頭部外傷



  • 分類

    頭部外傷能夠根據硬腦膜是否受損分成

    • 封閉性腦外傷:沒有傷害到硬腦膜
    • 開放性腦外傷:硬腦膜被穿破、傷害

    流行病學

    • 男性較多、死亡率也較高
    • 年紀:最常發生的年紀為18~25歲,老年病患的頭部外傷死亡率較高
    • 原因:跌倒、交通意外、攻擊和暴力行為、酒精

    病生理

    (1) 原發性

    • 撞擊當下造成的損傷,機轉包含加速減速、旋轉、穿刺、衝撞等
    • 類型:
      • DAI(瀰漫性軸突損傷)
        旋轉造成神經的拉扯,車禍較常見,以白質的受損為主,會導致廣泛性的神經學缺損
      • 腦實質的挫傷(contusion)
        低速撞擊(ex.跌倒)為主,常見的缺損位於額葉和顳葉,出現局部的神經學缺損症狀

    (2) 續發性

    • 腦內出血、腦水腫、缺氧傷害、腦內壓升高、mass effect、細胞分子機制造成的傷害
    • 在腦創傷後,glutamate和aspartate等興奮性胺基酸大量釋放→導致鈣離子過度流入細胞→自由基、過氧化物等↑→細胞的傷害

    評估

    (1) 評估原發性腦傷,並避免續發性的傷害

    (2) 神經學檢查:急性期時以CT為首選

    (3) 預後因子

    • 7天內的GCS、昏迷時間、顱內血腫、年紀大於55歲、有其他併發症
    • 有多種評估工具、包括Glasgow outcome scale、Rancho Los Amigos levels of cognitive function scale等等

    (4) 昏迷超過一個月的患者,大約有50%以上再也無法恢復意識

    治療

    (1) 減少續發性傷害→移除血腫、監控顱內壓等

    (2) IICP的處理

    • 若有IICP→維持平均動脈壓、減少外界刺激、給Mannitol、顱骨切除術等

    • 正常的顱內壓:10~15mmHg
      維持的目標:ICP<20mmHg;CCP>70mmHg

    • Cushing’s triad:血壓升高、心跳變慢、脈壓變寬(收縮壓和舒張壓的差距↑)

    (3) 疼痛:給予止痛藥物、疼痛控制

    (4) 水腦:可能和腦室系統被血塊阻塞、吸收出現障礙等有關

    (5) 深部靜脈栓塞:長期臥床者→鼓勵早期活動

    (6) 癲癇:其發作的閾值下降,會斟酌給予抗癲癇藥物

    • GCS<12分:給予7天的prophylaxis
    • 24hr內出現的seizure (immediate seizure):不用給藥,可能是受傷造成
    • 1~7天間出現的seizure:早發性癲癇要給予12個月的預防用藥
    • 超過7天出現的seizure:遲發性癲癇要給予12個月的預防用藥

    (7) 異位性骨化症:11%~77%

    • 特定區域產生成熟的lamellar bone
    • 主要會在大關節周圍的軟組織出現
    • 機轉不明,危險因子包括spasticity、長期昏迷不動等

    (8) 神經內分泌異常

    • 30~50%有內分泌異常的狀況→急性期小心adrenal crisis

    頭部外傷的復健

    (1) 營養

    • 創傷病人其metabolism↑→需要給予足夠的營養
    • 蛋白質2~2.5g/kg/day,非蛋白質:25-35kcal/kg/day
    • 許多會有吞嚥困難的問題→鼻胃管、吞嚥訓練

    (2) 大小便失禁的問題:訓練!

    (3) 運動及平衡:物理治療、職能治療

    (4) 心理與行為

    • 因為腦實質損傷,導致不恰當行為的出現、導致社交問題、憂鬱等。

    Reference

    復健及物理醫學