急性腎損傷的鑑別診斷
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Pre-renal
(1) 病生理機轉
- 因為腎臟的perfusion下降，導致GFR↓
- 機轉：休克、體液depletion、心臟輸出量低、血管舒張(ex.肝硬化)
(2) 體液不足造成的AKI
- 可以看到脫水表徵(ex. Dry mucosa、skin tugor↓)
- 也可看到orthostatic vital signs(躺著→站著血壓差異>20/10)
(3) 心臟衰竭
- 水份到third space，導致有效的循環容積下降
(4) 血管舒張
- 臟器血管舒張，RAAS活化，腎血管收縮
- 產生了Hepatorenal syndrome(HRS)
- Cr↑、血壓偏低、輕度低血鈉、urine sodium excretion↓
(5) 腹內壓力上升
- 大量腹水、腸壞死等
- 腹內壓大於20mmHg，會影響腎血流
(6) NSAIDs
- 在volume-depleted的患者，會有autoregulation的代償，如果這個時候給予NSAIDs→導致球內壓快速下降→GFR↓→AKI
Post-renal
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因為集尿系統受到阻塞，導致tubular的壓力↑→GFR↓
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常見的原因：BPH、雙側的腎結石、惡性腫瘤
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通常都要雙側的阻塞，才有辦法導致嚴重的GFR↓
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這時要趕快掃個echo，看看hydronephrosis的狀況如何
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解決阻塞：放導尿管、輸尿管stent、甚至做Percutaneous nephrostomy
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在解決阻塞後，常會有『postobstructive diuresis』，要注意電解質平衡
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acyclovir或是HIV藥物中的indinavir→產生結晶→micro-obstruction
Intrinsic -tubular(ATN)
(1) 最常見的原因：ischemia和toxin
(2) Ischemic ATN→ICU常見的腎衰竭原因
- 原因：sepsis、大量出血、過久的pre-renal insult
- 在尿檢中可以看到granular cast (muddy brown)
- 可以看到FENa>1%或是FEUrea>50%
- 治療：supportive，維持euvolemia
- 85%會恢復，但需要數天至數周的時間
(3) Toxin ATN→藥物、色素造成的ATN
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contrast nephropathy
除了血管收縮外，顯影劑也可能造成renal tubule的傷害
risk factor：CKD、DM、fluid不夠等
預防：hydration、aceylcysteine -
aminoglycoside
這類的AKI通常是『non-oliguric』
造成proximal tubule的受損→鉀和鎂的wasting -
Pigment nephropathy：myoglobin、hemoglobin
橫紋肌溶解症：CK↑、K↑、磷↑、Cr↑
治療：給足夠的水份、鹼化尿液(給bicarbonate) -
Tumor lysis syndrome：acute uric acid nephropathy
- 會有高尿酸、高鉀、高磷、低鈣、Cr↑
- 可以給allopurinol，減緩尿酸的生成
- Rasburicase：可以將尿酸→allantoin(水溶性較高)
- 不要鹼化尿液：會增加磷酸鈣在尿中的沉澱
Intrinsic -Glomerular/Vascular
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如果在尿中看到dysmorphic RBC、RBC cast、nephrotic range蛋白尿(>3.5g/d)→代表有腎絲球的疾病
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RPGN
- 腎功能會快速的退化→nephritic的一種
- 症狀：RBC cast、edema、hypertension
- 切片可以看到新月狀(>50% glomeruli)
- 包括goodpasture、還有GPA、MPA等
- 治療：高量類固醇、血漿置換、免疫抑制劑等
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HUS和TTP
- 都屬於thrombotic microangiopathy
- 成因：細菌毒素、藥物等
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Athrtormbolic disease
- 做完心導管後，artheroemboli掉落，塞到腎臟的血管
- 通常會有其他emboli的表現→出線網狀青班、digital necrosis
- eosinophil會高、補體會掉
Intrinsic -Interstitial(AIN)
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腎實質的發炎：通常和藥物過敏或感染有關係
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症狀
Classic triad：fever、rash、eosinophilia
有時也會有pyuria、WBC等 -
最常造成的原因：beta-lactam→使用後5-10天出現
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感染：streptococcus、leptospirosis、sarcoidosis都可能造成AIN
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通常將藥物或感染控制→腎功能就會改善
Reference
Godara. H. et al(2014). The Washington Manual of Medical Therapeutics. (34ed., pp400~405). Godara/LWW
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