胸管放置與照護
-
簡介
- 胸管放置於肋膜腔，能夠將肋膜腔內的液體以及氣體引流出來，同時也能進行藥物灌注及肋膜沾黏。
適應症
- 氣胸：可用在各種類型的氣胸→將氣體引流出
- 血胸：胸腔創傷或是手術造成→將血引流出
- 肋膜積液：肋膜積水(良/惡性)，乳糜胸，膿胸等
- 肋膜沾黏：可以經由胸管灌入硬化劑
放置流程
-
放置前準備
→自發性氣胸：通常不需要預防性抗生素
→胸腔創傷：考慮給抗生素，尤其是穿刺傷 -
胸管的選擇
→胸管的內徑決定了氣體/液體的引流量
→如果內徑太小，血胸造成管子塞住的機會會比較高
→雖然有研究認為血胸也可以放pigtail，但是塞住風險較高，需考量) -
引流系統
→可以free drain或是接Emerson負壓引流
→負壓引流能夠加速氣體/液體的流出，視情況決定開多少 -
胸管置放的過程，可參考
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm071974
照護注意事項
-
查房時的注意事項：量、顏色、是否有siphon、air leak
-
引流量：
(1) 一天引流不要超過1000-1500cc，小心Reexpansion injury
(2) 如果術後每日引流量持續大於500→考慮開進去檢查
(3) 大量血胸：- 0持續六小時，每小時大於200cc，或是一開始引流大於1500mL
- 0若達到上述的狀況，要考慮進行手術開刀
(4) 大量引流後，要注意Vital signs和I/O！
-
顏色
- 理論上顏色會越來越淡(bloody→Serosanguinous、淡黃色)
- 如果變成乳白色：考慮是否為Chylothorax乳糜胸
- 如果出現pus，小心是否為Empyema膿胸
-
Siphon
- 因為和肋膜腔連通，液面會隨之上下移動，即Siphon
- 如果Siphon不見了？
0 a. 可能因為管子塞住、功能不好
0 b. 可能因為肺部已經完全擴張
0 (看臨床狀況、CXR來評估究竟是哪一種狀況？)
-
Air-leak
- 若肋膜腔有空氣，在病人呼吸時可在水封瓶下看到氣泡
- 如果持續出現air leak，要考慮的狀況包括
0 a. 要考慮管路完整性 (和呼吸的pattern無關)
0 b. Bronchopleural fistula (肋膜腔和氣管產生瘻管)
0 c. 仍然有氣胸存在
胸管的移除
-
氣胸：CXR看到肺部完全擴張，沒有air leak，考慮拔
-
肋膜積液：CXR看到肺部完全擴張，每天引流量約100上下，考慮拔
-
拔的時候要小心，不要讓外界氣體跑到肋膜腔中
併發症
-
併發症發生率約1-3%
常見包括放得位置不好、感染、傷到周邊器官、Reexpansion injury等 -
Malposition：最常見的併發症
→包括intrafissure、intraparenchymal、傷害周邊組織 -
感染：肺炎和膿胸
-
周邊器官受損：肺部最多(0.2-0.6%)
-
Reexpansion pulmonary edema
肺塌陷後，因為快速且大量引流導致肺快速擴張，肺組織會因為Shearing force受到傷害，導致肺水腫的產生。建議一天不要抽超過1000-1500cc，以咳嗽、喘、低血氧表現，並以支持性療法為主
Huggins JT (2014). Placement and management of thoracostomy tubes. Retrieved 2015 Dec 30th from www.uptodate.com
-
自發性氣胸：通常不需要預防性抗生素
是指像hernia or thyroid operation不用帶cefa to OR 的概念嗎？
不過自發性氣胸不算clean wound ? -
@omm
可以參考這篇paper，有談到自發性氣胸是否需要用抗生素~~
『Antibiotics are not needed during tube thoracostomy for spontaneous pneumothorax: an observational case study』 -
@omm
放置chest tube應該算是clean-contaminated wound
理論上是屬於要給預防抗生素的小手術但是自發性氣胸的感染risk小
後續的研究也沒有支持抗生素的使用
所以後來guideline也沒有要求要使用抗生素吧~~