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糖尿病酮酸中毒 Diabetic ketone acidosis

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    簡介

    DKA和HHS是DM最為嚴重的急性併發症，是高血糖症狀光譜的兩個極端，如果沒有給予適當治療，嚴重者可能會死亡，在臨床上要特別小心！

    流行病學

    • DKA通常出現在type 1 DM
      但也有可能出現在type 2→ketosis prone type 2 DM

    • 主要出現在年輕族群(<65歲)

    病生理機轉

    (1) 機轉

    • 因為insulin缺乏→人體無法有效利用醣類→利用大量的脂肪(lipolysis)→產生大量的酮體(ketone body)→造成metabolic acidosis

    (2) 誘發因子

    • 通常有個身體的壓力→導致glucagon、cortisol、腎上腺素↑
      讓血糖的控制更為困難

    (3) 血糖通常低於800mg/dL (平均在350-450左右)

    • 患者在進入hyperosmolality前，可能就會出現ketoacidosis的症狀而被診斷，所以血糖相對較低
    • 患者較年輕、從尿液排糖的能力也比老年人佳
      (一開始可降血糖、但後續會導致脫水(osmotic diuresis)、使血糖更高)

    (4) 電解質

    • 因為會有利尿效果，鈉鉀也會從尿液中排出
    • 通常會有很嚴重的鉀離子缺乏 (平均300-600mEq)

    (5) 高血糖

    • 產生自由基、造成發炎反應→TNF-alpha、IL-1、6、8、CRP↑

    誘發因子

    • 新出現的type 1 diabetes
    • 中斷insulin治療、insulin量不足夠→不想打針、怕體重增加、怕低血糖
    • 急性腸胃炎：攝食量↓、打得insulin量不足
    • 嚴重的急性疾病：MI、sepsis、急性胰臟炎等
    • 懷孕

    臨床表現

    (1) DKA通常發展快速(24小時內)

    (2) 容易有腹痛、hyperventilation的表現

    • metabolic acidosis越嚴重，就越容易出現腹痛的表現
    • 可能的原因
      酸中毒及電解質異常導致胃排空變慢、ileus
      (也可能是underlie有個胰臟炎存在)

    (3) 高血糖症狀：吃多喝多尿多；體重下降

    (4) 神經學症狀通常在滲透壓超過320~330的時候：

    • 患者全身無力、focal sign(類似中風)、甚至昏迷
    • 在HHS患者上相對比較常見

    (5) PE

    • 嚴重脫水、呼吸有水果味(acetone)、hyperventilation (酸中毒)

    診斷

    (1) 為臨床上的急症，需要趕快辨識，趕快處理

    (2) 先穩定vital signs

    (3) Lab

    • 測血糖、電解質、osmolality、血漿或尿液中的ketone、動脈血

    • DKA預期可看到高血糖、代謝性酸中毒

    • 血糖
      在DKA的患者，通常不超過800mg/dL (平均在350-500)
      在HHS的患者，則經常超過1000mg/dL

    • Ketone
      包括acetoacetate、beta-hydroxybutyrate、acetone
      Lab做的nitroprusside test→測不到beta-hydroxybutyrate
      (但在嚴重DKA時，beta-hydroxybutyrate是最主要ketone!)

    • 動脈血：代謝性酸中毒、高anion gap

    • osmolality：在HHS會顯著升高(通常大於320)，但DKA則不一定

    • 電解質
      通常會輕微低血鈉(但在HHS嚴重脫水時可能會升高)
      嚴重缺鉀(300-600mEq)
      但脫水嚴重；insulin不足時，測得的血鉀反而可能會升高

    • creatinine：通常會升高，和脫水有關係

    (4) 診斷標準

    • 和HHS的區分主要在ketoacidosis的存在
    • DKA triad：高血糖、high anion gap代謝性酸中毒、酮酸血症

    治療

    (1) 先穩定vital signs

    (2) 補水：改善perfusion和hyperosmolality

    • DKA缺水嚴重，平均缺體重7%-9%的水

    • 第一步：先恢復circulating volume
      a. 第一個liter的Normal saline→盡快補充
      b. 接著輸液補充每小時0.5-1L，直到Vital signs穩定 (通常2-3小時)
      c. 依照患者狀況做調整！(上述是心肺功能正常者！)

    • 第二步
      補充total body water deficits
      補half saline→150-500mL/hr (血鈉正常or偏高)

    • 第三步：維持體液的平衡：I/O balance

    (3) 校正鉀離子

    (4) 胰島素治療-急性期

    • 血鉀先校正到3.3以上→不然給insulin會讓血鉀更低，導致心律不整
    • 先給RI 10 U
    • 接著給IVII：每小時每公斤0.1U (100U in 100mL NS)
    • 目標的降血糖速率：50-75mg/dL/hr
    • 如果>100mg/dL/hr，可能會增加osmotic encephalopathy

    (5) 胰島素治療-維持期

    • 當患者的血糖降到250mg/dL，就可以降低insulin劑量到1-2U/hr
      同時也要給予D5 half saline，避免低血糖的發生
    • 當患者可以飲食後，可以轉成皮下insulin
      (停掉IVII前30-60分鐘，要先給第一次的皮下insulin)

    (6) 找到precipitating factor→感染？急性事件？創傷？

    (7) 要持續監控數據(尤其是電解質、血糖)

    Reference

    Kitabchi AE, Hirsch IB (2014). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Epidemiology and pathogenesis. Retrieved 2015 Oct 19th from www.uptodate.com

    Kitabachi AE, Hirsch IB, Emmett M (2014). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Clinical features, evaluation, and diagnosis. Retrieved 2015 Oct 25th from www.uptodate.com.

    Kitabchi AE, Hirsch IB, Emmett M (2014). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Treatment. Retrieved 2015 Oct 25th from www.uptodate.com

    Washington’s manual p856-863

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