心臟衰竭的治療
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簡介
(1) 治療的目標為改善功能及生活品質，減少住院，減少患者死亡
(2) HFrEF和HFpEF的治療不同，須按照患者的狀況給予合適的治療
(3) HFrEF的治療總覽
- Class I：ACEi、Beta-Blocker、MRA(醛固酮受體拮抗劑)
- 其他藥物選擇：利尿劑、ARNi、If Channel抑制劑、ARB、血管舒張劑等
(4) HFpEF的治療總覽
- 目前尚未有治療能夠顯著降低HFpEF患者的死亡率
- 重點放在症狀的緩解和生活品質的提昇
HFrEF的藥物治療
(1) ACEi
- 能夠減少HFrEF患者的morbidity和mortality。因此，在沒有禁忌症的狀況下，所有有症狀的HF患者都應該使用
(無症狀的收縮功能異常患者也建議使用，能夠減少惡化與死亡)
(2) Beta-blocker
- 在穩定、有症狀的HF患者，除了ACEi外，可以再加上Beta-blocker，能夠減少HF患者的住院和死亡率
(3) MRA (mineralcorticoid receptor antagonist)
- 包括Spironolactone和Eplerenone，為aldosterone的抑制劑
- 若患者經ACEi和Beta-blocker治療後，仍然有症狀，可再加上MRA來減少患者的住院和死亡
(4) 利尿劑
- 能夠緩解患者的症狀，提高運動的能力
- 目標為達到euvolemia狀態
(5) Angiotensin receptor neprilysin inhibitor (ARNi)
- ARNi能夠包括了ARB和neprilysin的抑制劑
- Neprilysin能夠分解Bradykinin、利尿鈉肽(NP)等胜肽，因此ARNi能夠提高循環中的利尿鈉肽，增加利尿、心肌放鬆、減少remodeling，減少renin和aldosterone分泌等效果。ARB則能減少血管收縮、減少水分滯留、減少心肌肥大
- 若患者在給予ACEi、beta-blocker、MRA之後，仍然有症狀，可考慮將ACEi換成ARNi，以減少HFrEF患者的住院及死亡率 (I)
(6) If Channel inhibitor
- 包括Ivabradine，能夠抑制sinus node的If Channel，進而減少心跳速率
(只能用在sinus rhythm的患者) - 在上述藥物治療後，患者仍有症狀存在，且LVEF<35%，sinus rhythm，且休息心跳大於70下，可以考慮使用此藥 (IIa)
(7) ARB
- 若患者無法耐受ACEi，可以考慮換成ARB (I)
- 若患者無法耐受MRA，且在使用beta blocker後仍然有症狀，可考慮合併使用ACEi和ARB。 (IIb)
(8) Hydralazine + Isosorbide dinitrite
- 此藥物組合可用於經過ACEi/beta-blocker/MRA治療後，仍然有顯著症狀(NYHA III-IV)，且LVEF<35% 或 LVEF<45%+LV擴張的黑人族群 (IIa)
- 此藥物組合可用於無法耐受ACEi及ARB的HFrEF患者，以減少患者的死亡率( IIb)
(9) Digoxin
- 若患者在經過ACEi/beta-blocker/MRA治療後，仍然有症狀存在，可以考慮加入digoxin，以減少住院率 (IIb)
(10) n-3 PUFAs (n-3 polyunsaturated fatty acid)
- 包括EPA和DHA，可考慮用於有症狀的HF患者，以減少心血管的住院和死亡 (IIb)
HFrEF的治療-ICD
(1) 次級預防 (I)
- 患者曾因心室心律不整，導致血行動力學不穩定，且預期壽命大於1年，且功能良好者，可考慮安裝去顫器ICD，以減少猝死和死亡率
(2) 初級預防
- 患者在經過超過3個月的口服藥物治療後，症狀明顯(NYHA II-III)且LVEF仍小於35%，且預期壽命大於1年，且功能良好者，且合併缺血性心臟病(IHD)或擴張性心肌病變(DCM)，可考慮放置去顫器，以減少猝死和死亡率。 (I)
- 若患者在40天內有MI，不建議放ICD，因為不會改善預後 (III)
- 若患者有嚴重症狀(NYHA IV)，且對藥物反應不佳，不建議放ICD。(除非準備做CRT、VAD、心臟移植等) (III)
HFrEF的治療-CRT (cardiac resynchronization therapy)
(1) 簡介
- CRT的結構類似心臟節律器，能夠以電流刺激左右兩心室同步收縮，以改善心臟的收縮能力，進而改善症狀，並減少患者的死亡率
(2) Class I適應症
- 心臟衰竭患者，sinus rhythm + QRS ≥ 130ms + LBBB波型，且藥物治療後LVEF仍 ≤ 35% (其中，QRS≥ 150ms的證據等級較高)
- 心臟衰竭患者，有心室節律/高度AV block，優先選擇CRT而非RV pacing，以減少morbidity (包括Afib的患者)
(3) Class II適應症
- 心臟衰竭患者，sinus rhythm + QRS ≥ 150ms + 非LBBB波型，且藥物治療後LVEF仍 ≤ 35% (IIa)
- 心臟衰竭患者，sinus rhythm + QRS介於130-149ms + 非LBBB波型，且藥物治療後LVEF仍 ≤ 35% (IIb)
- 其他細節請直接參考guideline的內容
HFpEF的治療
- 目前尚未有治療能夠顯著降低HFpEF患者的死亡率，重點放在症狀的緩解和生活品質的提昇，同時要處理其他共病症
- 若患者有congestion的狀況，給予利尿劑以緩解相關症狀
- 對於HFrEF有效的ACEi、Beta-blocker、MRA，在HFpEF的患者卻無法達到同等的好處(trial中無法降mortality)。
Reference
2016 ESC Heart Failure Guideline