咳血Hemoptysis
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定義
咳血hemoptysis的定義為來自呼吸道的出血(glottis之下),而嚴重咳血(massive hemoptysis)的定義為24小時的出血超過600mL
肺部的血流循環
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肺循環
肺動脈、肺靜脈,主要是進行血氧的交換,壓力較低 -
Bronchial arterial circulation
供應呼吸道的氧氣→壓力較高,出血較嚴重
成因:以VITAMIN的流程協助思考
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(V)AVM動靜脈血管畸形
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(V)心臟衰竭→導致肺水腫→粉紅泡沫痰
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(V)凝血功能異常:thrombocytopenia、DIC、藥物
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(I)慢性支氣管炎/支氣管擴張(bronchiectasis)
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(I)急性感染:支氣管炎Bronchitis;肺炎
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(I)TB/fungal:cavity lung lesion
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(A)血管炎:Goodpasture、Weagner’svasculitis→肺腎症候群
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(I)醫源性:肺動脈受損、肺部biopsy
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(I)原因不明:25%→通常預後比較好
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(N)腫瘤:bronchogenic carcinoma
臨床表現
- 咳血可能是唯一的表現,所以接著要survey造成的原因
- 問病史、做PE:找看看可能的underlying原因
診斷
(1) 第一要件是要確定血液的來源為『呼吸道』
- 排除流鼻血、牙齦流血、胃部出血、食道出血的可能性
- 如果是胃出血→偏向coffee ground,可能有食物殘渣
如果是咳血→則應該要看到鮮紅色的血
(2) Lab
- CBC/DC,凝血功能(PT/aPTT/INR),基本生化,痰液培養
- 如果懷疑有血管炎的成分在→抽ANCA、anti-GBM antibody等
(3) 影像學:CXR,CT
(4) 氣管鏡Bronchoscopy:2/3能夠定位出血點
(5) 如果反覆性大出血,可以考慮做angiography,診斷並治療(栓塞)
治療
(1) 先確定vital sign,並區分病人是massive還是non-massive咳血
(2) Non-massive咳血
- 保守治療,並處理underlying的原因
- 處理凝血功能異常、止咳
(3) Massive咳血(24小時>600mL)
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需要緊急進行處理!!!!!!
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先確定vital signs,確保呼吸道維持通暢
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bad lung down:側躺,不好的肺在下側,使好的肺有較佳的通氣量
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Angiography:早期做栓塞治療!
(4) 手術治療:lobectomy
- 各種治療試過,然然持續性的大量出血可考慮
- 禁忌症:pulmonary reserve差、末期癌症、廣泛性肺部疾病、廣泛性肺泡出血等
- 緊急手術的死亡率高
預後
- 和underlying的原因有關
- 80%的死亡導因於惡性腫瘤造成的嚴重咳血
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