類澱粉沉積症


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    簡介

    類澱粉沉積症(amyloidosis),定義為細胞外出現由不正常的纖維(fibrils)沉積。這些纖維由多種低分子量的蛋白質構成,且許多循環於血漿中。當這些物質產生構型變化後(主要是anti-parallel的beta sheet),沉積在組織中,並產生各種不同的臨床表現。

    病生理機轉

    (1) 類澱粉是細胞外不正常的蛋白纖維堆積

    • 這些纖維由多種不同分子量的蛋白構成(5-25kD),循環於血漿中
    • 產生構型變化後(反平行beta sheet),堆積組織,產生毒性

    (2) 目前至少有30種不同的和類澱粉沉積症相關的蛋白被確認

    類澱粉沉積症的種類

    (1) 命名原則:AX類澱粉沉積

    • 第一個A為amyloidosis,第二個英文字,則為前驅蛋白的縮寫
    • 在醫學中心比較容易看到AL和AA

    (2) AL amyloid

    • 漿細胞疾病(plasma cell dyscrasia),患者產生過多的輕鏈(light chain)片段,導致蛋白質沉積全身器官

    • 超過95%的患者能夠偵測出monoclonal antibody
      可以單獨出現,或是和多發性骨髓瘤等血液腫瘤合併出現

    (3) AA amyloid

    • 因為持續的發炎,產生過多的amyloid A(為急性反應蛋白)
      例如自體免疫疾病(RA、AS、IBD)、慢性感染、慢性發炎等

    • 最常影響腎臟(>80%),導致nephrotic syndrome
      心臟和其他器官也可能受到影響

    (4) 透析相關的類澱粉沉積(Dialysis related amyloidosis)

    • 傳統的透析不易清除Beta-2 microglobulin,導致這些蛋白沉積(Aβ2M)
    • 特徵為ABC,也就是關節疼痛(arthropathy)、骨頭囊腫(bone cyst)、腕隧道症候群(Carpel tunnel syndrome)

    (5) 遺傳性類澱粉沉積

    • 因為蛋白質的突變,導致蛋白容易堆積,產生類澱粉沉積
    • 其他機轉:輔因子的多型性、慢性發炎的遺傳疾病

    (6) 年齡相關的類澱粉沉積(Senile systemic amyloidosis)

    • 正常(wild type)的transthyretin,沉積在心肌細胞 (ATTR)
      嚴重者造成心肌病變和心臟衰竭
    • 除了心臟外,其他器官可能也會受到影響,但相對較少

    (7) 特定器官的類澱粉沉積

    • 類澱粉可能只堆積在特定的器官,例如皮膚、眼睛、腸胃道等
      可能和局部製造的蛋白質有關(而非循環性的蛋白)
    • 常見的例子包括阿茲海默症(腦部beta protein(Ab)沉積)、腦澱粉樣血管病(Cerebral amyloid angiopathy)、皮膚類澱粉沉積、膀胱類澱粉沉積(造成血尿/排尿症狀)、

    臨床表現

    和沉積的蛋白質種類、位置、沉積量有關係

    • 皮膚表現
      蠟狀皮膚、容易瘀青、皮下的斑塊/結節

    • 肌肉堆積
      肌肉肥大、舌頭變大

    • 心臟表現
      心肌肥大、心臟衰竭(在AL常間,AA可見)

    • 呼吸道表現
      氣管浸潤(導致呼吸道阻塞)、肋膜積液

    • 腸胃道表現
      肝腫大、腸胃道出血、胃癱、便秘、吸收不良等 (在AL和AA常見)

    • 腎臟表現
      腎病症候群、甚至進展至ESRD (在AA和AL常見)

    • 神經表現

      • 周邊神經病變、自主神經病變
      • 中樞神經表現
        阿茲海默症以失智表現
        腦澱粉樣血管病(CAA)以自發性出血表現
        系統性的AA和AL則較少有中樞神經表現
    • 血液表現
      凝血功能異常,成因包括第十因子缺乏(會和類澱粉纖維結合)、血管的類澱粉浸潤、異常的肝功能、合併的疾病有關係

    診斷

    (1) 主要靠組織切片→能夠偵測到amyloidosis的存在

    • 在光學顯微鏡下,呈現多型態的hyaline物質
    • Congo red染色後,在偏光鏡下,呈現蘋果綠(apple green)

    (2) Paraprotein的分析

    • 類澱粉沉積症的患者,若沒有慢性發炎或感染、洗腎、或是家族史,要考慮AL的可能性→評估是否有多發性骨髓瘤等漿細胞疾病
    • 先抽血/驗尿,評估是否有不正常的monoclonal antibody
      若檢查陽性,考慮安排骨髓切片確診

    治療

    • AA:治療慢性發炎原因

    • AL:治療漿細胞疾病

    • DRA
      調整洗腎的模式,增加beta2 microglobulin的清除
      考慮腎臟移植的可能性

    • 遺傳性類澱粉沉積症
      若不正常的蛋白質由肝臟產生,考慮肝臟移植

    Gorevic PD (2017). Overview of amyloidosis. Retrieved 2018 April 15th from www.uptodate.com