心臟衰竭的治療


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    簡介

    (1) 治療的目標為改善功能及生活品質,減少住院,減少患者死亡

    (2) HFrEF和HFpEF的治療不同,須按照患者的狀況給予合適的治療

    (3) HFrEF的治療總覽

    • Class I:ACEi、Beta-Blocker、MRA(醛固酮受體拮抗劑)
    • 其他藥物選擇:利尿劑、ARNi、If Channel抑制劑、ARB、血管舒張劑等

    (4) HFpEF的治療總覽

    • 目前尚未有治療能夠顯著降低HFpEF患者的死亡率
    • 重點放在症狀的緩解和生活品質的提昇

    HFrEF的藥物治療

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    (1) ACEi

    • 能夠減少HFrEF患者的morbidity和mortality。因此,在沒有禁忌症的狀況下,所有有症狀的HF患者都應該使用
      (無症狀的收縮功能異常患者也建議使用,能夠減少惡化與死亡)

    (2) Beta-blocker

    • 在穩定、有症狀的HF患者,除了ACEi外,可以再加上Beta-blocker,能夠減少HF患者的住院和死亡率

    (3) MRA (mineralcorticoid receptor antagonist)

    • 包括Spironolactone和Eplerenone,為aldosterone的抑制劑
    • 若患者經ACEi和Beta-blocker治療後,仍然有症狀,可再加上MRA來減少患者的住院和死亡

    (4) 利尿劑

    • 能夠緩解患者的症狀,提高運動的能力
    • 目標為達到euvolemia狀態

    (5) Angiotensin receptor neprilysin inhibitor (ARNi)

    • ARNi能夠包括了ARB和neprilysin的抑制劑
    • Neprilysin能夠分解Bradykinin、利尿鈉肽(NP)等胜肽,因此ARNi能夠提高循環中的利尿鈉肽,增加利尿、心肌放鬆、減少remodeling,減少renin和aldosterone分泌等效果。ARB則能減少血管收縮、減少水分滯留、減少心肌肥大
    • 若患者在給予ACEi、beta-blocker、MRA之後,仍然有症狀,可考慮將ACEi換成ARNi,以減少HFrEF患者的住院及死亡率 (I)

    (6) If Channel inhibitor

    • 包括Ivabradine,能夠抑制sinus node的If Channel,進而減少心跳速率
      (只能用在sinus rhythm的患者)
    • 在上述藥物治療後,患者仍有症狀存在,且LVEF<35%,sinus rhythm,且休息心跳大於70下,可以考慮使用此藥 (IIa)

    (7) ARB

    • 若患者無法耐受ACEi,可以考慮換成ARB (I)
    • 若患者無法耐受MRA,且在使用beta blocker後仍然有症狀,可考慮合併使用ACEi和ARB。 (IIb)

    (8) Hydralazine + Isosorbide dinitrite

    • 此藥物組合可用於經過ACEi/beta-blocker/MRA治療後,仍然有顯著症狀(NYHA III-IV),且LVEF<35% 或 LVEF<45%+LV擴張的黑人族群 (IIa)
    • 此藥物組合可用於無法耐受ACEi及ARB的HFrEF患者,以減少患者的死亡率( IIb)

    (9) Digoxin

    • 若患者在經過ACEi/beta-blocker/MRA治療後,仍然有症狀存在,可以考慮加入digoxin,以減少住院率 (IIb)

    (10) n-3 PUFAs (n-3 polyunsaturated fatty acid)

    • 包括EPA和DHA,可考慮用於有症狀的HF患者,以減少心血管的住院和死亡 (IIb)

    HFrEF的治療-ICD

    (1) 次級預防 (I)

    • 患者曾因心室心律不整,導致血行動力學不穩定,且預期壽命大於1年,且功能良好者,可考慮安裝去顫器ICD,以減少猝死和死亡率

    (2) 初級預防

    • 患者在經過超過3個月的口服藥物治療後,症狀明顯(NYHA II-III)且LVEF仍小於35%,且預期壽命大於1年,且功能良好者,且合併缺血性心臟病(IHD)或擴張性心肌病變(DCM),可考慮放置去顫器,以減少猝死和死亡率。 (I)
    • 若患者在40天內有MI,不建議放ICD,因為不會改善預後 (III)
    • 若患者有嚴重症狀(NYHA IV),且對藥物反應不佳,不建議放ICD。(除非準備做CRT、VAD、心臟移植等) (III)

    HFrEF的治療-CRT (cardiac resynchronization therapy)

    (1) 簡介

    • CRT的結構類似心臟節律器,能夠以電流刺激左右兩心室同步收縮,以改善心臟的收縮能力,進而改善症狀,並減少患者的死亡率

    (2) Class I適應症

    • 心臟衰竭患者,sinus rhythm + QRS ≥ 130ms + LBBB波型,且藥物治療後LVEF仍 ≤ 35% (其中,QRS≥ 150ms的證據等級較高)
    • 心臟衰竭患者,有心室節律/高度AV block,優先選擇CRT而非RV pacing,以減少morbidity (包括Afib的患者)

    (3) Class II適應症

    • 心臟衰竭患者,sinus rhythm + QRS ≥ 150ms + 非LBBB波型,且藥物治療後LVEF仍 ≤ 35% (IIa)
    • 心臟衰竭患者,sinus rhythm + QRS介於130-149ms + 非LBBB波型,且藥物治療後LVEF仍 ≤ 35% (IIb)
    • 其他細節請直接參考guideline的內容

    HFpEF的治療

    • 目前尚未有治療能夠顯著降低HFpEF患者的死亡率,重點放在症狀的緩解和生活品質的提昇,同時要處理其他共病症
    • 若患者有congestion的狀況,給予利尿劑以緩解相關症狀
    • 對於HFrEF有效的ACEi、Beta-blocker、MRA,在HFpEF的患者卻無法達到同等的好處(trial中無法降mortality)。

    Reference

    2016 ESC Heart Failure Guideline



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