日本順天堂大學臨床研修心得-薛元智

TinyNotes

分享人：薛元智
就讀學校：陽明大學醫學系六年級
實習地點：Juntendo university Hospital, Tokyo, Japan
實習期間：04/02/18-04/27/18
實習科別：Cardiovascular surgery, Metabolism and endocrinology, Medical oncology

Q. 為什麼會拿休假月去日本實習？為什麼是順天堂？

當然每個人在選擇外國醫院實習時，都會有許多個人的考量，無法一概而論。
不過對我而言，在開始跑申請順天堂的流程之前，花了最多時間思考的問題是以下幾點：

這趟出國的目標是什麼？
要申請哪裡的醫院？那間醫院可以滿足我的目標嗎？
在不額外跟家裡拿錢的情況下，什麼樣的成本對我而言是可以接受的？

在我個人見習與實習的經驗中，有件事情讓我印象很深。不管是在不同的醫院，還是在同院的不同科別，常常會發現到老師學長姊口中的「常態」，其實只要換個環境就不成立了。這對我帶來了很大的衝擊。覺得A醫師對待病人的方式很讓人失望，跟了B醫師才發現醫病可以是不同的關係；在C單位格格不入，在D單位才發現原來自己也可以融入臨床；在F院花了很多時間做EKG，到G院才發現雜事有別的處理方式… … 其實風氣跟做事的方法是可以有很大的差異的，但是如果你沒有經驗過不同的環境，你永遠不會知道。

我想這就是我為什麼除了要在陽明大六外調期間跑了很多醫院之外，還想要用休假月出國實習，去個與台灣醫療現場略有不同的環境看看的原因。

當然，要達成這個目標不難。只要離開台灣，不管醫院提供的是observership, clerkship, 或是internship的course通常都可以達成這個目標。最後會到順天堂實習，其實也是蠻多機緣巧合下的結果，在此不多做贅述。不過順天堂確實有些獨特之處，與各位分享：

不要求語言能力，不會日文只會英文也可以去
完全不需要申請費、也無需繳交學費
穩定有在接受國外醫學生，申請網站、承辦人員配套完全
學校位於日本皇居附近，交通方便（沒事的時後要出去玩也很方便XD）

總體來說，順天堂的clinical observership並不是一個難以approach的計畫。他們的英文網站羅列了所有申請人需要準備的資料，還備有一份application file可供參閱。裡面更是包含了許多對於申請者相當有幫助的訊息，比如整個申請的形式，各個科別的特色、行程與對日文的需求（大部分不需要語言需求），又或者一步步帶你確認自己MMR、B肝、TB等健檢項目是否已滿足疫苗需求的流程。整體而言非常清楚。而且來自順天堂對口單位的回信總是相當快速，有什麼問題多可以在一天內獲得立即的解答。

Q. 申請時有什麼需要注意的事項？

如果學校與順天堂沒有簽訂姐妹校協議的話，每年只提供一定量該校申請名額。
科別申請是即時制的。也就是說，就算中途沒出狀況，如果要申請一些該月份開放申請、不需日文能力、未標註日常業務忙碌的科別，可能也需要來回寄很多封信跟對口單位確認。
申請完成收到application confirmation就不太需要擔心了。在出國之前，順天堂還會再寄兩次信給申請人：一次提供information packet，一次則提供你在第一個科別的行事曆與報到相關資訊。整體是相當讓人放心的協助。

實習內容-外科系-心臟血管外科

以2012年替天皇開off-pump CABG的天野篤教授聞名。幾乎每天都會看到教授親自開刀，基本上一定可以看到。

(1) 每日行程

ICU查房（術後病人） 晨會（今日手術病人病史）待機室休息跟刀

(2) 教學方面的協助

有些老師會約時間上課、或分享它在做的研究。
第一天就會收到一本心臟外科的小圖譜，內有各種解剖構造與術式示意圖。平時我們會帶著它四處移動，而順天堂醫師多以圖譜輔助說明。
每間CVS的刀房內都至少有三個大的電視螢幕同步轉播術野。
每週二、四，Morita醫師都會帶著學生在各個刀房之間游走，不開刀，但是帶學生看一整天的刀。同步講解解剖構造、術式重點和相關知識。
對於教學做得非常確實。有一天體外心肺循環師要同步講解循環機的運作原理跟管線目的，不過因為循環師不會講英文只得作罷。隔週醫師就請了一位正在他們科內準備PHD的新疆醫師擔任及時口譯，這簡直難以置信...
外國醫學生不能刷手，不過有特殊發現時會叫學生從麻醉側的視野近距離觀看。
開完刀後，主刀通常都會在刀房內再待一陣子回答學生的問題。
此外也有些技術課，教教綁線。

(3) 醫學生

日本醫學生很友善，不管是查房、晨會、上刀、上課、或是一起在cafeteria用餐，幾乎一整天都會帶著我們。每當有日本的醫師沒注意到外國醫學生的存在，直接用日文教學後，四位日本醫學生就會聚在一起討論剛剛的內容，然後再用英文向我們說明。
(順天堂有個學習小組的制度，每天看完刀有空，他們就會回到自己小組的學習小間念書；所以他們可能也因此很習慣團體學習、互相討論的方式吧，跟台灣有點小不一樣)

(4) 醫院內觀察

病房非常乾淨明亮，每一間病房，甚至連ICU都是有窗戶的。
不會有家屬，沒有陪病文化。護病比根據網路資料，照顧標準是驚人的1：7。

(5) 刀房習慣與台灣的一些差異：

刷手後會把手伸出無菌衣再套手套
溫度約莫都控制在26度。
注重非常多小細節。像是縫annular ring時，交替使用不同綁線避免搞混。
對於執刀人員非常的尊敬。進到刀房會先跟今天所有成員打招呼（有的醫師甚至會習慣在開刀前要求所有人員介紹自己），主刀進來時全部的人會一起跟他問好。離開時，學生要在門口朝內鞠躬感謝今天的教導。
最印象深刻的，莫過於當主刀下刀的時候，所有不在刀台上的成員都會停下手邊動作，鞠躬送主刀醫師說您辛苦了。是非常傳統的師生關係。

