乾癬的治療
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診斷
(1) 主要靠臨床表現、病史、藥物史、感染史等診斷
- 雨滴狀乾癬：antistreptolysin↑
- 突發性的psoriasis要小心HIV感染的可能
- 50%的患者，其血中尿酸濃度升高，且增加痛風的風險
(2) 如果沒有把握，做皮膚切片做區分
(3) 診斷乾癬後，記得要注意是否有乾癬性關節炎的狀況
鑑別診斷
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雨滴狀乾癬
藥物疹、二級梅毒、玫瑰糠疹 -
小的脫屑斑塊
脂漏性皮膚炎(有些無法區分)、lichen simplex chronicus、類乾癬藥物疹、真菌感染、mycosis fungoides(早期以脫屑斑塊表現) -
頭皮的乾癬
脂漏性皮膚炎、頭癬 -
Inverse psoriasis
真菌感染、對摩疹、extramammary paget’s disease、glucagonoma syndrome等
嚴重程度評估
可以參考psoriasis severity index score
治療
(1) 輕到中度的乾癬
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先給外用類固醇和潤膚劑(emollients)
其他選擇：煤焦油製劑、外用A酸、外用Vit D、蔥酚等 -
煤焦油製劑(tar)
已經使用了數十年、機轉不明，能夠抑制角質細胞不正常增生
缺點：氣味重、容易髒汙 -
外用A酸(retinoid)
Vit A的衍生物，能夠抑制發炎、抑制皮膚不正常增生和分化 -
外用Vit D (Calcipotriol, tacalcitol)
抑制細胞複製、刺激角質細胞分化
皮膚刺激性、超過上限要小心高血鈣的發生 -
蔥酚(anthralin)
抑制細胞分裂、對正常皮膚有刺激性、不用在臉或生殖器
(2) 中到重度的乾癬
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照光治療(UVB)、同時給外用的藥物
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照光治療(UVB/PUVA)：免疫調節、減少白血球增生和cytokine分泌
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用口服steroid的話，停藥後會反彈、更嚴重，應避免
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如果照光的效果不好，要考慮給予全身性的藥物治療
包括口服A酸、methotrexate、cyclosporine、生物製劑等 -
口服A酸
- Vit A的衍生物，能夠抑制發炎、抑制皮膚不正常增生和分化
- 副作用
口乾舌燥、肝功能異常、血脂過高、致畸胎性 - 對於化膿性psoriasis效果不錯！
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Methotrexate
小心肝毒性、免疫抑制、致畸胎 -
Cyclosporin
小心腎功能毒性、高血壓、高血鉀、低血鎂 -
Apremilast
- 是phosphodiesterase 4的抑制劑，用來治療中重度的乾癬
- 可以減少許多cytokine的生成(包括TNF-alpha、IL-23、IL-17)
- 使用後可能出現短期的腹瀉(15-20%)
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生物製劑：FDA通過包括
- Infliximab：抑制TNF-alpha
- Secukinumab：抑制IL-17
- Ustekinumab(Stelara喜達諾)→抑制IL12、IL23
- Etanercept (恩博)→抑制TNF-alpha
- Adalimumab(復邁)→抑制TNF-alpha
- Ixekizumab→抑制IL17A，於2016/3通過
- Brodalumab→抑制IL17 Receptor A，於2017/2通過
- Guselkumab→是一種會和IL23的p19 subunit結合的IgG，能夠抑制IL23的訊號傳遞，於2017/7通過
(3) 雨滴狀乾癬
- 用抗生素治療鏈球菌的感染
- 使用UVB (311nm)的照光治療
(4) Generalized pustular psoriasis
- 需要立刻住院，並以大面積燒燙傷患者的方式治療
- 補充輸液、避免感染、支持性療法
- 口服A酸能夠快速地緩解病灶
References
- Feldman SR (2015). Epidemiology, clinical manifestation and diagnosis of psoriasis. Retrieved 2015 Oct 19th from www.uptodate.com
- Feldman SR (2015). Treatment of psoriasis. Retrieved 2015 Oct 19th from www.uptodate.com
- Blauvelt A, Ehst BD (2015). Pathophysiology of psoriasis. Retrieved 2015 Oct 19th from www.uptodate.com