高血糖高滲透壓狀態 Hyperosmolar hyperglycemic status

[TinyNotes]

簡介

DKA和HHS是DM最為嚴重的急性併發症，是高血糖症狀光譜的兩個極端，如果沒有給予適當治療，嚴重者可能會死亡，在臨床上要特別小心！

流行病學

(1) 主要出現在type 2 DM的患者
(2) 主要在65歲的老年人出現

病生理機轉

(1) 機轉

• 因為insulin缺乏→人體無法有效利用醣類→導致嚴重的高血糖
• insulin量雖不足，但還能利用醣類，不至於造成ketone body堆積

(2) 誘發因子

• 通常有個身體的壓力→導致glucagon、cortisol、腎上腺素↑
• 讓血糖的控制更為困難

(3) 血糖值

• 血糖經常超過1000mg/dL，造成hyperosmolality
• 一來是血糖高、二來是osmotic diuresis

(4) 電解質

• 因為會有利尿效果，鈉鉀也會從尿液中排出
• 通常會有很嚴重的鉀離子缺乏 (平均300-600mEq)

(5) 高血糖

• 產生自由基、造成發炎反應→TNF-alpha、IL-1、6、8、CRP↑

誘發因子

• 中斷insulin治療、insulin量不足夠

• 嚴重的急性疾病：感染、MI、sepsis、急性胰臟炎等

• 缺水、飲水量不足：老年人

• 使用會讓血糖難以控制的藥物：steroid、atypical antipsychotic等

臨床表現

• HHS通常發展比較緩慢、持續數天，慢慢有吃多喝多尿多、體重下降

• 高血糖症狀：吃多喝多尿多；體重下降

• 神經學症狀通常在滲透壓超過320~330的時候：
  →患者全身無力、focal sign(類似中風)、甚至昏迷
  →在HHS患者上相對比較常見

• PE
  嚴重脫水、可能有神經學症狀、hyperventilation (酸中毒)

診斷

(1) 為臨床上的急症，需要趕快辨識，趕快處理

(2) 先穩定vital signs

(3) Lab

• 測血糖、電解質、osmolality、血漿或尿液中的ketone、動脈血

• DKA預期可看到高血糖、代謝性酸中毒

• 血糖
  在DKA的患者，通常不超過800mg/dL (平均在350-500)
  在HHS的患者，則經常超過1000mg/dL

• osmolality
  在HHS會顯著升高(通常大於320)，但DKA則不一定

• 電解質
  通常會輕微低血鈉(但在HHS嚴重脫水時可能會升高)
  嚴重缺鉀(300-600mEq)
  但脫水嚴重；insulin不足時，測得的血鉀反而可能會升高

• creatinine：通常會升高，和脫水有關係

(4) 診斷標準

• HHS：高血糖、高滲透壓、神經學症狀、無酸中毒、無ketoacidosis

治療

(1) 穩定vital signs

(2) 補水

• HHS的患者可能會缺到10-12L的水 (24-72小時補)
  (要考慮患者的心肺狀況和臨床表現適時調整)
  (3) 電解質
• 身體處於缺鉀的狀態！給insulin後要小心低血鉀！

(4) Insulin：先補水，之後再補insulin！！！！

• 先給IV bolus：RI 5-10U
• 給IVII：0.1~0.15U/kg/hr
• 如果血糖已經降到250-300→可以降到1-2U/hr，同時補充葡萄糖輸液
• 當患者已經可以飲食，可以調整成皮下的insulin打法

(5) 處理underlying illness

(6) 小心complication：栓塞、腦水腫、ARDS等

References

Kitabchi AE, Hirsch IB (2014). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Epidemiology and pathogenesis. Retrieved 2015 Oct 19th from www.uptodate.com

Kitabachi AE, Hirsch IB, Emmett M (2014). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Clinical features, evaluation, and diagnosis. Retrieved 2015 Oct 25th from www.uptodate.com.

Kitabchi AE, Hirsch IB, Emmett M (2014). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Treatment. Retrieved 2015 Oct 25th from www.uptodate.com

[CoronaRadiata]

誘發因子：4個I
Inflammation/infection (小心pancreatitis,抽lipase amylase)
Insulin
Ischemia/infarction
Iatrogenesis (steroid TPN Thiazides)