乾癬的治療



  • 診斷

    (1) 主要靠臨床表現、病史、藥物史、感染史等診斷

    • 雨滴狀乾癬:antistreptolysin↑
    • 突發性的psoriasis要小心HIV感染的可能
    • 50%的患者,其血中尿酸濃度升高,且增加痛風的風險

    (2) 如果沒有把握,做皮膚切片做區分

    (3) 診斷乾癬後,記得要注意是否有乾癬性關節炎的狀況

    鑑別診斷

    • 雨滴狀乾癬
      藥物疹、二級梅毒、玫瑰糠疹

    • 小的脫屑斑塊
      脂漏性皮膚炎(有些無法區分)、lichen simplex chronicus、類乾癬藥物疹、真菌感染、mycosis fungoides(早期以脫屑斑塊表現)

    • 頭皮的乾癬
      脂漏性皮膚炎、頭癬

    • Inverse psoriasis
      真菌感染、對摩疹、extramammary paget’s disease、glucagonoma syndrome等

    嚴重程度評估

    可以參考psoriasis severity index score

    治療

    (1) 輕到中度的乾癬

    • 先給外用類固醇和潤膚劑(emollients)
      其他選擇:煤焦油製劑、外用A酸、外用Vit D、蔥酚等

    • 煤焦油製劑(tar)
      已經使用了數十年、機轉不明,能夠抑制角質細胞不正常增生
      缺點:氣味重、容易髒汙

    • 外用A酸(retinoid)
      Vit A的衍生物,能夠抑制發炎、抑制皮膚不正常增生和分化

    • 外用Vit D (Calcipotriol, tacalcitol)
      抑制細胞複製、刺激角質細胞分化
      皮膚刺激性、超過上限要小心高血鈣的發生

    • 蔥酚(anthralin)
      抑制細胞分裂、對正常皮膚有刺激性、不用在臉或生殖器

    (2) 中到重度的乾癬

    • 照光治療(UVB)、同時給外用的藥物

    • 照光治療(UVB/PUVA):免疫調節、減少白血球增生和cytokine分泌

    • 用口服steroid的話,停藥後會反彈、更嚴重,應避免

    • 如果照光的效果不好,要考慮給予全身性的藥物治療
      包括口服A酸、methotrexate、cyclosporine、生物製劑等

    • 口服A酸

      • Vit A的衍生物,能夠抑制發炎、抑制皮膚不正常增生和分化
      • 副作用
        口乾舌燥、肝功能異常、血脂過高、致畸胎性
      • 對於化膿性psoriasis效果不錯!
    • Methotrexate
      小心肝毒性、免疫抑制、致畸胎

    • Cyclosporin
      小心腎功能毒性、高血壓、高血鉀、低血鎂

    • Apremilast

      • 是phosphodiesterase 4的抑制劑,用來治療中重度的乾癬
      • 可以減少許多cytokine的生成(包括TNF-alpha、IL-23、IL-17)
      • 使用後可能出現短期的腹瀉(15-20%)
    • 生物製劑:FDA通過包括

      • Infliximab:抑制TNF-alpha
      • Secukinumab:抑制IL-17
      • Ustekinumab(Stelara喜達諾)→抑制IL12、IL23
      • Etanercept (恩博)→抑制TNF-alpha
      • Adalimumab(復邁)→抑制TNF-alpha
      • Ixekizumab→抑制IL17A,於2016/3通過
      • Brodalumab→抑制IL17 Receptor A,於2017/2通過
      • Guselkumab→是一種會和IL23的p19 subunit結合的IgG,能夠抑制IL23的訊號傳遞,於2017/7通過

    (3) 雨滴狀乾癬

    • 用抗生素治療鏈球菌的感染
    • 使用UVB (311nm)的照光治療

    (4) Generalized pustular psoriasis

    • 需要立刻住院,並以大面積燒燙傷患者的方式治療
    • 補充輸液、避免感染、支持性療法
    • 口服A酸能夠快速地緩解病灶

    References

    • Feldman SR (2015). Epidemiology, clinical manifestation and diagnosis of psoriasis. Retrieved 2015 Oct 19th from www.uptodate.com
    • Feldman SR (2015). Treatment of psoriasis. Retrieved 2015 Oct 19th from www.uptodate.com
    • Blauvelt A, Ehst BD (2015). Pathophysiology of psoriasis. Retrieved 2015 Oct 19th from www.uptodate.com