From SIRS to SOFA:Sepsis 3 重點整理



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    筆記投稿人:郭鈞育醫師

    一、 JAMA Sepsis-3的整理

    • 自1991(Sepsis-1)以降基於SIRS為定義基礎的原則被改變
    • 新版其精隨有三:更著重病生理、更強調臨床嚴重度(死亡率)、後續治療之重要
    • 評估步驟
      1.懷疑sepsis: Quick SOFA ≥兩項 (意識GCS<15、血壓SBP<100、呼吸RR>22)
      2.確認sepsis: SOFA≥2分 (六項:腦、心、肺、肝、腎、血液)
      3.Septic shock: sepsis + "需vessopressor維持MAP>=65 " + " Serum lactate >2 mmol/L [18 mg/dL]"

    二、舊版"SIRS-based" (1991 Sepsis-1)定義

    SIRS : 四項符合兩項
    Leukocytosis (WBC count >12,000 /microL) or leukopenia (WBC count <4000 /microL) Heart rate >90 beats/min Respiratory rate >20 breaths/min or PaCO2<32mmHg Temperature >38.3 or <36ºC
    SIRS合併其他
    Sepsis SIRS + infection
    Severe sepsis Sepsis + organ dysfunction/symptomatic hypoperfusion/hypotension
    Septic shock Sepsis + hypotension (despite adequate fluid resuscitation)

    三、現在存在的問題:

    1. 區分sepsis與uncomplicated infection之重要性

    2. 對於spesis病生理的了解的增多,新定義應該更趨向"感染"本身以利更多研究討論(微生物或基因學),舊定義缺乏此面相

    3. 對於找出病原體的診斷檢查仍有突破空間

    4. 現行對於sepsis 及 septic shock無明確界定,僅止於mortality之差異

    5. 須提出更有利於臨床監測(應該包含OPD及ED場域)、有利於大型資料庫建立、指出sepsis的元素(infection, host response, and organ dysfunction)及符合成本效益的標準

    四、近期對於sepsis病生理的發現

    • Organ dysfunction不等同cell death,其程度不能確切反映死亡率

    • 個體間不同身體狀況的異質性(年齡、罹患共病差異、有無外科condition等等…),不易電腦模擬評估

    • 原定義是否能真實反映sepsis之病生理展現:Sepsis不是僅有inflammation面向,還有cardiovascular, neuronal, autonomic, hormonal, bioenergetic, metabolic, coagulation等等

    五、舊定義面對的困境

    SIRS

    • 反映的是人體對於infection或其他因素的反應,但不代表是個危及生命或人體平衡被破壞的反應,反之,有infection+ organ dysfunction的患者不一定符合SIRS criteria(紐澳ICU研究發現1/8患者不符合SIRS但有infection+ organ dysfunction)

    Organ Dysfunction

    • 現行同時有許多評估系統並行

    • SOFA score與死亡率有關,但需要許多lab data且在ICU外較少被使用

    Septic Shock

    • 現行研究定義紊亂,outcome也因此差異甚大

    六、重塑sepsis相關criteria 新定義

    Sepsis定義:

    因感染的反應繼發危及生命的器官失能
    (life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection.)

    Organ dysfunction定義:

    因感染導致SOFA score ≥2分之情形 (acute change in total SOFA score ≥2 points consequent to the infection)
    § The baseline SOFA score can be assumed to be zero in patients not known to have preexisting organ dysfunction.
    § A SOFA score ≥2 reflects an overall mortality risk of approximately 10% in a general hospital population with suspected infection. Even patients presenting with modest dysfunction can deteriorate further, emphasizing the seriousness of this condition and the need for prompt and appropriate intervention, if not already being instituted.

