胸管放置與照護



  • 簡介

    • 胸管放置於肋膜腔,能夠將肋膜腔內的液體以及氣體引流出來,同時也能進行藥物灌注及肋膜沾黏。

    適應症

    • 氣胸:可用在各種類型的氣胸→將氣體引流出
    • 血胸:胸腔創傷或是手術造成→將血引流出
    • 肋膜積液:肋膜積水(良/惡性),乳糜胸,膿胸等
    • 肋膜沾黏:可以經由胸管灌入硬化劑

    放置流程

    • 放置前準備
      →自發性氣胸:通常不需要預防性抗生素
      →胸腔創傷:考慮給抗生素,尤其是穿刺傷

    • 胸管的選擇
      →胸管的內徑決定了氣體/液體的引流量
      →如果內徑太小,血胸造成管子塞住的機會會比較高
      →雖然有研究認為血胸也可以放pigtail,但是塞住風險較高,需考量)

    • 引流系統
      →可以free drain或是接Emerson負壓引流
      →負壓引流能夠加速氣體/液體的流出,視情況決定開多少

    • 胸管置放的過程,可參考
      http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm071974

    照護注意事項

    • 查房時的注意事項:量、顏色、是否有siphon、air leak

    • 引流量:
      (1) 一天引流不要超過1000-1500cc,小心Reexpansion injury
      (2) 如果術後每日引流量持續大於500→考慮開進去檢查
      (3) 大量血胸:

      • 0持續六小時,每小時大於200cc,或是一開始引流大於1500mL
      • 0若達到上述的狀況,要考慮進行手術開刀

      (4) 大量引流後,要注意Vital signs和I/O!

    • 顏色

      • 理論上顏色會越來越淡(bloody→Serosanguinous、淡黃色)
      • 如果變成乳白色:考慮是否為Chylothorax乳糜胸
      • 如果出現pus,小心是否為Empyema膿胸
    • Siphon

      • 因為和肋膜腔連通,液面會隨之上下移動,即Siphon
      • 如果Siphon不見了?
        0 a. 可能因為管子塞住、功能不好
        0 b. 可能因為肺部已經完全擴張
        0 (看臨床狀況、CXR來評估究竟是哪一種狀況?)
    • Air-leak

      • 若肋膜腔有空氣,在病人呼吸時可在水封瓶下看到氣泡
      • 如果持續出現air leak,要考慮的狀況包括
        0 a. 要考慮管路完整性 (和呼吸的pattern無關)
        0 b. Bronchopleural fistula (肋膜腔和氣管產生瘻管)
        0 c. 仍然有氣胸存在

    胸管的移除

    • 氣胸:CXR看到肺部完全擴張,沒有air leak,考慮拔

    • 肋膜積液:CXR看到肺部完全擴張,每天引流量約100上下,考慮拔

    • 拔的時候要小心,不要讓外界氣體跑到肋膜腔中

    併發症

    • 併發症發生率約1-3%
      常見包括放得位置不好、感染、傷到周邊器官、Reexpansion injury等

    • Malposition:最常見的併發症
      →包括intrafissure、intraparenchymal、傷害周邊組織

    • 感染:肺炎和膿胸

    • 周邊器官受損:肺部最多(0.2-0.6%)

    • Reexpansion pulmonary edema
      肺塌陷後,因為快速且大量引流導致肺快速擴張,肺組織會因為Shearing force受到傷害,導致肺水腫的產生。建議一天不要抽超過1000-1500cc,以咳嗽、喘、低血氧表現,並以支持性療法為主

    Huggins JT (2014). Placement and management of thoracostomy tubes. Retrieved 2015 Dec 30th from www.uptodate.com



  • 自發性氣胸:通常不需要預防性抗生素
    是指像hernia or thyroid operation不用帶cefa to OR 的概念嗎?
    不過自發性氣胸不算clean wound ?



  • @omm
    可以參考這篇paper,有談到自發性氣胸是否需要用抗生素~~
    『Antibiotics are not needed during tube thoracostomy for spontaneous pneumothorax: an observational case study』



  • @omm
    放置chest tube應該算是clean-contaminated wound
    理論上是屬於要給預防抗生素的小手術

    但是自發性氣胸的感染risk小
    後續的研究也沒有支持抗生素的使用
    所以後來guideline也沒有要求要使用抗生素吧~~