低血糖
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簡介
在糖尿病的血糖控制中，最讓人擔心的就是低血糖的問題，如果沒有處理，甚至可能造成患者生命的威脅。除此之外，低血糖也會增加CV risk (發炎、內皮受損)，且降低病人的依從性。
血糖恆定
(1) 禁食狀態
- 人體使用glucose最多的組織為腦(100g/d)、紅血球(35g/d)和肌肉(30g/d)
- 大部分的組織利用free fatty acid，或是少量的酮體
- 葡萄糖的最主要來源為肝臟(肝醣分解75%和糖質新生25%)
(2) 飯後狀態
- 血糖升高→刺激胰臟beta-cell→促進血中葡萄糖的利用和儲存
定義
(1) 血糖的測量時間
- Fasting 空腹血糖：禁食10-12小時
- Postprandial餐後血糖：飲食後0-4小時
- Postabsorptive吸收後血糖：飲食後4-10小時
(2) 低血糖的定義：Whipple’s triad
- 患者的症狀來自於低血糖
- 當症狀出現時，患者的血糖很低
- 補充葡萄糖/升糖素後，患者的臨床表現獲得改善
(3) DM患者的低血糖
- DM的患者，低血糖定義為血糖低到讓患者暴露於危險之中
當one touch測到小於70mg/dL時，就要特別小心
低血糖的hormone反應
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抑制insulin的釋放 (Threshold：72mg/dL)
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促進rapid-acting激素釋放
glucagon和epinephrine (Threshold：70mg/dL) -
促進slow-acting激素釋放
growth hormone(66mg/dL)、cortisol(58mg/dL)
(超過3-4小時的低血糖後才出現)
低血糖的臨床表現
(1) 分類
- 大致上可以分成兩個大類：adrenergic和neuroglucopenic
(2) Adrenergic
- Adrenergic低血糖後刺激交感神經→小於70mg/dL啟動
- 造成心悸、心搏過速、冒冷汗、顫抖等
(3) Neuroglucopenic
- 血糖低於50mg/dL時出現
- 出現頭痛、視力模糊、意識狀態改變、癲癇、甚至昏迷
(4) Hypoglycemia unawareness
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在Type 1 DM，其hormone調節受影響，adrenergic表現不明顯
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使用beta-blocker的病人，因為交感神經受抑制，症狀也容易被遮掩
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血糖控制嚴格的患者，平時血糖就有點低(身體已適應)，需要更低的血糖值才能身體的反應
Fasting hypoglycemia
(1) 醫源性：
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最常見的就是『胰島素』以及『促進胰島素分泌的藥物』(SU、glinide)
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在腎功能惡化的病人，使用SU要小心，需要更長的時間才能代謝
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施打insulin後未進食、噁心嘔吐等因素都增加低血糖的風險
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Fractitious hypoglycemia：因為精神科因素，施打過量的insulin
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內源性 vs. 外源性的Insulin→看血中C peptide
內源性的C peptide會升高；外源性的C peptide會低
(2) 酒精
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酒精會抑制糖質新生
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通常長期酗酒、進食量不足、且肝糖耗盡的狀況下發生
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死亡率高、需緊急給葡萄糖 (給glucagon效果差，肝糖已經耗盡)
(3) 腫瘤
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Non-beta cell tumor
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機轉認為是分泌process不完全的insulin like growth factor II (IGF-II)
增加free IGF-II，占Insulin receptor、抑制growth hormone分泌 -
常見的tumor：巨大的mesenchymal tumor (約佔50%)
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Beta cell tumor (Insulinoma)
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Insulinoma很少見，要診斷出來，不然長期下來可能會有些神經學的後遺症
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通常血糖降低較為緩慢，所以經常沒有adrenergic的反應
發現時可能都有些神經學症狀出現
患者通常會肥胖→因為insulin增加，進食量也跟著增加 -
診斷：在fasting的過程中，insulin仍然會升高 (C peptide)
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治療：手術；口服Diazoxide (能夠抑制insulin分泌)
(4) 肝臟衰竭
- 肝醣儲存變少，血糖會變低
(5) Adrenal insufficiency
- 分泌的cortisol變少、使得肝臟糖質新生變少
- 臨床表現：低血糖、低血鈉、發燒，嚴重可能會致命
- 治療：補充cortisol
(6) 腎臟衰竭
- 進食量下降、糖質新生變少→是個不好的預後指標
Postprandial hypoglycemia
(1) 通常在進食後1個到數個小時後出現的低血糖
(2) 可以做Glucose tolerance作為鑑別診斷
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Hyper-alimentation
血糖會在一開始快速上升，insulin隨後升高，造成早期低血糖(通常在餐後2-3小時) -
Impaired glucose tolerance
飯後血糖顯著升高，隨後insulin分泌，造成低血糖(通常在餐後3-5小時) -
idiopathic reactive hypoglycemia
飯後血糖正常，晚期低血糖(通常在餐後3-5小時出現)
(3) Hyper-alimentation
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常見於Dumping syndrome
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通常在做過腸胃道手術的患者，因為胃容量下降，食物快速進入腸道
小腸內食靡濃度過高，大量液體進入腸道，早期導致腹脹腹痛
血糖快速上升，進一步導致insulin分泌過多
導致晚期低血糖(飯後1-3小時)
(4) Idiopathic reactive hypoglycemia (舊稱Functional hypoglycemia)
- 其定義仍然有些模糊
- 特徵：餐後血糖正常，餐後3-5小時低血糖，Insulin分泌正常
Reference
Washington p882~p884