低血鉀的鑑別診斷


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    投稿人:中山醫 鍾念庭

    定義

    血鉀濃度小於3.5 mEq/L

    臨床表現

    • 常常沒有症狀,尤其是長期也進展緩慢的情況下
      通常血鉀濃度小於3 mEq/L才會有明顯症狀
    • 肌肉無力(多是近端肌肉)、多尿、多喝
      血鉀小於2 mEq/L可能發生橫紋肌溶解合併發腎衰竭

    • EKG表現是ST segment下降、T波變平出現U波
      可能出現不同形式的心律不整(PVC, VT, VF)、心肌無力

    • 感覺異常、肌腱反射 (deep tendon reflex) 減少。

    鑑別診斷

    (1) 假性低血鉀

    • 如白血球大於10萬/μL時

    • 在急性增加白血球的情況下,鉀離子易被新生成的的WBC uptake,造成低血鉀。(例如:AML病人的血液放置在室溫下過久)

    (2) 攝取太少

    • 較少為此單一原因,因為腎臟會代償減少排出。但仍會加重其他原因造成的低血鉀

    (3) 移至細胞內

    • 使用insulin[HCO3-]、β2-adrenergic agonists交感神經性活性增加 (例如AMI、severe head injury、alcohol withdrawal)、甲狀腺機能亢進周期性麻痺 (thyrotoxic periodic paralysis)

    (4) 排泄增加-腎外流失

    • 用尿鉀Uk或Uk/Ucr區分由腎臟或腎外流失
      尿鉀Uk<15 mmol/day或Uk/Ucr<15 mmol/gCr

    • 再用血液酸鹼值區分→抽ABG

      • 酸性:腸胃道流失(下消化道)
      • 中性:大量流汗
      • 鹼性:嘔吐、鼻胃管引流、利尿劑

    (5) 排泄增加-腎臟排出

    • 尿鉀Uk>15 mmol/day或Uk/Ucr>15 mmol/gCr
    • 再用TTKG (Transtubular potassium gradient) 區分
      • 公式: TTKG = UK/UOSM ÷ PK/POSM
      • 使用條件
        →UOSM> POSM (代表尿液有被濃縮)
        → urine Na > 25 mEg/L (表示鈉運輸沒有限制)
    • TTKG<3:tubular flow↑,滲透型利尿劑

    • TTKG>7distal K+secretion↑,看BP和volume status

      • 血壓高:需要檢測renin和aldosterone來判斷高血壓的原因

      • 血壓正常或低
        腎臟對K+的調節失控很常合併酸鹼的問題→抽ABG
        酸性:最常見是type1, 2 RTA、DKA、Amphotericin B
        中性:Mg缺乏、cisplatin治療後或急性腎小管壞死的恢復期
        鹼性:利尿劑、Bartter’s syndrome、Gitelman’s syndrome

    治療

    • 治療underlying cause
    • 確定為鉀離子缺乏,補充鉀離子且需要密切follow up
      補充鉀離子時除了注意補充的速度,也要注意補充的IV line是否有同時在打含有glucose的輸液 ([glucose]↑→insulin↑→serum[K]會shift in →serum[K]↓)

    低血鉀鑑別診斷流程圖

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