感染性動脈瘤Infected arterial aneurysm



  • 簡介

    動脈瘤代表動脈的局部膨大,其成因相當多,若是因為感染所引起的動脈瘤,即稱為infected arterial aneurysm。其感染來源包含菌血症(bacteremia)或是septic emboli。如果其細菌來源為心臟(ex.心內膜炎),才被稱為mycotic aneurysm。

    成因

    (1) 細菌直接inoculation

    • 血管受損時,可能會造成(藥癮者、醫源性傷害)

    • 主要是產生感染性的pseudoaneurysm後→產生infected aneurysm

    • 股動脈最常受到影響

    (2) bacteremic seeding

    • 原先血管狀況就不好(可能有intima受傷、動脈粥狀硬化、或是有aneurysm)

    • 因為內皮功能↓,導致較易細菌附著其上,引發感染

    • 主動脈是最常受影響處,因為發生動脈粥狀硬化的機會最高

    (3) 附近有個感染源:可能會影響到附近的動脈

    (4) septic emboli

    • 心內膜炎→septic emboli塞住vasa vasorum→血管感染、破壞

    • 由於心臟產生的emboli造成的血管感染,稱為mycotic aneurysm

    • mycotic aneurysm最常見於顱內血管,其次為內臟血管、上下肢血管

    • 典型會出現在血管的分岔處(bifurcation)

    • 也有可能出現在coronary arteries上

    微生物學

    • 50~85% 血液培養positive

    • 常見的菌種:葡萄球菌(Staphylococcus)和沙門氏菌(salmonella)

    • 葡萄球菌最多(佔28%~71%),且以MRSA為主

    • Salmonella則佔15~24%的個案,和bacteremic seeding以及斑塊有關

    • 在抗生素發明前,以S. pneumonia最多,現在則相當罕見

    • 其他:梅毒(Treponema pallidum)、mycobacterium spp.

    臨床表現

    • 典型表現:疼痛、搏動的mass,合併有全身性感染的症狀(ex.發燒)

    • 可能會和其他合併的感染mask掉,要小心!

    • 這些典型表現在表淺的動脈瘤較明顯,深處的話可能就只有感染的sign,這時就要靠imaging來協助診斷

    • 在腦部的aneurysm可能會有中風、蛛網膜下腔出血等狀況

    • 其他:要看動脈瘤的位置,會造成不同的症狀(ex. bleeding, ischemia等)

    診斷

    • 由imaging確認動脈瘤的存在,由culture來確定血液中的細菌感染

    • imaging
      CT angiography→saccular、多lobule、周圍有發炎的soft tissue、看到intramural air、或是perivascular有液體堆積

    • 感染:CRP↑、 ESR↑、 blood culture

    治療

    目前沒有大型的randomized trial提供infected aneurysm的指引, 主要是從抗生素的使用加上手術的debridement。Endovascular的技術也越來越進步,也是治療的選項之一

    (1) 抗生素的選擇

    • vancomycin(cover GPC)
    • ceftriaxone或quinolone類,或Tazocin(cover GNB)

    (2) 手術

    • 移除壞死組織,並處理ischemia的問題 vascular reconstruction

    (3) 導管的角色

    • 並不能移除感染源,比較適合用在不適合手術、手術的高危險族群或palliative care中

    (4) 顱內血管的感染性血管瘤

    • 沒有rupture,可用抗生素治療;已經rupture,用抗生素加上手術治療

    Reference

    Uptodate