糖尿病酮酸中毒 Diabetic ketone acidosis
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簡介
DKA和HHS是DM最為嚴重的急性併發症,是高血糖症狀光譜的兩個極端,如果沒有給予適當治療,嚴重者可能會死亡,在臨床上要特別小心!
流行病學
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DKA通常出現在type 1 DM
但也有可能出現在type 2→ketosis prone type 2 DM -
主要出現在年輕族群(<65歲)
病生理機轉
(1) 機轉
- 因為insulin缺乏→人體無法有效利用醣類→利用大量的脂肪(lipolysis)→產生大量的酮體(ketone body)→造成metabolic acidosis
(2) 誘發因子
- 通常有個身體的壓力→導致glucagon、cortisol、腎上腺素↑
讓血糖的控制更為困難
(3) 血糖通常低於800mg/dL (平均在350-450左右)
- 患者在進入hyperosmolality前,可能就會出現ketoacidosis的症狀而被診斷,所以血糖相對較低
- 患者較年輕、從尿液排糖的能力也比老年人佳
(一開始可降血糖、但後續會導致脫水(osmotic diuresis)、使血糖更高)
(4) 電解質
- 因為會有利尿效果,鈉鉀也會從尿液中排出
- 通常會有很嚴重的鉀離子缺乏 (平均300-600mEq)
(5) 高血糖
- 產生自由基、造成發炎反應→TNF-alpha、IL-1、6、8、CRP↑
誘發因子
- 新出現的type 1 diabetes
- 中斷insulin治療、insulin量不足夠→不想打針、怕體重增加、怕低血糖
- 急性腸胃炎:攝食量↓、打得insulin量不足
- 嚴重的急性疾病:MI、sepsis、急性胰臟炎等
- 懷孕
臨床表現
(1) DKA通常發展快速(24小時內)
(2) 容易有腹痛、hyperventilation的表現
- metabolic acidosis越嚴重,就越容易出現腹痛的表現
- 可能的原因
酸中毒及電解質異常導致胃排空變慢、ileus
(也可能是underlie有個胰臟炎存在)
(3) 高血糖症狀:吃多喝多尿多;體重下降
(4) 神經學症狀通常在滲透壓超過320~330的時候:
- 患者全身無力、focal sign(類似中風)、甚至昏迷
- 在HHS患者上相對比較常見
(5) PE
- 嚴重脫水、呼吸有水果味(acetone)、hyperventilation (酸中毒)
診斷
(1) 為臨床上的急症,需要趕快辨識,趕快處理
(2) 先穩定vital signs
(3) Lab
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測血糖、電解質、osmolality、血漿或尿液中的ketone、動脈血
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DKA預期可看到高血糖、代謝性酸中毒
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血糖
在DKA的患者,通常不超過800mg/dL (平均在350-500)
在HHS的患者,則經常超過1000mg/dL -
Ketone
包括acetoacetate、beta-hydroxybutyrate、acetone
Lab做的nitroprusside test→測不到beta-hydroxybutyrate
(但在嚴重DKA時,beta-hydroxybutyrate是最主要ketone!) -
動脈血:代謝性酸中毒、高anion gap
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osmolality:在HHS會顯著升高(通常大於320),但DKA則不一定
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電解質
通常會輕微低血鈉(但在HHS嚴重脫水時可能會升高)
嚴重缺鉀(300-600mEq)
但脫水嚴重;insulin不足時,測得的血鉀反而可能會升高 -
creatinine:通常會升高,和脫水有關係
(4) 診斷標準
- 和HHS的區分主要在ketoacidosis的存在
- DKA triad:高血糖、high anion gap代謝性酸中毒、酮酸血症
治療
(1) 先穩定vital signs
(2) 補水:改善perfusion和hyperosmolality
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DKA缺水嚴重,平均缺體重7%-9%的水
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第一步:先恢復circulating volume
a. 第一個liter的Normal saline→盡快補充
b. 接著輸液補充每小時0.5-1L,直到Vital signs穩定 (通常2-3小時)
c. 依照患者狀況做調整!(上述是心肺功能正常者!) -
第二步
補充total body water deficits
補half saline→150-500mL/hr (血鈉正常or偏高) -
第三步:維持體液的平衡:I/O balance
(3) 校正鉀離子
(4) 胰島素治療-急性期
- 血鉀先校正到3.3以上→不然給insulin會讓血鉀更低,導致心律不整
- 先給RI 10 U
- 接著給IVII:每小時每公斤0.1U (100U in 100mL NS)
- 目標的降血糖速率:50-75mg/dL/hr
- 如果>100mg/dL/hr,可能會增加osmotic encephalopathy
(5) 胰島素治療-維持期
- 當患者的血糖降到250mg/dL,就可以降低insulin劑量到1-2U/hr
同時也要給予D5 half saline,避免低血糖的發生 - 當患者可以飲食後,可以轉成皮下insulin
(停掉IVII前30-60分鐘,要先給第一次的皮下insulin)
(6) 找到precipitating factor→感染?急性事件?創傷?
(7) 要持續監控數據(尤其是電解質、血糖)
Reference
Kitabchi AE, Hirsch IB (2014). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Epidemiology and pathogenesis. Retrieved 2015 Oct 19th from www.uptodate.com
Kitabachi AE, Hirsch IB, Emmett M (2014). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Clinical features, evaluation, and diagnosis. Retrieved 2015 Oct 25th from www.uptodate.com.
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Washington’s manual p856-863
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