實習內容-內科系、研究路線-內分泌科

(1) 基本介紹

據科內醫師表示，新陳代謝科是日本熱門科別。
具有非常強烈的基礎研究取向。除了自己的兩間實驗室（分別以細胞株實驗和動物實驗為主）之外，出產了相當多的研究論文（基礎跟臨床都有），是個人員編制大於預期的單位。甚至還會遇到只在單位看幾節門診，其他時間都花在研究上的醫師。
老師會一直勉勵學生以後也去做個研究XD

(2) 實習方式

每天早上、下午都會接受一位不同的醫師的一對一指導。整體而言頗為豐富，老師也大多具有良好的英文口語能力，溝通上不會有太大的問題。整體而言，是在個很有幫助的情況下學習。此外老師也很習慣給予學生肯定。一周以來的學習體驗相當不錯，老師們信手就是一串生理機制圖。
經驗到的內容則包含
- 實驗室觀摩
- 醫師群的研究內容
  - 肝臟、骨骼肌、脂肪細胞的交互作用。Adiponectin在糖尿病扮演的角色。
  - 腸道菌叢與糖尿病之關聯。
- pheochromocytoma討論：adrenal incidentaloma的鑑別診斷、檢查邏輯。
- 臨床事務觀摩、團隊個案聯合討論會
- 剛好遇到一個病人在影像室做selected adrenal vessel samling
  (ACTH loading test)

(3) 相關臨床業務

編制約五個團隊：四名左右的醫師、部分外加一名內科訓練住院醫師。
病患清單大概都在六到十人左右，類似2個本科病人、8個會診病人這樣的組合
因為病人過於分散的緣故，不過醫師習慣帶著整疊的紀錄表單到處看病人。
因為團隊內的醫師很多，除了平時大查房之外隨時都會各自去看病人，使用line作為團隊內病人資料的流通平台。據說內部溝通的效果還不錯。
就算只是會診，依然可以分配給病人「非常多」的時間。某次跟著團隊進行臨床觀摩的早上遇到他們被會診一個糖尿病病人，研究完病例，大概又花了40分鐘重新把病人當初診看過一次。
日本人的細節：在門診區，如果要進診間，要先移動一道圓弧形的屏風、將屏風歸位後、再拉開診間的拉門。過程可以確保診間內的病患不會被任何外人看到。

實習內容-內科、研究路線-腫瘤科

(1) 介紹

相對較新的科別，2013年創立至今，目前科內只有三位醫師，其中還有一位正在全職做研究，在我實習期間住院病人只有兩位。主要的業務則大多集中於門診、化療室、癌症聯合討論會、以及研究等方面。

(2) 研究

主要是bioinformatic的研究，針對mRNA的表現下去做分析。實驗室成員除了醫師外，還有一位資訊出身的研究員，與兩位中國來的本科生研究生。

(3) 教學

兩堂腫瘤學的課（主腫瘤的特性與機制，化療藥物，標靶藥物，CTCAE評估）
老師習慣於看病人前後簡短summary病患的狀況，對於學生亦頗為友善，才不至於太過於茫然。不過每次提到一個藥物或基因，就信手畫出一條細胞內的signal pathway還是很驚人的；也許先在國內run過腫瘤科再來會有更多的收穫。
對於醫學生的教學頗為重視，是我目前見過對新實習生最友善的教學門診。
- 病人進來之前，先點出病人的病史，討論目前藥物處方常見的副作用和其他問診時要特別去注意的面向。
- 病人大都很能接受由學生問診這件事情（應該是有事先篩選說明過），問完後醫師會再補充問幾個問題。
- 病人離開之後，再討論一次剛剛問診的過程有沒有缺漏。然後醫師去隔壁診間繼續看診，學生把紀錄打完後，醫師回來確認病歷寫作。

(4) 臨床觀察

門診步調很不一樣。跟了一個早上的門診，老師只看了七個病人。
門診病人大概可以看到20分鐘。甚至花個40分鐘到1小時，只為了跟別科轉介過來的臨終病人討論，建議她不要再接受藥物。
少數我目前遇過沒做PE就真的不寫，只寫vital sign在上面的地方。
癌症聯合討論會在一個蠻大的會議室裡舉行。除了原先就安排好要報告的團隊之外，主持人還會直接點參與會議的醫師發表看法與建議。如果對於原先的治療方式有質疑，各科的醫師也都會直接提出，給原單位作為參考。
門診有個專門用於打化療藥物的區域。環境有經過特別設計，木頭地板搭配音樂，整體而言待起來很舒服。總共有32張床，一天約可以接受40-50人次的化療，以breast跟GI的化療藥物為主。

小結

總的來說，在順天堂實習一個月是非常愉快而有收穫的經驗，很高興能有機會去那邊學習。醫學上的知識是一部分收獲，而更重要的，是與當地醫師、醫學生互相交流的機會。

如同前文所述，有些習以為常的事情，在換了一家醫院之後，常常就是天差地別。而把層級拉到台灣與日本也是如此。當然我們不可以忽視制度與整體環境造成的影響，「將就」有時也只是不得不為的結果。但儘管臨床上有如此多的不得已，或許我們更應該提醒自己在面對日常routine之餘，好好借鑑其他地方的經驗。

更也不要忘記：在醫療現場，我們永遠都可以做得更好。
野人獻曝了一番，大家一起加油吧！