感染性心內膜炎 Infective Endocarditis

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簡介

心內膜炎是心臟內膜的感染，具有非常多變的表現，和心臟的病理、感染的菌種、還有心臟外的侵犯有關係。症狀可能很不明顯(如streptococcus)，也可能合併明顯的全身性症狀(如Staphylococcus)

臨床表現

(1) Sepsis的表現

發燒、全身無力、食慾不振、冷顫、夜汗、低血壓、心搏過速等
慢性的感染可能導致貧血、脾腫大、杵狀指

(2) 心臟表現

Sepsis導致低血壓、心搏過速
瓣膜破壞，產生新的murmur、持續進展的心衰竭與肺水腫
嚴重的感染，可能侵犯到中膈，造成AV block、甚至破裂
有可能造成心內的膿瘍，尤其在人工瓣膜相關的心內膜炎

(3) 免疫複合物沉積

皮膚表現
紫斑Petechiae (最常見)、指甲下出血 (splinter hemorrhages)、Osler’s node (指端出現小而痛的結節，持續數小時到數天)、Janeway lesion (不痛的紅斑，出現在手掌/腳掌)
眼睛表現
Roth spot (視神經盤附近出現橢圓狀視網膜出血，中心蒼白)
結膜下出血、視網膜火焰狀出血
腎臟表現
顯微血尿、腎絲球腎炎等
其他
腦病變、關節炎、關節疼痛等

(4) 全身性表現

上述的Sepsis的表現，都可能出現
在20-45%的患者可能會產生septic emboli，導致阻塞的狀況
全身的循環都可能受到影響，且容易反覆發生
危險因子
菌種(以GNB、S. aureus和candida最容易)以及贅生物的大小

心內膜炎的危險因子

(1) 高危險因子

人工瓣膜/過去曾有心內膜炎病史/主動脈疾患/MR/發紺性心臟病/PDA/未矯正的R to L shunt、不正常的shunt

(2) 中度危險因子

MVP+MR/MS/三尖瓣疾病/PS/雙瓣主動脈疾病/老年人的瓣膜退化/mural thrombus(心肌梗塞後)

(3) 低危險因子

單純MVP、ASD、已矯正的R to L shunt、MV環狀鈣化、CABG、放心臟節律器、心臟長myxoma

(4) 其他重要的危險因子

反覆的菌血症(ex. 靜脈注射藥癮者、嚴重牙周病、大腸癌)
容易感染的狀態：DM/腎衰竭/酗酒/免疫抑制
最近有放過中央管路

心內膜炎的診斷-Duke Criteria

症狀有時候不是很明顯，診斷有些困難。若遇到不明原因的發燒，具有上述危險因子者、菌血症、栓塞現象者，記得要想到心內膜炎

(1) Duke criteria

於1994年發展，高度的特異性與敏感性
確定的心內膜炎：2個major/1個major+3個minor/5個minor
可能的心內膜炎：未達上述標準，但又沒有完全被排除
排除要件：有明確的其他診斷/抗生素治療4天後症狀緩解

(2) Major Criteria

血液培養陽性
- 兩套B/C，培養出典型的菌種
- 血液培養持續陽性
  - 常見菌種：兩套隔12小時
  - 懷疑是皮膚染污的菌種，則需要3套以上陽性
    且第一套和最後一套需相隔至少1小時
- 單次培養出Coxiella Burnetti，或抗C. Burnettii的IgG titer>1:800

有心內膜受侵犯的證據：echo陽性

(3) Minor criteria

有危險因子或是有靜脈注射藥物
發燒大於38度
血管性現象：如septic emboli、mycotic aneurysm、ICH、Janeway lesion等
免疫性現象：腎絲球腎炎/Osler’s node/Roth spot/RF(+)
微生物證據：血液培養陽性，但沒有符合major criteria
超音波證據：有心內膜侵犯的證據，但沒有符合major criteria

