Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)



  • 簡介

    HIT是使用heparin的重要併發症,可以分成兩大類(type I 和type II)
    (1) type I

    • 使用兩天後platelet count些微下降,持續使用後會漸漸回到正常
    • 比較常見,通常不會造成臨床上的問題

    (2) type II

    • 和免疫相關,因為產生heparin-platelet factor 4 complex(PF4)的自體免疫抗體,導致thrombocytopenia的發生

    (3) 本篇簡介主要探討比較嚴重的HIT type II

    發生率與危險因子

    • type II:在使用heparin超過4天者,盛行率約達0.2%~5%
    • 危險因子
      使用的時間、heparin的形式(低分子量heparin較不易產生!)、surgical patient、女性

    病理機轉

    和自體免疫有關聯性(機轉很複雜,有興趣再念uptodate吧!)
    (1) 給予heparin數天後,會產生一些抗體的反應

    (2) 血小板中有一可中和heparin的蛋白質,稱platelet factor 4(PF4)

    • heparin結合形成heparin-PF4 complex
    • 會附著在活化的血小板表面,吸引抗體黏附在此complex上
    • 進一步活化周邊的platelet,釋放出更多的PF4→產生正向循環
    • 被活化而凝集的血小板,因此被循環中移除,造成thrombocytopenia

    臨床表現

    (1) Thrombocytopenia

    • 血小板數量掉超過50%,但通常還是會大於20000/cumm,不至於出現spontaneous bleeding!
      (比較:ITP可能會掉到10000以下,更容易有出血的問題)

    • 通常在開始heparin治療後5到10天開始出現 (超過2周才出現較少)

    • early onset HIT:可能和一到三個月前有使用heparin治療有關
      (2) Thrombosis

    • 靜脈和動脈都可能會有!(DVT、肺栓塞、stroke、MI等)

    • 目前機轉仍不明(可能和血小板被抗體活化後分泌的物質有關)

    • heparin本來的作用是抑制凝血因子讓凝血反應↓;但在HIT的病人中,血小板活化,導致血小板的凝集,引發thrombus的生成

    • 如何區分HIT造成的thrombosis和heparin給不夠造成的thrombosis?
      (在HIT病人中:thromnocytopenia通常會先發生!)

    (3) Skin necrosis

    • 注射位置出現(主要是fat-rich area出現),看到要懷疑HIT

    診斷

    • 首先是要懷疑HIT的存在:使用heparin 5~10天後,出現thrombocytopenia、動靜脈出現thrombosis、skin necrosis等

    • serotonin release assay:gold standard!!!
      簡單來說,先將正常的血小板用14C-serotonin標記→接著將血小板加入病人血漿中→接著再加入不同濃度的heparin→如果發現14C-serotonin在治療濃度範圍(0.1U/ml)釋出,結果就是positive!

    • 其他還有很多方式,很複雜,有興趣的可以上uptodate查詢,但最重要的是,在臨床上遇到類似狀況的病人,要列入鑑別診斷中喔!

    預防

    給低分子量heparin、縮短heparin的使用時間等

    治療

    (1) 一開始,最重要的是立刻停止heparin的使用!

    • LMW heparin也會和antibody反應,所以也要停掉!

    (2) 須改用其他的抗凝血劑,怕一停掉heparin後就發生thrombosis

    • HIT合併腎功能不佳:選擇使用argatroban
    • HIT合併肝功能不全:選擇使用argatroban或是bivalirudin
    • 其他的agent還有trial細節請見uptodate

    (3) 輸血小板

    • 出血患者才考慮,目的是治療出血,而不是預防出血(不然會增加thrombosis)

    (4) Warfarin的使用時機

    • 當上述的替代抗凝血劑已穩定使用,且血小板數量已大於150000/Cumm,可考慮transition到Warfarin

    Reference

    Uptodate