接用loop diuretics比較有效
Reference
Washington Manual -
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Holliday- Segar method 應該是100-50-20 rule吧
Ref: <THE MAINTENANCE NEED FOR WATER IN PARENTERAL FLUID THERAPY> Malcolm A. Holliday, William E. Segar , Pediatrics
May 1957, VOLUME 19 / ISSUE 5
Article(原文: http://pediatrics.aappublications.org/content/19/5/823) -
@kendickjim 感謝提醒，已將內容作修改