英國小兒科GNCH實習經驗談-王亭婷

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分享人：王亭婷
就讀學校：陽明大學醫學系六年級
實習地點：Great North Children Hospital, Newcastle, United Kingdom
實習期間：2/26/18-23/3/18
實習科別：Pediatric Gastroenterology

Why GNCH?

常常會有人問我，為什麼要選擇英國的醫院實習，而不是選擇最大宗的美國呢？

剛開始，就因為語言的緣故排除非英語系的國家，而剩下來的就是加拿大、澳洲、美國和英國。英國的學費(tuition fee)相對於其他國家便宜許多，舉自己申請的這家醫院來說，只需要繳交75鎊的administration fee即可，甚至不需要再額外繳交學費再加上可以趁著交通月的時間遊歷歐洲各國，因此才下了前往英國的決定。再者，英國屬於公醫制，就當時的理解，某種層面上和台灣的制度頗有相似之處，也想要藉此了解這樣相似的制度下醫療環境為何。

另外，為什麼會選擇Newcastle呢？一般大眾大致上只聽過中南部的主要幾個大城市，如倫敦(London)、劍橋(Cambridge)、牛津(Oxford)、利物浦(Liverpool)、曼徹斯特(Manchester)，對於北邊的城市幾乎是未曾聽聞。Newcastle upon Tyne是英國東北第一大城，而當然這裡的醫院也是當地醫療重症後送的最大型醫院。但其實最剛開始也不知道這麼多，僅是利用英國臨床醫學的排名查詢，而Newcastle university居於第八位，醫學院也相對歷史悠久，並決定申請了。我當時對小兒科有興趣，因此優先選擇這裡的小兒科醫院Great North Children’s Hospital(簡稱GNCH)。

實習內容

這次選擇到Pediatrics GI team，supervisor在第一天就告訴我這一個月的所有行程：各式各樣的meetings, ward rounds, clinics, 以及endoscopy，比較特別的是還要利用兩個整天到assessment unit問診接病人。

總的來說，這裡的實習環境很自由，學生可以自由地選擇當天想要參與的活動，但若有特別有興趣的其他科別或是想要看看的一定可以積極的和老師提出。

門診(Clinic)
由於是大型的兒童醫院，所以這裡的分科非常細緻，甚至連Pediatrics GI 還會根據疾病再細分成IBD clinic, celiac clinic, liver clinic不同領域，而一個門診蒐集的都是相同疾病的病人。

門診採預約制，每一個病人原則上是20分鐘，在看醫生之前病患和家屬就已經知道自己是哪一個時段、什麼時候該到醫院。一方面是因為英國的醫療可近性沒有同台灣一樣方便，病人到醫院往往需要更長的交通時間，需要提早做就醫的安排；另一方面是確保每一個病人都能拿到下一次看診的時間，可以更長期穩定的掌控病人疾病的狀況。這樣的制度下，我看到的是醫生能提供每一個病人更多的諮詢時間，問診、身體檢查都比較詳細確實，在醫療層面結束後，還能一併關心到家庭的狀況、孩子就學的情形。醫生和家屬的關係更像是朋友，但卻因此能在各種方面給予意見。舉自己在門診的例子來說，

“一個5歲小男孩有長期便秘的問題，固定在醫生門診追蹤。另外，他不像同齡的小孩一樣活潑好奇，也不怎麼習慣說話。媽媽說幼稚園的老師懷疑他有自閉症的潛質，認為園方沒辦法給予小男孩適當的教學環境，但說法更像是擔心其他”正常”的小孩受到影響，希望小孩子轉學。媽媽不能接受這樣的建議，在門診時也提出來和醫生討論，醫生則認為小孩5歲，大腦並沒有完全的發育完全，個性也都還在發展階段，這樣的評論似乎有些太過武斷，而且在長期追蹤觀察小孩可以發現他的語言能力是有明顯的進步。如果不能在幼稚園內改善老師、同學們之間對孩子的想法，那轉學未嘗不是件好選擇。”

查房(Ward round)

和台灣一樣，每一個病人都有相對應的主治醫師，但和台灣不同的是：並不是每一個主治醫生都需要每天查房。這裡會安排每一周負責病房業務的主治醫師，其他的主治可能負責門診或是內視鏡等其他的業務。另外，這裡的系統並沒有完全電子化，可以看到過去老師口中的「推病歷推車查房」的情形，所有的體溫、護理紀錄都要額外的翻閱，且每天的病程紀錄都需要手寫的文字記錄。其實這樣的紀錄會有字跡潦草看不懂的疑慮，詢問當地的住院醫師。他們表示就算英國當地醫師也常會有看不懂的情形，而醫療電子化也是英國醫院在改進的面向，有些南部的醫院已經改成全面電子化的方式了。

