類澱粉沉積症
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簡介
類澱粉沉積症(amyloidosis)，定義為細胞外出現由不正常的纖維(fibrils)沉積。這些纖維由多種低分子量的蛋白質構成，且許多循環於血漿中。當這些物質產生構型變化後(主要是anti-parallel的beta sheet)，沉積在組織中，並產生各種不同的臨床表現。
病生理機轉
(1) 類澱粉是細胞外不正常的蛋白纖維堆積
- 這些纖維由多種不同分子量的蛋白構成(5-25kD)，循環於血漿中
- 產生構型變化後(反平行beta sheet)，堆積組織，產生毒性
(2) 目前至少有30種不同的和類澱粉沉積症相關的蛋白被確認
類澱粉沉積症的種類
(1) 命名原則：AX類澱粉沉積
- 第一個A為amyloidosis，第二個英文字，則為前驅蛋白的縮寫
- 在醫學中心比較容易看到AL和AA
(2) AL amyloid
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為漿細胞疾病(plasma cell dyscrasia)，患者產生過多的輕鏈(light chain)片段，導致蛋白質沉積全身器官
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超過95%的患者能夠偵測出monoclonal antibody
可以單獨出現，或是和多發性骨髓瘤等血液腫瘤合併出現
(3) AA amyloid
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因為持續的發炎，產生過多的amyloid A(為急性反應蛋白)
例如自體免疫疾病(RA、AS、IBD)、慢性感染、慢性發炎等 -
最常影響腎臟(>80%)，導致nephrotic syndrome
心臟和其他器官也可能受到影響
(4) 透析相關的類澱粉沉積(Dialysis related amyloidosis)
- 傳統的透析不易清除Beta-2 microglobulin，導致這些蛋白沉積(Aβ2M)
- 特徵為ABC，也就是關節疼痛(arthropathy)、骨頭囊腫(bone cyst)、腕隧道症候群(Carpel tunnel syndrome)
(5) 遺傳性類澱粉沉積
- 因為蛋白質的突變，導致蛋白容易堆積，產生類澱粉沉積
- 其他機轉：輔因子的多型性、慢性發炎的遺傳疾病
(6) 年齡相關的類澱粉沉積(Senile systemic amyloidosis)
- 正常(wild type)的transthyretin，沉積在心肌細胞 (ATTR)
嚴重者造成心肌病變和心臟衰竭 - 除了心臟外，其他器官可能也會受到影響，但相對較少
(7) 特定器官的類澱粉沉積
- 類澱粉可能只堆積在特定的器官，例如皮膚、眼睛、腸胃道等
可能和局部製造的蛋白質有關(而非循環性的蛋白) - 常見的例子包括阿茲海默症(腦部beta protein(Ab)沉積)、腦澱粉樣血管病(Cerebral amyloid angiopathy)、皮膚類澱粉沉積、膀胱類澱粉沉積(造成血尿/排尿症狀)、
臨床表現
和沉積的蛋白質種類、位置、沉積量有關係
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皮膚表現
蠟狀皮膚、容易瘀青、皮下的斑塊/結節 -
肌肉堆積
肌肉肥大、舌頭變大 -
心臟表現
心肌肥大、心臟衰竭(在AL常間，AA可見) -
呼吸道表現
氣管浸潤(導致呼吸道阻塞)、肋膜積液 -
腸胃道表現
肝腫大、腸胃道出血、胃癱、便秘、吸收不良等 (在AL和AA常見) -
腎臟表現
腎病症候群、甚至進展至ESRD (在AA和AL常見) -
神經表現
- 周邊神經病變、自主神經病變
- 中樞神經表現
阿茲海默症以失智表現
腦澱粉樣血管病(CAA)以自發性出血表現
系統性的AA和AL則較少有中樞神經表現
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血液表現
凝血功能異常，成因包括第十因子缺乏(會和類澱粉纖維結合)、血管的類澱粉浸潤、異常的肝功能、合併的疾病有關係
診斷
(1) 主要靠組織切片→能夠偵測到amyloidosis的存在
- 在光學顯微鏡下，呈現多型態的hyaline物質
- 以Congo red染色後，在偏光鏡下，呈現蘋果綠(apple green)
(2) Paraprotein的分析
- 類澱粉沉積症的患者，若沒有慢性發炎或感染、洗腎、或是家族史，要考慮AL的可能性→評估是否有多發性骨髓瘤等漿細胞疾病
- 先抽血/驗尿，評估是否有不正常的monoclonal antibody
若檢查陽性，考慮安排骨髓切片確診
治療
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AA：治療慢性發炎原因
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AL：治療漿細胞疾病
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DRA
調整洗腎的模式，增加beta2 microglobulin的清除
考慮腎臟移植的可能性 -
遺傳性類澱粉沉積症
若不正常的蛋白質由肝臟產生，考慮肝臟移植
Gorevic PD (2017). Overview of amyloidosis. Retrieved 2018 April 15th from www.uptodate.com