高血鈉 Hypernatremia



  • 定義

    血鈉大於145mEq/L,且處在hyperosmolality的狀態

    成因

    • 主要來自於水太少(較常見),或是鈉太多

    • 在hyperosmolality的狀態下,患者會渴,ADH分泌,排出濃縮的尿
      在高血鈉的患者,這些機制通常也有些缺損

    Workup

    • 問病史、PE、尿液的osmolality、尿鈉、volume status等

    鑑別診斷

    • 先看Urine osmolality→按照大於或小於700-800mOsm/L分成兩大類

    • Uosm>700-800:再按照尿鈉的狀況分成兩大類

    • Uosm<700-800:按照尿液的Osmolality分成兩大類

    Uosm>700-800,且尿鈉小於25mmol/L

    (1) Extra-renal water loss:腎外的水份流失

    • GI:噁心、嘔吐、NG drainage等

    • 皮膚、發燒、呼吸、運動等

    • 如果此時水份的補充不夠(老年人、行動不便、渴覺異常等),都會導致水份的缺失和高血鈉的狀況更為嚴重

    (2) Intracellular osmole增加:運動、癲癇→導致水份進入細胞中

    Uosm>700-800,且尿鈉大於100mmol/L

    • 通常代表『sodium overload』
      →可能是sodium給太多(IV fluid給太多了!)
      →慢性礦物質皮質素分泌過多

    Uosm<300

    (1) Complete DI(完全型的尿崩症)

    • 在高血鈉的狀況下,正常應該要排除鈉鹽。但在這組中,水份的流失大於鈉鹽的流失,導致血鈉升高 (只要水分補充夠,通常血鈉不會太高)

    • 可以分成central DI和nephrogenic DI兩大類

    • Central DI中樞神經無法分泌ADH

      • 成因:不明原因;trauma;腫瘤;IgG4 related disease等
      • 給DDAVP(10mg)→尿osmolality應該要上升至少50%
    • Nephrogenic DI:問題在於周邊對ADH沒有反應

      • 成因
        可能是先天;藥物(ex. Lithium,amphotericin B);Acute tubular necrosis的恢復期,離子異常(高血鈣、低血鉀);medullary washout(使用loop diuretics)等

      • 治療
        處理underlying的原因;低鈉飲食並使用thiazide,減少蛋白質的攝取!不要IV補水!只要渴覺正常的人,喝水喝一喝通常就可以維持平衡。最怕是遇到昏迷病人且有尿崩的病人,非常非常難以調控水份!

    Uosm 300-800

    (1) 每天排出的溶質大於900mOsm

    • 使用osmotic diuresis:使用mannitol、糖尿等

    (2) 每天排出的溶質小於900mOsm

    • partial cerebral DI、partial nephrogenic DI

    治療

    (1) 補水

    • 嚴重有症狀的高血鈉→重點在於補水的速度!千萬不能夠太快!

    • 慢性高血鈉的患者,因為腦細胞有adaptation,補太快發生腦水腫↑

    • 小麻:每小時降的速度不要超過0.5mEq/L

    • Washington:每天不超過10-12mEq

    (2) 補充的方式:盡量用喝的或是用NG tube

    • free water deficit:([Na+]-140)xTBW/140

    • 每1公升的輸液可降的鈉:([Na]serum)-([Na]infusate)/TBW+1

    • 記得,每小時降的鈉不要超過0.5mEq

    • 綜合上述的公式,就能夠算出每小時該給的輸液量(最好低估一些)

    (3) 要記得定時follow!因為沒有計算ongoing loss,只是預估而已

    (4) 處理造成高血鈉的underlying原因

    Reference

    Godara. H. et al(2014). The Washington Manual of Medical Therapeutics. (34ed., pp412~415). Godara/LWW