(4) Major criteria中的『典型菌種』

Strep viridans、Strep bovis、HACEK、Staphylococcus aureus、社區感染的enterococci(沒有明確的原發focus)

安排的檢查

(1) 血液培養
(2) 抽血：CBC、DC、肝腎功能、CRP
(3) 尿液檢查：看是否有顯微血尿
(4) 心電圖；CXR、心臟超音波

Culture-negative endocarditis

(1) 可能的成因

在培養前就給予抗生素
不易培養的菌種：HACEK、Mycobacteria、Brucella等
細胞依賴型的菌種：Chlamydia、Coxiella等
真菌：以Candida最多

(2) 如何處置？

多抽幾套血液培養、定期追蹤超音波
找其他可能造成發燒的原因
考慮不常見的菌種，並安排對應的檢查(ex. C. burnetii的抗體檢測)

人工瓣膜相關的心內膜炎

(1) 是非常嚴重的併發症，時常需要重新開刀

(2) 可以分成早期和晚期

早期：小於2個月；晚期：大於2個月

(3) 早期的心內膜炎

定義：術後小於2個月產生的心內膜炎
菌種以Staphylococcus、GNB、類白喉、真菌為主
通常在手術過程或剛手術後感染
危險因子：過去有心內膜炎病史、住院住太長
臨床表現
非常具破壞性、嚴重的感染，可能會造成leak、瓣膜脫位、蓄膿、甚至快速的血液動力學變化
治療：大部分需要再次開刀，死亡率相當高(45-75%)

(4) 晚期的心內膜炎

定義：術後大於2個月產生的心內膜炎
病生理機轉：和早期的心內膜炎不同
- 機轉1：瓣膜附近血流變化→microthrombs生成→暫時性菌血症後被感染
- 機轉2：早期感染，但菌種生長較慢，較晚才出現臨床表現

常見的菌種：CONS、S. aureus、Streptococcus、enterococci等
治療：通常需要再次開刀，死亡率高(但比早期低)

心內膜炎的治療

(1) 經驗性抗生素治療(參考熱病)

在高度懷疑心內膜炎的狀況下，等待血液培養的過程中就需要給抗生素
依照患者的臨床情境選擇合適的經驗性抗生素
狀況一：正常瓣膜、非靜脈藥癮者
- 菌種：Streptococcus、Enterococcus、Staphylococcus
- 選擇Penicillin + oxacillin + gentamicin

狀況二：正常瓣膜、靜脈藥癮者
- 菌種：Staphylococcus
- 選擇Vancomycin
狀況三：人工瓣膜
- 菌種：以Staphylococcus為主；腸桿菌及類白喉桿菌則較罕見
- 選擇：Vancomycin + gentamicin + Rifampin

(2) 培養結果出來後，依據菌種選擇合適的抗生素治療

(3) 治療時間長，通常需要4-6周的時間

(4) 手術治療

在嚴重的瓣膜疾病、血流動力學不穩、心臟無法代償、感染難以控制、預防栓塞、人工瓣膜相關的心內膜炎等狀況下，考慮接受手術治療。然而，手術有一定的風險，要和病人溝通清楚。

心內膜炎的預防性投藥(prophylaxis)

本部分參考2008年的ACC/AHA guideline
在前述的『中度和高度危險族群』，進行以下治療時的相關建議
(1) 牙科治療

牽涉到『牙齦』或『根尖』區域的治療，或是口腔黏膜的穿孔

(2) 呼吸道治療(ex.氣管鏡、喉鏡、插管)

『不需要』給預防性抗生素

(3) 腸胃道相關治療(ex. 大腸鏡、胃鏡)

『不需要』給預防性抗生素

(4) 皮膚與軟組織相關治療

『不需要』給預防性抗生素

(5) 預防性投藥的藥物選擇

主要選擇amoxicillin、clindamycin等藥物
劑量與給藥時機依照患者的狀況而有所差異，可參考熱病

References

熱病
Oxford handbook of cardiology