成人的大便失禁


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    簡介

    大便失禁會影響個人的社交與經濟,也會影響個人的生活品質,導致患者難以獨立生活。然而,許多患者卻羞於求醫,使得這些問題更難以被解決。

    定義與分類

    (1) 定義

    • 大便失禁(fecal incontinence):不自主的排出固體及液體的糞便
    • 肛門失禁(anal incontinence):不自主的排出固體及液體的糞便、或是氣體

    (2) 依照機轉,可以分成兩個大類

    • urge incontinence:在有便意產生時,儘管努力憋住,仍然發生失禁
    • passive incontinence:在失禁發生前,並沒有感覺到便意

    流行病學

    • 年齡越大,發生的機會越高,男女性的比例差不多
    • 危險因子:老年、腹瀉、尿失禁、糖尿病等

    排便的生理機轉

    (1) 正常的排便過程

    • 糞便進入直腸中
    • 直腸的持續擴張,產生肛門內括約肌的舒張,並產生便意
    • 排便時,肛門直腸的角度(anorectal angle)會變直,腹壓因用力而升高
    • 接著,骨盆底下降、直腸收縮、括約肌放鬆,最後完成排便

    (2) 排便的控制

    • 受到多重因素的影響,包括心智功能、糞便的量與質地、糞便滯留在大腸的時間、直腸的延展性、括約肌的功能、肛門括約肌的感覺、還有肛門括約肌的反射

    (3) 直腸的角色

    • 在沒有顯著增加管腔內的壓力下,直腸能夠容納約300mL的糞便
    • 超過300mL後,管腔壓力顯著上升,並且產生便意
    • Rectosigmoid junction guarding reflex
      大量糞便進入乙狀結腸後,會促進直腸-乙狀結腸交接處的收縮,進而抑制糞便直接排入直腸內

    (4) 括約肌的角色

    • 內括約肌占了肛管休息壓力(resting pressure)的80-85%
    • 外括約肌為隨意肌,能夠由意志控制(由pudendal nerve控制)
      外括約肌的收縮能夠加倍肛管的壓力,但只能維持數分鐘
      腹壓突然增加時,會有一個反射讓外括約肌收縮,進而避免失禁

    (5) 恥骨直腸肌(puborectalis muscle)的角色

    • 能夠讓肛門直腸維持一個角度,形成物理性的障礙,讓糞便不易排出
    • 休息時會維持在80-110度之間
    • 腹部用力時,會讓角度小於80度,使得糞便容易排出

    成因

    (1) 肛門括約肌無力

    • 創傷性因素
      生產或是手術影響到肛門括約肌及周遭構造

    • 非創傷性因素
      神經病變(ex. 糖尿病、脊髓損傷)
      浸潤性疾患(ex. 全身性硬皮症)

    (2) 對於糞便的感覺下降

    • 糖尿病、多發性硬化症、失智症、脊髓脊膜膨出(meningomyelocele)、脊髓受損等

    (3) 直腸的順應性下降

    • 直腸能夠儲存的糞便容積下降,使得患者的排便頻率和急迫感更強
    • 成因包括放射線直腸炎、潰瘍性直腸炎、直腸切除術

    (4) 大便滿溢(Overflow)

    • 便秘、糞便積存體內,進而抑制內括約肌的張力,使得液體的糞便溢出
    • 是造成老年人大便失禁的重要成因之一

    (5) 不明原因

    • 主要發生於中年至老年的女性
    • 可能和骨盆底肌肉的神經受損有關

    評估

    (1) 病史詢問

    • 確認大便失禁的狀況和嚴重度,按照LQQOPERA問
    • 過去病史、手術史、生產史等都要詢問

    (2) 理學檢查

    • 檢視肛周的狀況,並做肛門指診DRE
    • 肛周的皮膚可能會有化學性皮膚炎(糞便滲漏的慢性刺激)
    • anocutaneous reflex
      刺激肛周的皮膚,可看到肛門外擴約肌的收縮
      若無收縮,代表神經路徑受損

    (3) 內視鏡檢查

    • 評估黏膜的發炎及腫塊

    (4) 其他檢查

    • 通常再初步治療無效後,才安排
    • 包括anorectal manometry(評估肛門壓力)、超音波、MRI、排便攝影(defecography)等

    治療

    (1) 初步治療

    • 支持性療法

      • 避免會惡化症狀的飲食或活動(ex.消化不完全的糖類)
      • 保持肛門皮膚的清潔和乾燥,但避免過度擦拭
        可考慮塗抹氧化鋅保謢皮膚
    • 藥物治療

      • 目標是減少排便的頻率、改善糞便的質地、處理背後的問題
      • 可考慮給bulking agent (ex. Methylcellulose),改善糞便的質地
      • 若患者有腹瀉,則根據underlying問題給予合適藥物

    (2) 進一步的治療

    • 若初步治療失敗,則做進一步的評估(ex. 壓力測量/MRI/超音波等)
      並根據檢查的結果,決定後續的治療
    • 生理回饋:適合外擴約肌無力,或直腸擴張感知能力下降的患者
    • 玻尿酸注射:適合用於passive incontinence的患者
    • 肛門括約肌成形術:適合用於自然產後,肛門括約肌結構受損的患者
    • 薦神經刺激:不適用上述治療,或治療失敗者

    (3) 頑固性大便失禁

    • 可考慮做dynamic graciloplasty或人工肛門
    • 症狀嚴重且其他治療失敗者,可考慮做造口(colostomy)

    Reference

    • Robson KM, Lembo AJ (2017). Fecal incontinence in adults: Etiology and evaluation. Retrieved 2017 Sep 26th from www.uptodate.com

    • Robson KM, Lembo AJ (2016). Fecal incontinence in adults: Management. Retrieved 2018 Mar 22nd from www.uptodate.com



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