    Septic Shock:

    將2001 Sepsis所討論之版本提到的“a state of acute circulatory failure”加以擴展到cellular abnormalities層次

    • 定義:
      因sepsis導致循環或細胞層次的異常,進而造成死亡增加之情形(A subset of sepsis in which underlying circulatory and cellular metabolism abnormalities are profound enough to substantially increase mortality)

    • 臨床定義:
      需vessopressor維持MAP>=65 加上 Serum lactate >2 mmol/L (persisting hypotension requiring vasopressors to maintain MAP ≥65 mm Hg and having a serum lactate level >2 mmol/L (18 mg/dL) despite adequate volume resuscitation

    • 住院病人死亡率高於40%

    評論:

    強調個體對感染產生的失調 (nonhomeostatic)、感染造成的死亡風險及緊急處置之必要

    • 保留SIRS的pyrexia或neutrophilia的核心意義 (但仍需留意SIRS本身可能是個體適當的生理反應)

    • 強調"Life-threatening" organ dysfunction,因此過往的severe sepsis變的多餘了

    • 新的sepsis定義強調個體需要更進一步的醫療介入

    七、臨床如何診斷sepsis:

    SOFA

    過往的診斷方式無法反映個體因感染產生之"失調",因此將2001年討論時關於可預測inflammation或organ dysfunction的諸多可行方式加以審視(例如SIRS、SOFA、Logistic Organ Dysfunction System等等)

    • SOFA相對於Logistic Organ Dysfunction System較為有名且容易量測,SOFA證實可以預測mortality

    • 新定義選擇 SOFA >= 2分 作為依據(選擇兩分作為cutpoint的原因為死亡率>10%,相對於<2分者死亡率高出2~25倍)

    • 一些SOFA以外可以預測organ dysfunction的指標仍有待確認與sepsis之關聯性,故仍不予以納入

    八、懷疑sepsis時的初步評估:

    quick SOFA(qSOFA) criteria 下列三項符合兩項
    Respiratory rate ≥ 22/min
    Altered mentation ( GCS < 15 )
    Systolic blood pressure ≤ 100 mm Hg

    qSOFA之評論

    • 在ICU外的預測力與SOFA <=2 分相近,ICU內略低於SOFA(因為其他層面的醫療介入更多)

    • 優勢在於評估項目少,可迅速評估完成

    • 原始研究的版本為 GCS需<=13分,但為了降低評估負擔,取採GCS<15即可,其預測力仍與原始版本相近

    • qSOFA建議使用時機為:評估organ dysfunction、提高/開始治療、轉ICU或考量加強監測時的第一步評估

    • 若或者未證實感染但aSOFA(+),應同時停估其是否有感染之可能

    九、臨床如何診斷septic shock?

    前置研究:"Delphi process"之結論

    • Hypotension: MAP<65mmHg,SBP保持qSOFA之定義(<100mmHg)

    • Lactate上升可反映cellular dysfunction,Hyperlactatemia (>2 mmol/L [18 mg/dL])可反映疾病嚴重度及mortality

    • 以往的“adequate fluid resuscitation”或 “need for vasopressor therapy”:太user-dependent

    • 其結論指出Criteria須合併Hypotension+ Hyperlactatemia ,因為代表cellular dysfunction + cardiovascular compromise ,也代表較高mortality

    十、新版Criteria之爭論

    • Sepsis定義仍然不易用簡單方式定義(clinical, image, lab…):新criteria已經盡量趨向反映其病生理機制+容易量測之原則,而SOFA檢驗之項目已多涵蓋在常規檢測/監測之內

    qSOFA:

    • 易於ICU以外之評估且適合醫療設備缺乏之單位,然其需要更多database檢驗之或後續改良,即便qSOFA低於2分依然不應延遲survey,例如lab test或後續評估

    Hyperlactatemia :

    • 納入qSOFA criteria內:NO
      一般lactate level上升都在qSOFA>=2分後才出現,故為保持qSOFA評估便捷性不納入

    • 納入Septic shock criteria內:YES,應該納入:以找出高死亡率的cryptic shock( hyperlactataemia in the presence of normal blood pressure, 亦為high mortality condition)
      不應該納入:lactate level不易在醫療設備缺乏時測得,而有延誤診斷之虞
      然而經討論後:依然保留"hyperlactatemia + fluid-resistant hypotension",因為相對於僅符合一項時更能反映嚴重性及死亡率,且有robust的統計結果
      若在無法量測lactate level之情形時,移用其他方法評估 tissue hypoperfusion (例如 delayed capillary refill)

    • 備註:不建議追蹤lactate level作為治療指標

    需研擬出適合特定族群的criteria(例如:幼兒)

    reference :http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2492881#jsc160002f1)
    "The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)" 更新摘要 (JAMA. 2016;315(8):801-810

    感謝 郭鈞育的投稿,非常歡迎大家提供自己的Note!!