成人的大便失禁
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簡介
大便失禁會影響個人的社交與經濟，也會影響個人的生活品質，導致患者難以獨立生活。然而，許多患者卻羞於求醫，使得這些問題更難以被解決。
定義與分類
(1) 定義
- 大便失禁(fecal incontinence)：不自主的排出固體及液體的糞便
- 肛門失禁(anal incontinence)：不自主的排出固體及液體的糞便、或是氣體
(2) 依照機轉，可以分成兩個大類
- urge incontinence：在有便意產生時，儘管努力憋住，仍然發生失禁
- passive incontinence：在失禁發生前，並沒有感覺到便意
流行病學
- 年齡越大，發生的機會越高，男女性的比例差不多
- 危險因子：老年、腹瀉、尿失禁、糖尿病等
排便的生理機轉
(1) 正常的排便過程
- 糞便進入直腸中
- 直腸的持續擴張，產生肛門內括約肌的舒張，並產生便意
- 排便時，肛門直腸的角度(anorectal angle)會變直，腹壓因用力而升高
- 接著，骨盆底下降、直腸收縮、括約肌放鬆，最後完成排便
(2) 排便的控制
- 受到多重因素的影響，包括心智功能、糞便的量與質地、糞便滯留在大腸的時間、直腸的延展性、括約肌的功能、肛門括約肌的感覺、還有肛門括約肌的反射
(3) 直腸的角色
- 在沒有顯著增加管腔內的壓力下，直腸能夠容納約300mL的糞便
- 超過300mL後，管腔壓力顯著上升，並且產生便意
- Rectosigmoid junction guarding reflex
大量糞便進入乙狀結腸後，會促進直腸-乙狀結腸交接處的收縮，進而抑制糞便直接排入直腸內
(4) 括約肌的角色
- 內括約肌占了肛管休息壓力(resting pressure)的80-85%
- 外括約肌為隨意肌，能夠由意志控制(由pudendal nerve控制)
外括約肌的收縮能夠加倍肛管的壓力，但只能維持數分鐘
腹壓突然增加時，會有一個反射讓外括約肌收縮，進而避免失禁
(5) 恥骨直腸肌(puborectalis muscle)的角色
- 能夠讓肛門直腸維持一個角度，形成物理性的障礙，讓糞便不易排出
- 休息時會維持在80-110度之間
- 腹部用力時，會讓角度小於80度，使得糞便容易排出
成因
(1) 肛門括約肌無力
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創傷性因素
生產或是手術影響到肛門括約肌及周遭構造 -
非創傷性因素
神經病變(ex. 糖尿病、脊髓損傷)
浸潤性疾患(ex. 全身性硬皮症)
(2) 對於糞便的感覺下降
- 糖尿病、多發性硬化症、失智症、脊髓脊膜膨出(meningomyelocele)、脊髓受損等
(3) 直腸的順應性下降
- 直腸能夠儲存的糞便容積下降，使得患者的排便頻率和急迫感更強
- 成因包括放射線直腸炎、潰瘍性直腸炎、直腸切除術
(4) 大便滿溢(Overflow)
- 便秘、糞便積存體內，進而抑制內括約肌的張力，使得液體的糞便溢出
- 是造成老年人大便失禁的重要成因之一
(5) 不明原因
- 主要發生於中年至老年的女性
- 可能和骨盆底肌肉的神經受損有關
評估
(1) 病史詢問
- 確認大便失禁的狀況和嚴重度，按照LQQOPERA問
- 過去病史、手術史、生產史等都要詢問
(2) 理學檢查
- 檢視肛周的狀況，並做肛門指診DRE
- 肛周的皮膚可能會有化學性皮膚炎(糞便滲漏的慢性刺激)
- anocutaneous reflex
刺激肛周的皮膚，可看到肛門外擴約肌的收縮
若無收縮，代表神經路徑受損
(3) 內視鏡檢查
- 評估黏膜的發炎及腫塊
(4) 其他檢查
- 通常再初步治療無效後，才安排
- 包括anorectal manometry(評估肛門壓力)、超音波、MRI、排便攝影(defecography)等
治療
(1) 初步治療
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支持性療法
- 避免會惡化症狀的飲食或活動(ex.消化不完全的糖類)
- 保持肛門皮膚的清潔和乾燥，但避免過度擦拭
可考慮塗抹氧化鋅保謢皮膚
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藥物治療
- 目標是減少排便的頻率、改善糞便的質地、處理背後的問題
- 可考慮給bulking agent (ex. Methylcellulose)，改善糞便的質地
- 若患者有腹瀉，則根據underlying問題給予合適藥物
(2) 進一步的治療
- 若初步治療失敗，則做進一步的評估(ex. 壓力測量/MRI/超音波等)
並根據檢查的結果，決定後續的治療 - 生理回饋：適合外擴約肌無力，或直腸擴張感知能力下降的患者
- 玻尿酸注射：適合用於passive incontinence的患者
- 肛門括約肌成形術：適合用於自然產後，肛門括約肌結構受損的患者
- 薦神經刺激：不適用上述治療，或治療失敗者
(3) 頑固性大便失禁
- 可考慮做dynamic graciloplasty或人工肛門
- 症狀嚴重且其他治療失敗者，可考慮做造口(colostomy)
Reference
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Robson KM, Lembo AJ (2017). Fecal incontinence in adults: Etiology and evaluation. Retrieved 2017 Sep 26th from www.uptodate.com
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Robson KM, Lembo AJ (2016). Fecal incontinence in adults: Management. Retrieved 2018 Mar 22nd from www.uptodate.com