低血鉀的鑑別診斷

[TinyNotes]

作者：中山醫 鍾念庭

定義

血鉀濃度小於3.5 mEq/L

臨床表現

• 常常沒有症狀，尤其是長期也進展緩慢的情況下
  通常血鉀濃度小於3 mEq/L才會有明顯症狀

• 肌肉無力(多是近端肌肉)、多尿、多喝
  血鉀小於2 mEq/L可能發生橫紋肌溶解合併發腎衰竭

• EKG表現是ST segment下降、T波變平出現U波
  可能出現不同形式的心律不整(PVC, VT, VF)、心肌無力

• 感覺異常、肌腱反射 (deep tendon reflex) 減少。

鑑別診斷

(1) 假性低血鉀

• 如白血球大於10萬/μL時

• 在急性增加白血球的情況下，鉀離子易被新生成的的WBC uptake，造成低血鉀。(例如：AML病人的血液放置在室溫下過久)

(2) 攝取太少

• 較少為此單一原因，因為腎臟會代償減少排出。但仍會加重其他原因造成的低血鉀

(3) 移至細胞內

• 使用insulin、[HCO3-↑]、β2-adrenergic agonists、交感神經性活性增加 (例如AMI、severe head injury、alcohol withdrawal)、甲狀腺機能亢進周期性麻痺 (thyrotoxic periodic paralysis)

(4) 排泄增加-腎外流失

• 用尿鉀Uk或Uk/Ucr區分由腎臟或腎外流失
  尿鉀Uk<15 mmol/day或Uk/Ucr<15 mmol/gCr

• 再用血液酸鹼值區分→抽ABG

  • 酸性：腸胃道流失(下消化道)
  • 中性：大量流汗
  • 鹼性：嘔吐、鼻胃管引流、利尿劑

(5) 排泄增加-腎臟排出

• 尿鉀Uk>15 mmol/day或Uk/Ucr>15 mmol/gCr

• 再用TTKG (Transtubular potassium gradient) 區分

  • 公式： TTKG = UK/UOSM ÷ PK/POSM
  • 使用條件
    →UOSM> POSM (代表尿液有被濃縮)
    → urine Na > 25 mEg/L (表示鈉運輸沒有限制)

• TTKG<3：tubular flow↑，滲透型利尿劑

• TTKG>7：distal K＋secretion↑，看BP和volume status

  • 血壓高：需要檢測renin和aldosterone來判斷高血壓的原因

  • 血壓正常或低
    腎臟對K＋的調節失控很常合併酸鹼的問題→抽ABG
    酸性：最常見是type1, 2 RTA、DKA、Amphotericin B
    中性：Mg缺乏、cisplatin治療後或急性腎小管壞死的恢復期
    鹼性：利尿劑、Bartter’s syndrome、Gitelman’s syndrome

治療

• 治療underlying cause
• 確定為鉀離子缺乏，補充鉀離子且需要密切follow up
  補充鉀離子時除了注意補充的速度，也要注意補充的IV line是否有同時在打含有glucose的輸液 ([glucose]↑→insulin↑→serum[K]會shift in →serum[K]↓)

低血鉀鑑別診斷流程圖