高血鈉 Hypernatremia
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定義
血鈉大於145mEq/L，且處在hyperosmolality的狀態
成因
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主要來自於水太少(較常見)，或是鈉太多
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在hyperosmolality的狀態下，患者會渴，ADH分泌，排出濃縮的尿
在高血鈉的患者，這些機制通常也有些缺損
Workup
- 問病史、PE、尿液的osmolality、尿鈉、volume status等
鑑別診斷
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先看Urine osmolality→按照大於或小於700-800mOsm/L分成兩大類
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Uosm>700-800：再按照尿鈉的狀況分成兩大類
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Uosm<700-800：按照尿液的Osmolality分成兩大類
Uosm>700-800，且尿鈉小於25mmol/L
(1) Extra-renal water loss：腎外的水份流失
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GI：噁心、嘔吐、NG drainage等
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皮膚、發燒、呼吸、運動等
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如果此時水份的補充不夠(老年人、行動不便、渴覺異常等)，都會導致水份的缺失和高血鈉的狀況更為嚴重
(2) Intracellular osmole增加：運動、癲癇→導致水份進入細胞中
Uosm>700-800，且尿鈉大於100mmol/L
- 通常代表『sodium overload』
→可能是sodium給太多(IV fluid給太多了！)
→慢性礦物質皮質素分泌過多
Uosm<300
(1) Complete DI(完全型的尿崩症)
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在高血鈉的狀況下，正常應該要排除鈉鹽。但在這組中，水份的流失大於鈉鹽的流失，導致血鈉升高 (只要水分補充夠，通常血鈉不會太高)
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可以分成central DI和nephrogenic DI兩大類
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在Central DI：中樞神經無法分泌ADH
- 成因：不明原因；trauma；腫瘤；IgG4 related disease等
- 給DDAVP(10mg)→尿osmolality應該要上升至少50%
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在Nephrogenic DI：問題在於周邊對ADH沒有反應
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成因
可能是先天；藥物(ex. Lithium，amphotericin B)；Acute tubular necrosis的恢復期，離子異常(高血鈣、低血鉀)；medullary washout(使用loop diuretics)等 -
治療
處理underlying的原因；低鈉飲食並使用thiazide，減少蛋白質的攝取！不要IV補水！只要渴覺正常的人，喝水喝一喝通常就可以維持平衡。最怕是遇到昏迷病人且有尿崩的病人，非常非常難以調控水份！
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Uosm 300-800
(1) 每天排出的溶質大於900mOsm
- 使用osmotic diuresis：使用mannitol、糖尿等
(2) 每天排出的溶質小於900mOsm
- partial cerebral DI、partial nephrogenic DI
治療
(1) 補水
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嚴重有症狀的高血鈉→重點在於補水的速度！千萬不能夠太快！
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慢性高血鈉的患者，因為腦細胞有adaptation，補太快發生腦水腫↑
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小麻：每小時降的速度不要超過0.5mEq/L
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Washington：每天不超過10-12mEq
(2) 補充的方式：盡量用喝的或是用NG tube
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free water deficit：([Na+]-140)xTBW/140
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每1公升的輸液可降的鈉：([Na]serum)-([Na]infusate)/TBW+1
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記得，每小時降的鈉不要超過0.5mEq
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綜合上述的公式，就能夠算出每小時該給的輸液量(最好低估一些)
(3) 要記得定時follow！因為沒有計算ongoing loss，只是預估而已
(4) 處理造成高血鈉的underlying原因
Reference
Godara. H. et al(2014). The Washington Manual of Medical Therapeutics. (34ed., pp412~415). Godara/LWW
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