Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)
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簡介
HIT是使用heparin的重要併發症，可以分成兩大類(type I 和type II)
(1) type I- 使用兩天後platelet count些微下降，持續使用後會漸漸回到正常
- 比較常見，通常不會造成臨床上的問題
(2) type II
- 和免疫相關，因為產生heparin-platelet factor 4 complex(PF4)的自體免疫抗體，導致thrombocytopenia的發生
(3) 本篇簡介主要探討比較嚴重的HIT type II
發生率與危險因子
- type II：在使用heparin超過4天者，盛行率約達0.2%~5%
- 危險因子
使用的時間、heparin的形式(低分子量heparin較不易產生！)、surgical patient、女性
病理機轉
和自體免疫有關聯性(機轉很複雜，有興趣再念uptodate吧！)
(1) 給予heparin數天後，會產生一些抗體的反應(2) 血小板中有一可中和heparin的蛋白質，稱platelet factor 4(PF4)
- 和heparin結合形成heparin-PF4 complex
- 會附著在活化的血小板表面，吸引抗體黏附在此complex上
- 進一步活化周邊的platelet，釋放出更多的PF4→產生正向循環
- 被活化而凝集的血小板，因此被循環中移除，造成thrombocytopenia
臨床表現
(1) Thrombocytopenia
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血小板數量掉超過50%，但通常還是會大於20000/cumm，不至於出現spontaneous bleeding！
(比較：ITP可能會掉到10000以下，更容易有出血的問題) -
通常在開始heparin治療後5到10天開始出現 (超過2周才出現較少)
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early onset HIT：可能和一到三個月前有使用heparin治療有關
(2) Thrombosis -
靜脈和動脈都可能會有！(DVT、肺栓塞、stroke、MI等)
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目前機轉仍不明(可能和血小板被抗體活化後分泌的物質有關)
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heparin本來的作用是抑制凝血因子讓凝血反應↓；但在HIT的病人中，血小板活化，導致血小板的凝集，引發thrombus的生成
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如何區分HIT造成的thrombosis和heparin給不夠造成的thrombosis？
(在HIT病人中：thromnocytopenia通常會先發生！)
(3) Skin necrosis
- 注射位置出現(主要是fat-rich area出現)，看到要懷疑HIT
診斷
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首先是要懷疑HIT的存在：使用heparin 5~10天後，出現thrombocytopenia、動靜脈出現thrombosis、skin necrosis等
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serotonin release assay：gold standard！！！
簡單來說，先將正常的血小板用14C-serotonin標記→接著將血小板加入病人血漿中→接著再加入不同濃度的heparin→如果發現14C-serotonin在治療濃度範圍(0.1U/ml)釋出，結果就是positive！ -
其他還有很多方式，很複雜，有興趣的可以上uptodate查詢，但最重要的是，在臨床上遇到類似狀況的病人，要列入鑑別診斷中喔！
預防
給低分子量heparin、縮短heparin的使用時間等
治療
(1) 一開始，最重要的是立刻停止heparin的使用！
- LMW heparin也會和antibody反應，所以也要停掉！
(2) 須改用其他的抗凝血劑，怕一停掉heparin後就發生thrombosis
- HIT合併腎功能不佳：選擇使用argatroban
- HIT合併肝功能不全：選擇使用argatroban或是bivalirudin
- 其他的agent還有trial細節請見uptodate
(3) 輸血小板
- 出血患者才考慮，目的是治療出血，而不是預防出血(不然會增加thrombosis)
(4) Warfarin的使用時機
- 當上述的替代抗凝血劑已穩定使用，且血小板數量已大於150000/Cumm，可考慮transition到Warfarin
Reference
Uptodate