高血糖高滲透壓狀態 Hyperosmolar hyperglycemic status



  • 簡介

    DKA和HHS是DM最為嚴重的急性併發症,是高血糖症狀光譜的兩個極端,如果沒有給予適當治療,嚴重者可能會死亡,在臨床上要特別小心!

    流行病學

    (1) 主要出現在type 2 DM的患者
    (2) 主要在65歲的老年人出現

    病生理機轉

    (1) 機轉

    • 因為insulin缺乏→人體無法有效利用醣類→導致嚴重的高血糖
    • insulin量雖不足,但還能利用醣類,不至於造成ketone body堆積

    (2) 誘發因子

    • 通常有個身體的壓力→導致glucagon、cortisol、腎上腺素↑
    • 讓血糖的控制更為困難

    (3) 血糖值

    • 血糖經常超過1000mg/dL,造成hyperosmolality
    • 一來是血糖高、二來是osmotic diuresis

    (4) 電解質

    • 因為會有利尿效果,鈉鉀也會從尿液中排出
    • 通常會有很嚴重的鉀離子缺乏 (平均300-600mEq)

    (5) 高血糖

    • 產生自由基、造成發炎反應→TNF-alpha、IL-1、6、8、CRP↑

    誘發因子

    • 中斷insulin治療、insulin量不足夠

    • 嚴重的急性疾病:感染、MI、sepsis、急性胰臟炎等

    • 缺水、飲水量不足:老年人

    • 使用會讓血糖難以控制的藥物:steroid、atypical antipsychotic等

    臨床表現

    • HHS通常發展比較緩慢、持續數天,慢慢有吃多喝多尿多、體重下降

    • 高血糖症狀:吃多喝多尿多;體重下降

    • 神經學症狀通常在滲透壓超過320~330的時候:
      患者全身無力、focal sign(類似中風)、甚至昏迷
      →在HHS患者上相對比較常見

    • PE
      嚴重脫水、可能有神經學症狀、hyperventilation (酸中毒)

    診斷

    (1) 為臨床上的急症,需要趕快辨識,趕快處理

    (2) 先穩定vital signs

    (3) Lab

    • 測血糖、電解質、osmolality、血漿或尿液中的ketone、動脈血

    • DKA預期可看到高血糖、代謝性酸中毒

    • 血糖
      在DKA的患者,通常不超過800mg/dL (平均在350-500)
      在HHS的患者,則經常超過1000mg/dL

    • osmolality
      在HHS會顯著升高(通常大於320),但DKA則不一定

    • 電解質
      通常會輕微低血鈉(但在HHS嚴重脫水時可能會升高)
      嚴重缺鉀(300-600mEq)
      但脫水嚴重;insulin不足時,測得的血鉀反而可能會升高

    • creatinine:通常會升高,和脫水有關係

    (4) 診斷標準

    • HHS:高血糖、高滲透壓、神經學症狀、無酸中毒、無ketoacidosis

    治療

    (1) 穩定vital signs

    (2) 補水

    • HHS的患者可能會缺到10-12L的水 (24-72小時補)
      (要考慮患者的心肺狀況和臨床表現適時調整)
      (3) 電解質
    • 身體處於缺鉀的狀態!給insulin後要小心低血鉀!

    (4) Insulin:先補水,之後再補insulin!!!!

    • 先給IV bolus:RI 5-10U
    • 給IVII:0.1~0.15U/kg/hr
    • 如果血糖已經降到250-300→可以降到1-2U/hr,同時補充葡萄糖輸液
    • 當患者已經可以飲食,可以調整成皮下的insulin打法

    (5) 處理underlying illness

    (6) 小心complication:栓塞、腦水腫、ARDS等

    References

    Kitabchi AE, Hirsch IB (2014). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Epidemiology and pathogenesis. Retrieved 2015 Oct 19th from www.uptodate.com

    Kitabachi AE, Hirsch IB, Emmett M (2014). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Clinical features, evaluation, and diagnosis. Retrieved 2015 Oct 25th from www.uptodate.com.

    Kitabchi AE, Hirsch IB, Emmett M (2014). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Treatment. Retrieved 2015 Oct 25th from www.uptodate.com