血小板低下的鑑別診斷
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定義
Thrombocytopenia的定義為血小板數量小於150000/cumm，血小板低下會造成許多問題，最擔心的狀況有『血小板低於10000/cumm合併自發性出血』以及『血小板低於50000/cumm合併手術的出血』。血小板低下的鑑別診斷相當多，以下簡單介紹。
懷孕婦女
(1) gestational thrombocytopenia
- 5%的孕婦會出現血小板低下
- 大部分很輕微、沒有症狀、懷孕後期出現、生產後恢復正常
(2) 嚴重的thrombocytopenia + 腎功能異常
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考慮HELLP syndrome或是TTP的可能性
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HELLP syndrome
Hemolysis、Elevated liver enzymes、Low platelet
常在third trimester出現
孕婦經常合併有孕期高血壓、子癲前症等 -
TTP：有五大特徵(pentad)
血小板低下(合併瘀血、紫斑)；MAHA(microangiopathic hemolytic anemia→被小血管thrombus弄破)；神經學症狀(幻覺、意識改變)；腎功能受損；發燒
慢性肝病或是hypersplenism
(1) 慢性肝病造成血小板低下的機轉
- 脾腫大→導致血小板在脾臟的貯存量↑→總量正常，但周邊↓
(正常人：1/3存在脾臟；脾腫大：可能90%的血小板都存在脾臟) - 肝臟會製造TPO，和血小板的生成有關
(2) 其他造成脾臟腫大的疾病，也都可能造成類似的結果
ITP：immune thrombocytopenic purpura
- 只影響血小板、紅血球及白血球不受影響
- 通常患者是本來健康的成年人→突然之間產生的血小板低下
- 機轉：產生anti-platelet的抗體
先天性異常
- Gray platelet syndrome、May-Hegglin anomaly等
感染
- 機轉包括血小板破壞、骨髓抑制、血小板消耗等
- 許多細菌、病毒、真菌、寄生蟲感染都可能造成
- HIV造成的thrombocytopenia→單純血小板低下可考慮驗
- primary：可能和直接對megakaryocyte的毒性有關
- secondary infection造成的結果
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Sepsis敗血症：造成骨髓的抑制→其他cell line也抑制
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細菌感染：要特別注意leptospirosis和brucellosis
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DIC也會造成嚴重血小板低下，合併PT、aPTT、FDP、fibrinogen異常
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瘧疾：合併發燒、溶血性貧血、血小板低下
藥物
(1) 藥物造成的血小板低下
- 幾乎所有藥物都有可能造成血小板低下
- 初次接觸：1-2周產生；第二次接觸：數小時內產生
停藥後大概5-7天左右緩解
(2) HIT
- heparin induced thrombocytopenia (詳見連結)
- 產生Heparin-platelet factor 4 complex的自體免疫抗體→血小板低下
(3) 化療或放療的副作用
癌症
- 機轉包括慢性DIC、骨髓侵犯等
營養缺乏
- 葉酸、Vit B12的缺乏→會導致全血球低下的狀況
TTP-HUS
- 成人少見，但患者同時有MAHA及Thrombocytopenia要考慮
- HUS：MAHA、thrombocytopenia、Acute kidney injury
- TTP：HUS的三個症狀，加上神經學症狀，還有發燒
骨髓疾病
- MDS：myelodysplastic syndrome
- 骨髓抑制、骨髓衰竭
- 白血病leukemia：合併不成熟的白血球、血小板↓、貧血
- PNH：陣發性夜間血尿症
風濕免疫疾病
- SLE、antiphospholipid syndrome (栓塞、反覆流產)
Reference
George JN, Arnold DM (2014). Approach to the adult with unexplained thrombocytopenia. Retrieved 24th May 2015 from www.uptodate.com