感染性心內膜炎 Infective Endocarditis

[TinyNotes]

簡介

心內膜炎是心臟內膜的感染，具有非常多變的表現，和心臟的病理、感染的菌種、還有心臟外的侵犯有關係。症狀可能很不明顯(如streptococcus)，也可能合併明顯的全身性症狀(如Staphylococcus)

臨床表現

(1) Sepsis的表現

• 發燒、全身無力、食慾不振、冷顫、夜汗、低血壓、心搏過速等
• 慢性的感染可能導致貧血、脾腫大、杵狀指

(2) 心臟表現

• Sepsis導致低血壓、心搏過速
• 瓣膜破壞，產生新的murmur、持續進展的心衰竭與肺水腫
• 嚴重的感染，可能侵犯到中膈，造成AV block、甚至破裂
• 有可能造成心內的膿瘍，尤其在人工瓣膜相關的心內膜炎

(3) 免疫複合物沉積

• 皮膚表現
  紫斑Petechiae (最常見)、指甲下出血 (splinter hemorrhages)、Osler’s node (指端出現小而痛的結節，持續數小時到數天)、Janeway lesion (不痛的紅斑，出現在手掌/腳掌)

• 眼睛表現
  Roth spot (視神經盤附近出現橢圓狀視網膜出血，中心蒼白)
  結膜下出血、視網膜火焰狀出血

• 腎臟表現
  顯微血尿、腎絲球腎炎等

• 其他
  腦病變、關節炎、關節疼痛等

(4) 全身性表現

• 上述的Sepsis的表現，都可能出現

• 在20-45%的患者可能會產生septic emboli，導致阻塞的狀況
  全身的循環都可能受到影響，且容易反覆發生

• 危險因子
  菌種(以GNB、S. aureus和candida最容易)以及贅生物的大小

心內膜炎的危險因子

(1) 高危險因子

• 人工瓣膜/過去曾有心內膜炎病史/主動脈疾患/MR/發紺性心臟病/PDA/未矯正的R to L shunt、不正常的shunt

(2) 中度危險因子

• MVP+MR/MS/三尖瓣疾病/PS/雙瓣主動脈疾病/老年人的瓣膜退化/mural thrombus(心肌梗塞後)

(3) 低危險因子

• 單純MVP、ASD、已矯正的R to L shunt、MV環狀鈣化、CABG、放心臟節律器、心臟長myxoma

(4) 其他重要的危險因子

• 反覆的菌血症(ex. 靜脈注射藥癮者、嚴重牙周病、大腸癌)
• 容易感染的狀態：DM/腎衰竭/酗酒/免疫抑制
• 最近有放過中央管路

心內膜炎的診斷-Duke Criteria

症狀有時候不是很明顯，診斷有些困難。若遇到不明原因的發燒，具有上述危險因子者、菌血症、栓塞現象者，記得要想到心內膜炎

(1) Duke criteria

• 於1994年發展，高度的特異性與敏感性
• 確定的心內膜炎：2個major/1個major+3個minor/5個minor
  可能的心內膜炎：未達上述標準，但又沒有完全被排除
  排除要件：有明確的其他診斷/抗生素治療4天後症狀緩解

(2) Major Criteria

• 血液培養陽性

  • 兩套B/C，培養出典型的菌種
    * 血液培養持續陽性
    • 常見菌種：兩套隔12小時
    • 懷疑是皮膚染污的菌種，則需要3套以上陽性
      且第一套和最後一套需相隔至少1小時
  • 單次培養出Coxiella Burnetti，或抗C. Burnettii的IgG titer>1:800

• 有心內膜受侵犯的證據：echo陽性

(3) Minor criteria

• 有危險因子或是有靜脈注射藥物
• 發燒大於38度
• 血管性現象：如septic emboli、mycotic aneurysm、ICH、Janeway lesion等
• 免疫性現象：腎絲球腎炎/Osler’s node/Roth spot/RF(+)
• 微生物證據：血液培養陽性，但沒有符合major criteria
• 超音波證據：有心內膜侵犯的證據，但沒有符合major criteria

