低血糖



  • 簡介

    在糖尿病的血糖控制中,最讓人擔心的就是低血糖的問題,如果沒有處理,甚至可能造成患者生命的威脅。除此之外,低血糖也會增加CV risk (發炎、內皮受損),且降低病人的依從性。

    血糖恆定

    (1) 禁食狀態

    • 人體使用glucose最多的組織為腦(100g/d)、紅血球(35g/d)和肌肉(30g/d)
    • 大部分的組織利用free fatty acid,或是少量的酮體
    • 葡萄糖的最主要來源為肝臟(肝醣分解75%和糖質新生25%)

    (2) 飯後狀態

    • 血糖升高→刺激胰臟beta-cell→促進血中葡萄糖的利用和儲存

    定義

    (1) 血糖的測量時間

    • Fasting 空腹血糖:禁食10-12小時
    • Postprandial餐後血糖:飲食後0-4小時
    • Postabsorptive吸收後血糖:飲食後4-10小時

    (2) 低血糖的定義:Whipple’s triad

    • 患者的症狀來自於低血糖
    • 當症狀出現時,患者的血糖很低
    • 補充葡萄糖/升糖素後,患者的臨床表現獲得改善

    (3) DM患者的低血糖

    • DM的患者,低血糖定義為血糖低到讓患者暴露於危險之中
      當one touch測到小於70mg/dL時,就要特別小心

    低血糖的hormone反應

    • 抑制insulin的釋放 (Threshold:72mg/dL)

    • 促進rapid-acting激素釋放
      glucagon和epinephrine (Threshold:70mg/dL)

    • 促進slow-acting激素釋放
      growth hormone(66mg/dL)、cortisol(58mg/dL)
      (超過3-4小時的低血糖後才出現)

    低血糖的臨床表現

    (1) 分類

    • 大致上可以分成兩個大類:adrenergic和neuroglucopenic

    (2) Adrenergic

    • Adrenergic低血糖後刺激交感神經→小於70mg/dL啟動
    • 造成心悸、心搏過速、冒冷汗、顫抖等

    (3) Neuroglucopenic

    • 血糖低於50mg/dL時出現
    • 出現頭痛、視力模糊、意識狀態改變、癲癇、甚至昏迷

    (4) Hypoglycemia unawareness

    • 在Type 1 DM,其hormone調節受影響,adrenergic表現不明顯

    • 使用beta-blocker的病人,因為交感神經受抑制,症狀也容易被遮掩

    • 血糖控制嚴格的患者,平時血糖就有點低(身體已適應),需要更低的血糖值才能身體的反應

    Fasting hypoglycemia

    (1) 醫源性:

    • 最常見的就是『胰島素』以及『促進胰島素分泌的藥物』(SU、glinide)

    • 在腎功能惡化的病人,使用SU要小心,需要更長的時間才能代謝

    • 施打insulin後未進食、噁心嘔吐等因素都增加低血糖的風險

    • Fractitious hypoglycemia:因為精神科因素,施打過量的insulin

    • 內源性 vs. 外源性的Insulin→看血中C peptide
      內源性的C peptide會升高;外源性的C peptide會低

    (2) 酒精

    • 酒精會抑制糖質新生

    • 通常長期酗酒、進食量不足、且肝糖耗盡的狀況下發生

    • 死亡率高、需緊急給葡萄糖 (給glucagon效果差,肝糖已經耗盡)

    (3) 腫瘤

    • Non-beta cell tumor

      • 機轉認為是分泌process不完全的insulin like growth factor II (IGF-II)
        增加free IGF-II,占Insulin receptor、抑制growth hormone分泌

      • 常見的tumor:巨大的mesenchymal tumor (約佔50%)

    • Beta cell tumor (Insulinoma)

      • Insulinoma很少見,要診斷出來,不然長期下來可能會有些神經學的後遺症

      • 通常血糖降低較為緩慢,所以經常沒有adrenergic的反應
        發現時可能都有些神經學症狀出現
        患者通常會肥胖→因為insulin增加,進食量也跟著增加

      • 診斷:在fasting的過程中,insulin仍然會升高 (C peptide)

    • 治療:手術;口服Diazoxide (能夠抑制insulin分泌)

    (4) 肝臟衰竭

    • 肝醣儲存變少,血糖會變低

    (5) Adrenal insufficiency

    • 分泌的cortisol變少、使得肝臟糖質新生變少
    • 臨床表現:低血糖、低血鈉、發燒,嚴重可能會致命
    • 治療:補充cortisol

    (6) 腎臟衰竭

    • 進食量下降、糖質新生變少→是個不好的預後指標

    Postprandial hypoglycemia

    (1) 通常在進食後1個到數個小時後出現的低血糖

    (2) 可以做Glucose tolerance作為鑑別診斷

    • Hyper-alimentation
      血糖會在一開始快速上升,insulin隨後升高,造成早期低血糖(通常在餐後2-3小時)

    • Impaired glucose tolerance
      飯後血糖顯著升高,隨後insulin分泌,造成低血糖(通常在餐後3-5小時)

    • idiopathic reactive hypoglycemia
      飯後血糖正常,晚期低血糖(通常在餐後3-5小時出現)

    (3) Hyper-alimentation

    • 常見於Dumping syndrome

    • 通常在做過腸胃道手術的患者,因為胃容量下降,食物快速進入腸道
      小腸內食靡濃度過高,大量液體進入腸道,早期導致腹脹腹痛
      血糖快速上升,進一步導致insulin分泌過多
      導致晚期低血糖(飯後1-3小時)

    (4) Idiopathic reactive hypoglycemia (舊稱Functional hypoglycemia)

    • 其定義仍然有些模糊
    • 特徵:餐後血糖正常,餐後3-5小時低血糖,Insulin分泌正常

    Reference

    Washington p882~p884