血小板低下的鑑別診斷


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    定義

    Thrombocytopenia的定義為血小板數量小於150000/cumm,血小板低下會造成許多問題,最擔心的狀況有『血小板低於10000/cumm合併自發性出血』以及『血小板低於50000/cumm合併手術的出血』。血小板低下的鑑別診斷相當多,以下簡單介紹。

    懷孕婦女

    (1) gestational thrombocytopenia

    • 5%的孕婦會出現血小板低下
    • 大部分很輕微、沒有症狀、懷孕後期出現、生產後恢復正常

    (2) 嚴重的thrombocytopenia + 腎功能異常

    • 考慮HELLP syndrome或是TTP的可能性

    • HELLP syndrome
      Hemolysis、Elevated liver enzymes、Low platelet
      常在third trimester出現
      孕婦經常合併有孕期高血壓、子癲前症等

    • TTP:有五大特徵(pentad)
      血小板低下(合併瘀血、紫斑);MAHA(microangiopathic hemolytic anemia→被小血管thrombus弄破);神經學症狀(幻覺、意識改變);腎功能受損;發燒

    慢性肝病或是hypersplenism

    (1) 慢性肝病造成血小板低下的機轉

    • 脾腫大→導致血小板在脾臟的貯存量↑→總量正常,但周邊↓
      (正常人:1/3存在脾臟;脾腫大:可能90%的血小板都存在脾臟)
    • 肝臟會製造TPO,和血小板的生成有關

    (2) 其他造成脾臟腫大的疾病,也都可能造成類似的結果

    ITP:immune thrombocytopenic purpura

    • 只影響血小板、紅血球及白血球不受影響
    • 通常患者是本來健康的成年人→突然之間產生的血小板低下
    • 機轉:產生anti-platelet的抗體

    先天性異常

    • Gray platelet syndrome、May-Hegglin anomaly等

    感染

    • 機轉包括血小板破壞、骨髓抑制、血小板消耗等
    • 許多細菌、病毒、真菌、寄生蟲感染都可能造成
    • HIV造成的thrombocytopenia→單純血小板低下可考慮驗
      • primary:可能和直接對megakaryocyte的毒性有關
      • secondary infection造成的結果
    • Sepsis敗血症:造成骨髓的抑制→其他cell line也抑制

    • 細菌感染:要特別注意leptospirosis和brucellosis

    • DIC也會造成嚴重血小板低下,合併PT、aPTT、FDP、fibrinogen異常

    • 瘧疾:合併發燒、溶血性貧血、血小板低下

    藥物

    (1) 藥物造成的血小板低下

    • 幾乎所有藥物都有可能造成血小板低下
    • 初次接觸:1-2周產生;第二次接觸:數小時內產生
      停藥後大概5-7天左右緩解

    (2) HIT

    • heparin induced thrombocytopenia (詳見連結)
    • 產生Heparin-platelet factor 4 complex的自體免疫抗體→血小板低下

    (3) 化療或放療的副作用

    癌症

    • 機轉包括慢性DIC、骨髓侵犯等

    營養缺乏

    • 葉酸、Vit B12的缺乏→會導致全血球低下的狀況

    TTP-HUS

    • 成人少見,但患者同時有MAHA及Thrombocytopenia要考慮
    • HUS:MAHA、thrombocytopenia、Acute kidney injury
    • TTP:HUS的三個症狀,加上神經學症狀,還有發燒

    骨髓疾病

    • MDS:myelodysplastic syndrome
    • 骨髓抑制、骨髓衰竭
    • 白血病leukemia:合併不成熟的白血球、血小板↓、貧血
    • PNH:陣發性夜間血尿症

    風濕免疫疾病

    • SLE、antiphospholipid syndrome (栓塞、反覆流產)

    Reference

    George JN, Arnold DM (2014). Approach to the adult with unexplained thrombocytopenia. Retrieved 24th May 2015 from www.uptodate.com



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