(4) Major criteria中的『典型菌種』

• Strep viridans、Strep bovis、HACEK、Staphylococcus aureus、社區感染的enterococci(沒有明確的原發focus)

安排的檢查

(1) 血液培養
(2) 抽血：CBC、DC、肝腎功能、CRP
(3) 尿液檢查：看是否有顯微血尿
(4) 心電圖；CXR、心臟超音波

Culture-negative endocarditis

(1) 可能的成因

• 在培養前就給予抗生素
• 不易培養的菌種：HACEK、Mycobacteria、Brucella等
• 細胞依賴型的菌種：Chlamydia、Coxiella等
• 真菌：以Candida最多

(2) 如何處置？

• 多抽幾套血液培養、定期追蹤超音波
• 找其他可能造成發燒的原因
• 考慮不常見的菌種，並安排對應的檢查(ex. C. burnetii的抗體檢測)

人工瓣膜相關的心內膜炎

(1) 是非常嚴重的併發症，時常需要重新開刀

(2) 可以分成早期和晚期

• 早期：小於2個月；晚期：大於2個月

(3) 早期的心內膜炎

• 定義：術後小於2個月產生的心內膜炎

• 菌種以Staphylococcus、GNB、類白喉、真菌為主

• 通常在手術過程或剛手術後感染

• 危險因子：過去有心內膜炎病史、住院住太長

• 臨床表現
  非常具破壞性、嚴重的感染，可能會造成leak、瓣膜脫位、蓄膿、甚至快速的血液動力學變化

• 治療：大部分需要再次開刀，死亡率相當高(45-75%)

(4) 晚期的心內膜炎

• 定義：術後大於2個月產生的心內膜炎

• 病生理機轉：和早期的心內膜炎不同

  • 機轉1：瓣膜附近血流變化→microthrombs生成→暫時性菌血症後被感染
    * 機轉2：早期感染，但菌種生長較慢，較晚才出現臨床表現

• 常見的菌種：CONS、S. aureus、Streptococcus、enterococci等

• 治療：通常需要再次開刀，死亡率高(但比早期低)

心內膜炎的治療

(1) 經驗性抗生素治療(參考熱病)

• 在高度懷疑心內膜炎的狀況下，等待血液培養的過程中就需要給抗生素

• 依照患者的臨床情境選擇合適的經驗性抗生素

• 狀況一：正常瓣膜、非靜脈藥癮者

  • 菌種：Streptococcus、Enterococcus、Staphylococcus
  • 選擇ampicillin + oxacillin + gentamicin

• 狀況二：正常瓣膜、靜脈藥癮者

  • 菌種：Staphylococcus
  • 選擇Vancomycin

• 狀況三：人工瓣膜

  • 菌種：以Staphylococcus為主；腸桿菌及類白喉桿菌則較罕見
  • 選擇：Vancomycin + gentamicin + Rifampin

(2) 培養結果出來後，依據菌種選擇合適的抗生素治療

(3) 治療時間長，通常需要4-6周的時間

(4) 手術治療

• 在嚴重的瓣膜疾病、血流動力學不穩、心臟無法代償、感染難以控制、預防栓塞、人工瓣膜相關的心內膜炎等狀況下，考慮接受手術治療。然而，手術有一定的風險，要和病人溝通清楚。

心內膜炎的預防性投藥(prophylaxis)

本部分參考2008年的ACC/AHA guideline
在前述的『中度和高度危險族群』，進行以下治療時的相關建議
(1) 牙科治療

• 牽涉到『牙齦』或『根尖』區域的治療，或是口腔黏膜的穿孔

(2) 呼吸道治療(ex.氣管鏡、喉鏡、插管)

• 『不需要』給預防性抗生素

(3) 腸胃道相關治療(ex. 大腸鏡、胃鏡)

• 『不需要』給預防性抗生素

(4) 皮膚與軟組織相關治療

• 『不需要』給預防性抗生素

(5) 預防性投藥的藥物選擇

• 主要選擇amoxicillin、clindamycin等藥物
• 劑量與給藥時機依照患者的狀況而有所差異，可參考熱病

References

• 熱病

• Oxford handbook of cardiology