腸套疊(Intussusception)
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投稿人：李宜峰醫師
簡介
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小兒腹部急症，可能因病毒感染導致局部淋巴結增生、或一些異常的結構，造成遠端迴腸套入大腸內，也就是所謂的「大腸包小腸」。若未適當處理，容易引發腸阻塞、穿孔、甚至腹膜炎或死亡的情況。另外，除了大腸包小腸(ileal-colon)之外，也有小腸包小腸(ileal-ileal)…等不同的情況發生。
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好發於5個月到3歲，多小於2歲(80%)，男女比大約3：1。但在這個年齡之外的小朋友發生疑似症狀還是要考慮其他原因造成的腸套疊。
病因與流行病學
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不明原因(90%)
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多秋冬，可能與病毒感染淋巴結增生有關(respiratory adenovirus, type C)。有時合併中耳炎、腸胃炎、Henoch-Schonlein紫斑症、或其他上呼吸道感染的 症狀。
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可能與"Peyer’s patch"腫大有關。
(Peyer’s patch：一位於末端小腸固有層(lamina propria)以及黏膜下層(submucosa)的淋巴組織)
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引導點(leading point)
- 可見於2-8%的病人，例如梅克爾憩室(Meckel diverticulum)、小腸瘜肉(polyp)、良/惡性腫瘤、手術的痕跡…等等。
- 年紀不符(5mth-3y)者常有明確的leading point。
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新生兒以及早產兒發生率非常低。
病理發現(pathology)
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一段腸子，會帶著表面的腸繫膜及其微血管，塞進腸子內。
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影響靜脈血的回流 → 組織水腫、出血 → 黏液血便。
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24hr內，少見腸子被勒緊(strangulated)的狀況，不過最後還是可能會造成腸子gangrene。
臨床表現
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典型
突然發生、一陣一陣的腹部絞痛，痛與痛之間可以正常玩耍 → 精神活力變差、肚子不痛時也虛弱 → 休克或腹膜炎。 -
嚴重的sign
脈搏變微弱(thready)；呼吸變淺、出現grunting的聲音；腹痛的型態變成只剩下呻吟(moaning)的聲音…等。 -
吐
早期，吐的頻率比較高 →之後吐出膽汁的顏色。 -
大便
前幾小時正常的大便 → 變少 → 黏液血便(60%)、或稱草莓果醬狀的大便(currant jelly stool)，或磚紅色大便。
理學檢查
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腹部
- 香腸狀的腫塊：右上腹部直的(或上腹部橫的)、邊緣不規則、痛時可能變硬或變大。30%的小朋友是摸不到腫塊的。
- 若是腸阻塞變嚴重，會有腹脹(distension)、壓痛(tenderness)…等。
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肛門指診
- 若是看到血、黏液的話，更支持腸套疊的診斷。
- 有些零星的case會有小腸脫出(intestine prolapse)的表現，須與直腸脫出(rectal prolapse)區分。
診斷
(1) History
- 典型triad(只有30%有)：腹痛、腹部摸到香腸狀的腫塊、黏液血便。
- 間歇性腹痛、吐、腹部腫塊：大於90%的陽性預測率。
- 若合併血便，陽性預測率可高達100%。
(2) 影像學
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超音波
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縱切
tubular mass。 -
橫切
一圈一圈像甜甜圈(doughnut sing)或標靶(target sign)的表現(圖1)。(sensitivity 98-100%, specificity 98%)。看起來像腎臟(pseudo-kidney sign)。
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灌通了有時可以看到ileal-cecum valve(圖3), 或是honey-comb sign(圖2)。
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圖二：honey-comb sign
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圖三：ileal-cecum valve
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圖四：灌通之後隔天常常會看到一些淋巴結，不確定是否有相關
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腹部X-ray
- mass的density
- 腹部X-ray series + 鋇劑灌腸(診斷兼治療)，filling defect, cupping in the head, coiled-spring sign…，現慢慢被air/hydrostatic/water-soluble contrast 灌腸/復位，取代。
鑑別診斷
- 已經有AGE的，難以診斷。
- enterocolitis
- Meckel diverticulum：無痛血便
- Henoch-Schonlein purpura
- cystic fibrosis
- Distal intestinal obstruction
治療
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4-10%自己解開。
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灌腸復位
80-95%成功率。0.5-2.5% 嘗試鋇劑或溫生理食鹽水灌腸的小朋友會灌破。0.1-0.2%空氣灌腸會灌破。 -
套疊太久、休克、懷疑腸子破了或壞死、腹膜炎、腸壁積氣(pneumatosis intestinalis)、反覆發作...等其況，要去開刀。
預後
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不治療的話會有生命的威脅
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1天(1st 24hr)內適當處理，大多數都可以恢復。但拖超過24hr死亡率顯著上升，尤其是超過兩天。
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復發率(大多在3天內發生)
- 一般：10%。
- 手術復位：2-5%。
- 手術切除：none。
- 有專家認為Corticosteroid能減少復發，但仍需要大型的研究
References
- Uptodate: Intussusception in children
- Nelson 20th Chaptor 333
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