急性腎損傷的鑑別診斷


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    Pre-renal

    (1) 病生理機轉

    • 因為腎臟的perfusion下降,導致GFR↓
    • 機轉:休克、體液depletion、心臟輸出量低、血管舒張(ex.肝硬化)

    (2) 體液不足造成的AKI

    • 可以看到脫水表徵(ex. Dry mucosa、skin tugor↓)
    • 也可看到orthostatic vital signs(躺著→站著血壓差異>20/10)

    (3) 心臟衰竭

    • 水份到third space,導致有效的循環容積下降

    (4) 血管舒張

    • 臟器血管舒張,RAAS活化,腎血管收縮
    • 產生了Hepatorenal syndrome(HRS)
    • Cr↑、血壓偏低、輕度低血鈉、urine sodium excretion↓

    (5) 腹內壓力上升

    • 大量腹水、腸壞死等
    • 腹內壓大於20mmHg,會影響腎血流

    (6) NSAIDs

    • 在volume-depleted的患者,會有autoregulation的代償,如果這個時候給予NSAIDs→導致球內壓快速下降→GFR↓→AKI

    Post-renal

    • 因為集尿系統受到阻塞,導致tubular的壓力↑→GFR↓

    • 常見的原因:BPH、雙側的腎結石、惡性腫瘤

    • 通常都要雙側的阻塞,才有辦法導致嚴重的GFR↓

    • 這時要趕快掃個echo,看看hydronephrosis的狀況如何

    • 解決阻塞:放導尿管、輸尿管stent、甚至做Percutaneous nephrostomy

    • 在解決阻塞後,常會有『postobstructive diuresis』,要注意電解質平衡

    • acyclovir或是HIV藥物中的indinavir→產生結晶→micro-obstruction

    Intrinsic -tubular(ATN)

    (1) 最常見的原因:ischemia和toxin

    (2) Ischemic ATN→ICU常見的腎衰竭原因

    • 原因:sepsis、大量出血、過久的pre-renal insult
    • 在尿檢中可以看到granular cast (muddy brown)
    • 可以看到FENa>1%或是FEUrea>50%
    • 治療:supportive,維持euvolemia
    • 85%會恢復,但需要數天至數周的時間

    (3) Toxin ATN→藥物、色素造成的ATN

    • contrast nephropathy
      除了血管收縮外,顯影劑也可能造成renal tubule的傷害
      risk factor:CKD、DM、fluid不夠等
      預防:hydration、aceylcysteine

    • aminoglycoside
      這類的AKI通常是『non-oliguric』
      造成proximal tubule的受損→鉀和鎂的wasting

    • Pigment nephropathy:myoglobin、hemoglobin
      橫紋肌溶解症:CK↑、K↑、磷↑、Cr↑
      治療:給足夠的水份、鹼化尿液(給bicarbonate)

    • Tumor lysis syndrome:acute uric acid nephropathy

      • 會有高尿酸、高鉀、高磷、低鈣、Cr↑
      • 可以給allopurinol,減緩尿酸的生成
      • Rasburicase:可以將尿酸→allantoin(水溶性較高)
      • 不要鹼化尿液:會增加磷酸鈣在尿中的沉澱

    Intrinsic -Glomerular/Vascular

    • 如果在尿中看到dysmorphic RBC、RBC cast、nephrotic range蛋白尿(>3.5g/d)→代表有腎絲球的疾病

    • RPGN

      • 腎功能會快速的退化→nephritic的一種
      • 症狀:RBC cast、edema、hypertension
      • 切片可以看到新月狀(>50% glomeruli)
      • 包括goodpasture、還有GPA、MPA等
      • 治療:高量類固醇、血漿置換、免疫抑制劑等
    • HUS和TTP

      • 都屬於thrombotic microangiopathy
      • 成因:細菌毒素、藥物等
    • Athrtormbolic disease
      • 做完心導管後,artheroemboli掉落,塞到腎臟的血管
      • 通常會有其他emboli的表現→出線網狀青班、digital necrosis
      • eosinophil會高、補體會掉

    Intrinsic -Interstitial(AIN)

    • 腎實質的發炎:通常和藥物過敏或感染有關係

    • 症狀
      Classic triad:fever、rash、eosinophilia
      有時也會有pyuria、WBC等

    • 最常造成的原因:beta-lactam→使用後5-10天出現

    • 感染:streptococcus、leptospirosis、sarcoidosis都可能造成AIN

    • 通常將藥物或感染控制→腎功能就會改善

    Reference

    Godara. H. et al(2014). The Washington Manual of Medical Therapeutics. (34ed., pp400~405). Godara/LWW

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