慢性腎臟病患的照護

[TinyNotes]

定義與介紹

• 定義：超過三個月的GFR下降或是腎臟損傷

• 成因：最主要是DM(45%)，其次為HTN(27%)，腎絲球、腎間質疾病等

• 分級
  Stage 1：GFR>90；stage 2：GFR 60~89；stage 3：GFR 30-59
  stage 4：GFR 15-29；stage 5：GFR<15

• 根據一個retrospective study
  低eGFR加上dipstick蛋白尿(+)：progressive renal disease risk↑

末期腎病變和心血管疾病的關聯性

(1) 慢性腎臟病患者，其發生心血管疾病的風險增加

• 和糖尿病、高血壓、代謝症候群等有關
• CKD患者的死亡率(尤其是心血管疾病)高於最終需要洗腎的風險

(2) 要積極減少risk factor!!!!

慢性腎臟病的處理

(1) 處理可逆性的因素：控制underlying的因素

• 腎臟灌流量下降
  校正hypovolemia、hypotension、感染、使用降低會GFR的藥物(ex. NSAIDs, ACEi等)要小心！
• 避免使用有腎毒性的藥物：contrast、aminoglycoside、NSAIDs等
• 尿路阻塞：會導致post-renal failure

(2) 降低慢性腎臟病惡化的速度

• 和腎絲球壓力高(intraglomerular hypertension)有關係
  →hyperfiltration→最終導致glomerular scarring、蛋白尿

• BP：目標控制在130/80以下(from小麻第五版)

• 合併蛋白尿的CKD患者，ACEi和ARB有腎臟保護的效果，優先用

• 沒有合併蛋白尿的CKD患者，ACEi並沒有比其他降壓藥效果更突出

• 使用ACEi和ARB，GFR會稍微下降，也可能會導致高血鉀
  (要追蹤，若Creatinine上升超過30%或血鉀超過5.4→考慮停藥)

• 其他保護腎臟的方法：限制蛋白、戒菸、治療高血酯

(3) 處理CKD相關的併發症

• fluid overload
  限鈉(<2g/day)+利尿劑治療(loop diuretics)

• 高血鉀

  • CKD患者由於無法有效排除鉀，導致血鉀上升
  • 另一方面，也要考量到ACEi/ARB的使用；吃太多；大量組織崩解等
  • 限鉀飲食(1500-2700mg/d)，避免使用會升血鉀的藥物，給kallimate

• 代謝性酸中毒
  CKD患者H+常滯留，導致酸血症→考慮補充Bicarbonate

• 腎性骨病變

  • 高磷→hyperparathyroidism→長期導致腎性骨病變
  • 高磷：限磷飲食、給降磷劑
  • hyperparathyroidism：給Vit D、calcimimeics、最後考慮切除

• 腎性貧血
  先survey原因→缺鐵補鐵；腎性貧血可考慮打EPO

• 高血酯：Statin therapy

  • 在CKD的患者，高三酸甘油酯並不會顯著增加冠狀動脈疾病的風險
  • 但是高三酸甘油酯可能會加速動脈粥狀硬化的進展

• 性功能異常

  • 大於50%的尿毒症患者有勃起功能異常、性欲減退的問題
  • 女性則可能會有不孕、月經失調的狀況

(4) ESRD併發症(uremic symptoms)的處理

• 營養不良
  常見、因為Intake↓、消化功能變差
  限蛋白飲食、熱量30-35kcal/kg/day

• Uremic bleeding：因為bleeding time延長

  • 血小板附著至endothelium能力變差(可能和vWF receptor異常)
  • 考慮給Cryoprecipitate(補充vWF)、desmopressin(讓vWF↑)

• Preicarditis：肋膜性胸痛、pericardial friction rub

  • EKG並不常出現典型的diffuse ST and T elevation
  • 出現這個狀況，通常已經須要去血液透析治療

• Uremic neuropathy

  • 目前較少見，因為透析較早開始
  • 感覺異常：restless leg、burning feet syndrome
  • 出現這些狀況，應該要去血液透析!!

• 感染：ESRD患者的免疫力差，感染風險增加

  • 所有CKD患者都應該都要去打季節性流感疫苗
  • CKD stage4,5患者應該要去施打肺炎鏈球菌疫苗

血液透析治療的時機

(1) 健保局的規定

• 絕對適應症
  eGFR<5ml/min/1.73m2或是serum creatinine>10mg/dL

• 相對適應症

  • 糖尿病患者：[eGFR<15 or Creatinine>6mg/dL]加上併發症
  • 非糖尿病患者：[eGFR<10 or Creatinine>8mg/dL]加上併發症

(2) Renal replacement therapy選擇

• HD血液透析、PD腹膜透析、腎臟移植
• 成功的腎臟移植有最佳的生活品質和較低的死亡率

Reference

Rosenberg. M. (2014). Overview of the management of chronic kidney disease in adults. Retrieved Oct 2nd from www.uptodate.com