糖尿病的藥物治療



  • 糖尿病的治療原則

    (1) 先從『Life style modification』開始→飲食和運動

    (2) 治療的目標

    • 目標:成人HbA1C < 7%
    • 空腹血糖70~130mg/dL,飯後血糖<180mg/dL
    • 兒童不適用於積極血糖控制:低血糖risk高,且嬰幼兒不易表達!

    (3) 第一線用藥:Metformin

    • 通常會需要合併多種降血糖藥物的使用
    • 選擇上要考慮其副作用/禁忌症作搭配選擇!

    (4) 當患者出現DKA表現(代表insulin嚴重不足),或是HbA1c >10%

    • 考慮使用insulin的治療

    糖尿病的藥物選擇

    (1) Biguanide類藥物 (Metformin)→第一線

    • 作用機轉
      在insulin的存在下,減少肝臟糖質新生
      不會刺激beta cell,因此不會造成低血糖

    • 需要1-2周,藥物的效果才會出現,預計可以降HbA1c 1%-1.5%

    • 可以讓使用者的體重下降

    • 副作用:GI upset、腎功能差者要小心『乳酸中毒』

    • 如果要做顯影劑相關檢查,建議procedure後48小時停用
      大於80歲的老年人、腎功能差者(GFR<60),不建議使用

    (2) Sulfonylurea類藥物

    • 作用機轉:促進insulin分泌→要小心低血糖的風險

    • 使用方法:飯前30-60分鐘給

    • 預計可以降HbA1c 1%到2%

    • 代謝:由腎臟和肝臟代謝→肝腎功能差者不建議使用

    • 副作用:小心低血糖!會增加體重

    • 臨床常用→glimepride (Amaryl) (SU類中作用最長者)

    (3) Glinide類藥物

    • 作用機轉:促進insulin分泌→要小心低血糖風險

    • 作用時間較Sulfonylurea快且短暫→餐前用,可控制飯後血糖
      (飯後血糖和CV risk有關係)

    • 副作用:小心低血糖、體重增加

    • 臨床常用Repaglinide (Novonorm)、Mitiglinide (Glufast)
      (Repaglinide只經由肝臟代謝、膽汁排除;腎功能差者可以使用!)
      (Mitiglinide:肝臟代謝、膽汁及腎臟排除)

    (4) Alpha-glucosidase inhibitor

    • 作用機轉:抑制alpha-glucosidase→減少醣類在腸道的吸收
      可以用來控制飯後血糖
    • 預計可以降HbA1c達到0.55%~1% (主要是輔助的角色)
    • 副作用:腹脹、排氣、腹瀉、肝功能上升
    • 臨床常用:Acarbose (Glucobay)

    (5) GLP-1 analogue (Exenatide)

    • 作用機轉
      飯後會促進GLP-1 (incretin)的分泌,促進insulin的分泌、減緩吸收、產生飽足感、減少glucagon的分泌。之後GLP-1會被DPP-4所分解(半衰期:1分鐘)
      GLP-1 analogue能夠促進insulin分泌,達到上述的目標
    • Exenatide為針劑,一天打皮下兩次
    • 副作用:GI upset、(有報導說增加胰臟炎風險)

    (6) DPP-4 inhibitor

    • 作用機轉:抑制DPP-4可以增加GLP-1的量,達到餐後血糖控制

    • 常用的藥物
      Sitaglipin (Januvia)→腎功能不好要調整 (100mg, 50mg, 25mg)
      Saxaglipin (Onglyza)→腎功能不好要調整(5mg, 2.5mg)
      Vildaglipin (Galvus)→肝腎功能嚴重受損者不能使用
      Linaglipin (Trajenta)→經由腸道排出

    • 腎功能差者,只有Trajenta不需要調整劑量!!!

    (7) TZD類藥物

    • 作用機轉
      可以增加肌肉、脂肪、肝臟對於insulin的敏感性
      在insulin分泌足夠的人使用效果比較好

    • 常用的藥物

      • Pioglitazone (Actos)→增加水腫、心臟衰竭風險;女性骨折風險
      • Rosiglitazone (Avandia):降血糖效果佳,但是會增加CV risk,已退出多國市場…

    (8) SGLT-2類藥物

    • 作用機轉
      抑制SGLT-2 (sodium-glucose co transportor-2)
      減少葡萄糖在腎小管的在吸收,達到排糖的目標

    • 副作用
      會增加生殖道感染的風險→candidiasis
      腎功能差者不能使用(無法達到排糖的目標)

    Combination therapy

    (1) 可以和Insulin搭配使用

    • 可以口服藥加上basal insulin (中長效insulin)使用

    • 如果效果不好,也可以加上Bolus insulin
      (通常建議和insulin sensitizer合開,並停用促胰島素分泌藥物)

    (2) 使用insulin要特別小心低血糖→增加死亡的風險!!!

    結論

    調血糖要是門藝術,每個主治醫師的用法都不盡相同!大家可以在臨床上參考不同醫師的作法,並且找到自己調藥的方法!

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