會議(Meetings)

數量非常的多！！平均每一天都會參加一場。舉例來說，有Inflammatory bowel disease team內部的會議、Nutrient team meeting(營養會議)、Parenteral Nutrition meeting(靜脈營養會議)、Histopathology meeting(組織病理會議)等等。

這些會議的目的是讓所有團隊的人都更了解病人的整體狀況，注意，是整個團隊，大家一起坐下來討論。主治醫師不會因為這是營養師負責的領域，就全權交給他們不去注意，而是同步的追蹤狀況。而營養師若在劑量調整下發現病人有生理狀況上的改變，也會在會議上或是查房時提出。換句話說，這裡非常的重視專業，每一個就自己的知識和經驗提出不同角度的看法，一起影響醫療上的決策。

歐洲人和亞洲人罹患的疾病不太相同，在小兒腸胃科的這段期間看到非常多的Ulcerative colitis, Crohn’s disease, celiac disease和autoimmune hepatitis等在台灣不常見的疾病，在處置上和美國的guideline也都非常不同。

Patient’s Journey
這次最特別的經驗是老師指定一個病人，需要完整的follow疾病歷程，並在最後繳交一份Patient’s Journey。

這個病人罹患的是早發型的Crohn’s disease，因為疾病控制的不盡理想，所以住院接受藥物調整，但在其間發現perianal fistula，需要另外手術介入。
除了要了解整個疾病的臨床症狀、併發症這些基本的醫學知識之外，還必須到病床前和家屬詢問有關病人的整個發病過程。而英國的history taking非常重視家庭背景和疾病對生活造成的影響，雖然問診的時間因此變得冗長，卻也因為在一問一答的過程中知道病人和疾病共生共存的現實面：

因為Crohn’s disease造成的身體不適，讓病人沒有辦法整天在學校上課，常常中午就必須提前回家，也因為這樣和雙胞胎妹妹就讀不同年級。

公醫制

英國的醫療制度屬於公醫制，每個公民，或甚至是長期的留學生，都會配置個別的家庭醫師(General Physician, GP)。身體不舒服會先去看家庭醫師，若有處理不來的狀況才會經家庭醫師轉診到更大型的醫院就醫。因為有轉診制度，英國較少在大醫院出現輕症的情況，可以在更基層的醫院就將疾病治癒。然而，這樣看似完整的轉診制度，在實際上也有很多需要改進的地方：病人身體不舒服想要看醫生往往需要排隊。當地有個笑話：“等看到家庭醫生時病都好了。”

另外，NHS提供的醫療服務是不需要額外付費的，完全從稅金中繳納，甚至到大醫院住上一個月，又或是開了個大手術，都不需要再有額外的部分負擔。因此若是已經退休的老年人或沒有工作的成年人，看病都是免費的。公民在健康上不會有階級或財產上的差別待遇，都能有專業的醫療人員評估並給予適當的治療。然而，公醫制度上的慷慨卻也造成醫療體系的虧損，醫療改革在英國也吵得沸沸揚揚，甚至因為這種制度，歐盟的國民來英國也不須花費高昂的醫療費用，另一個笑話如是說道：“歐洲之星最大的用途就是可以看英國看病。”

關於Newcastle

Newcaslte是個大學城，雖然不像南部大城有非常多娛樂，生活卻也非常方便且物價也相對經濟實惠。另外，在這裡也有許多亞洲人，舉凡亞洲超市、珍珠奶茶店或是亞洲餐廳都一應俱全。大部分的學生都是回家自己料理晚餐，只有在和朋友聚會或是特別的日子才會到外面用餐。

假日有時間可以到鄰近的觀光景點走走，Newcastle位於英國的北邊，最大的好處之一就是周邊的踏青景點十分豐富，南方可以到英國的中古城市York、或是近一點的Durham看看哈利波特的取景教堂，北方可以到蘇格蘭(只需要一個半小時即可到愛丁堡)、近一點的Alnwick。西邊的話甚至可以直達Lake District，還有哈德良古城牆(Hadrian’s Wall)可以健行。