慢性腎臟病患的照護



  • 定義與介紹

    • 定義:超過三個月的GFR下降或是腎臟損傷

    • 成因:最主要是DM(45%),其次為HTN(27%),腎絲球、腎間質疾病等

    • 分級
      Stage 1:GFR>90;stage 2:GFR 60~89;stage 3:GFR 30-59
      stage 4:GFR 15-29;stage 5:GFR<15

    • 根據一個retrospective study
      低eGFR加上dipstick蛋白尿(+):progressive renal disease risk↑

    末期腎病變和心血管疾病的關聯性

    (1) 慢性腎臟病患者,其發生心血管疾病的風險增加

    • 和糖尿病、高血壓、代謝症候群等有關
    • CKD患者的死亡率(尤其是心血管疾病)高於最終需要洗腎的風險

    (2) 要積極減少risk factor!!!!

    慢性腎臟病的處理

    (1) 處理可逆性的因素:控制underlying的因素

    • 腎臟灌流量下降
      校正hypovolemia、hypotension、感染、使用降低會GFR的藥物(ex. NSAIDs, ACEi等)要小心!
    • 避免使用有腎毒性的藥物:contrast、aminoglycoside、NSAIDs等
    • 尿路阻塞:會導致post-renal failure

    (2) 降低慢性腎臟病惡化的速度

    • 和腎絲球壓力高(intraglomerular hypertension)有關係
      →hyperfiltration→最終導致glomerular scarring、蛋白尿

    • BP:目標控制在130/80以下(from小麻第五版)

    • 合併蛋白尿的CKD患者,ACEi和ARB有腎臟保護的效果,優先用

    • 沒有合併蛋白尿的CKD患者,ACEi並沒有比其他降壓藥效果更突出

    • 使用ACEi和ARB,GFR會稍微下降,也可能會導致高血鉀
      (要追蹤,若Creatinine上升超過30%或血鉀超過5.4→考慮停藥)

    • 其他保護腎臟的方法:限制蛋白、戒菸、治療高血酯

    (3) 處理CKD相關的併發症

    • fluid overload
      限鈉(<2g/day)+利尿劑治療(loop diuretics)

    • 高血鉀

      • CKD患者由於無法有效排除鉀,導致血鉀上升
      • 另一方面,也要考量到ACEi/ARB的使用;吃太多;大量組織崩解等
      • 限鉀飲食(1500-2700mg/d),避免使用會升血鉀的藥物,給kallimate
    • 代謝性酸中毒
      CKD患者H+常滯留,導致酸血症→考慮補充Bicarbonate

    • 腎性骨病變

      • 高磷→hyperparathyroidism→長期導致腎性骨病變
      • 高磷:限磷飲食、給降磷劑
      • hyperparathyroidism:給Vit D、calcimimeics、最後考慮切除
    • 腎性貧血
      先survey原因→缺鐵補鐵;腎性貧血可考慮打EPO

    • 高血酯:Statin therapy

      • 在CKD的患者,高三酸甘油酯並不會顯著增加冠狀動脈疾病的風險
      • 但是高三酸甘油酯可能會加速動脈粥狀硬化的進展
    • 性功能異常

      • 大於50%的尿毒症患者有勃起功能異常、性欲減退的問題
      • 女性則可能會有不孕、月經失調的狀況

    (4) ESRD併發症(uremic symptoms)的處理

    • 營養不良
      常見、因為Intake↓、消化功能變差
      限蛋白飲食、熱量30-35kcal/kg/day

    • Uremic bleeding:因為bleeding time延長

      • 血小板附著至endothelium能力變差(可能和vWF receptor異常)
      • 考慮給Cryoprecipitate(補充vWF)、desmopressin(讓vWF↑)
    • Preicarditis:肋膜性胸痛、pericardial friction rub

      • EKG並不常出現典型的diffuse ST and T elevation
      • 出現這個狀況,通常已經須要去血液透析治療
    • Uremic neuropathy

      • 目前較少見,因為透析較早開始
      • 感覺異常:restless leg、burning feet syndrome
      • 出現這些狀況,應該要去血液透析!!
    • 感染:ESRD患者的免疫力差,感染風險增加

      • 所有CKD患者都應該都要去打季節性流感疫苗
      • CKD stage4,5患者應該要去施打肺炎鏈球菌疫苗

    血液透析治療的時機

    (1) 健保局的規定

    • 絕對適應症
      eGFR<5ml/min/1.73m2或是serum creatinine>10mg/dL

    • 相對適應症

      • 糖尿病患者:[eGFR<15 or Creatinine>6mg/dL]加上併發症
      • 非糖尿病患者:[eGFR<10 or Creatinine>8mg/dL]加上併發症

    (2) Renal replacement therapy選擇

    • HD血液透析、PD腹膜透析、腎臟移植
    • 成功的腎臟移植有最佳的生活品質和較低的死亡率

    Reference

    Rosenberg. M. (2014). Overview of the management of chronic kidney disease in adults. Retrieved Oct 2nd from www.uptodate.com


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