感染性動脈瘤Infected arterial aneurysm
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簡介
動脈瘤代表動脈的局部膨大，其成因相當多，若是因為感染所引起的動脈瘤，即稱為infected arterial aneurysm。其感染來源包含菌血症(bacteremia)或是septic emboli。如果其細菌來源為心臟(ex.心內膜炎)，才被稱為mycotic aneurysm。
成因
(1) 細菌直接inoculation
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血管受損時，可能會造成(藥癮者、醫源性傷害)
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主要是產生感染性的pseudoaneurysm後→產生infected aneurysm
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股動脈最常受到影響
(2) bacteremic seeding
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原先血管狀況就不好(可能有intima受傷、動脈粥狀硬化、或是有aneurysm)
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因為內皮功能↓，導致較易細菌附著其上，引發感染
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主動脈是最常受影響處，因為發生動脈粥狀硬化的機會最高
(3) 附近有個感染源：可能會影響到附近的動脈
(4) septic emboli
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心內膜炎→septic emboli塞住vasa vasorum→血管感染、破壞
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由於心臟產生的emboli造成的血管感染，稱為mycotic aneurysm
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mycotic aneurysm最常見於顱內血管，其次為內臟血管、上下肢血管
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典型會出現在血管的分岔處(bifurcation)
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也有可能出現在coronary arteries上
微生物學
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50~85% 血液培養positive
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常見的菌種：葡萄球菌(Staphylococcus)和沙門氏菌(salmonella)
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葡萄球菌最多(佔28%~71%)，且以MRSA為主
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Salmonella則佔15~24%的個案，和bacteremic seeding以及斑塊有關
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在抗生素發明前，以S. pneumonia最多，現在則相當罕見
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其他：梅毒(Treponema pallidum)、mycobacterium spp.
臨床表現
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典型表現：疼痛、搏動的mass，合併有全身性感染的症狀(ex.發燒)
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可能會和其他合併的感染mask掉，要小心！
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這些典型表現在表淺的動脈瘤較明顯，深處的話可能就只有感染的sign，這時就要靠imaging來協助診斷
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在腦部的aneurysm可能會有中風、蛛網膜下腔出血等狀況
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其他：要看動脈瘤的位置，會造成不同的症狀(ex. bleeding, ischemia等)
診斷
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由imaging確認動脈瘤的存在，由culture來確定血液中的細菌感染
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imaging
CT angiography→saccular、多lobule、周圍有發炎的soft tissue、看到intramural air、或是perivascular有液體堆積 -
感染：CRP↑、 ESR↑、 blood culture
治療
目前沒有大型的randomized trial提供infected aneurysm的指引， 主要是從抗生素的使用加上手術的debridement。Endovascular的技術也越來越進步，也是治療的選項之一
(1) 抗生素的選擇
- vancomycin(cover GPC)
- ceftriaxone或quinolone類，或Tazocin(cover GNB)
(2) 手術
- 移除壞死組織，並處理ischemia的問題 vascular reconstruction
(3) 導管的角色
- 並不能移除感染源，比較適合用在不適合手術、手術的高危險族群或palliative care中
(4) 顱內血管的感染性血管瘤
- 沒有rupture，可用抗生素治療；已經rupture，用抗生素加上手術治療
Reference
Uptodate
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