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    血小板低下的鑑別診斷

    每日 Notes
    血小板 血液科 鑑別診斷
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      定義

      Thrombocytopenia的定義為血小板數量小於150000/cumm,血小板低下會造成許多問題,最擔心的狀況有『血小板低於10000/cumm合併自發性出血』以及『血小板低於50000/cumm合併手術的出血』。血小板低下的鑑別診斷相當多,以下簡單介紹。

      懷孕婦女

      (1) gestational thrombocytopenia

      • 5%的孕婦會出現血小板低下
      • 大部分很輕微、沒有症狀、懷孕後期出現、生產後恢復正常

      (2) 嚴重的thrombocytopenia + 腎功能異常

      • 考慮HELLP syndrome或是TTP的可能性

      • HELLP syndrome
        Hemolysis、Elevated liver enzymes、Low platelet
        常在third trimester出現
        孕婦經常合併有孕期高血壓、子癲前症等

      • TTP:有五大特徵(pentad)
        血小板低下(合併瘀血、紫斑);MAHA(microangiopathic hemolytic anemia→被小血管thrombus弄破);神經學症狀(幻覺、意識改變);腎功能受損;發燒

      慢性肝病或是hypersplenism

      (1) 慢性肝病造成血小板低下的機轉

      • 脾腫大→導致血小板在脾臟的貯存量↑→總量正常,但周邊↓
        (正常人:1/3存在脾臟;脾腫大:可能90%的血小板都存在脾臟)
      • 肝臟會製造TPO,和血小板的生成有關

      (2) 其他造成脾臟腫大的疾病,也都可能造成類似的結果

      ITP:immune thrombocytopenic purpura

      • 只影響血小板、紅血球及白血球不受影響
      • 通常患者是本來健康的成年人→突然之間產生的血小板低下
      • 機轉:產生anti-platelet的抗體

      先天性異常

      • Gray platelet syndrome、May-Hegglin anomaly等

      感染

      • 機轉包括血小板破壞、骨髓抑制、血小板消耗等

      • 許多細菌、病毒、真菌、寄生蟲感染都可能造成

      • HIV造成的thrombocytopenia→單純血小板低下可考慮驗

        • primary:可能和直接對megakaryocyte的毒性有關
        • secondary infection造成的結果
      • Sepsis敗血症:造成骨髓的抑制→其他cell line也抑制

      • 細菌感染:要特別注意leptospirosis和brucellosis

      • DIC也會造成嚴重血小板低下,合併PT、aPTT、FDP、fibrinogen異常

      • 瘧疾:合併發燒、溶血性貧血、血小板低下

      藥物

      (1) 藥物造成的血小板低下

      • 幾乎所有藥物都有可能造成血小板低下
      • 初次接觸:1-2周產生;第二次接觸:數小時內產生
        停藥後大概5-7天左右緩解

      (2) HIT

      • heparin induced thrombocytopenia (詳見連結)
      • 產生Heparin-platelet factor 4 complex的自體免疫抗體→血小板低下

      (3) 化療或放療的副作用

      癌症

      • 機轉包括慢性DIC、骨髓侵犯等

      營養缺乏

      • 葉酸、Vit B12的缺乏→會導致全血球低下的狀況

      TTP-HUS

      • 成人少見,但患者同時有MAHA及Thrombocytopenia要考慮
      • HUS:MAHA、thrombocytopenia、Acute kidney injury
      • TTP:HUS的三個症狀,加上神經學症狀,還有發燒

      骨髓疾病

      • MDS:myelodysplastic syndrome
      • 骨髓抑制、骨髓衰竭
      • 白血病leukemia:合併不成熟的白血球、血小板↓、貧血
      • PNH:陣發性夜間血尿症

      風濕免疫疾病

      • SLE、antiphospholipid syndrome (栓塞、反覆流產)

      Reference

      George JN, Arnold DM (2014). Approach to the adult with unexplained thrombocytopenia. Retrieved 24th May 2015 from www.uptodate.com

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