急性心臟衰竭


  • administrators

    簡介

    急性心臟衰竭AHF定義為心臟衰竭的症狀與徵象急速惡化,是個非常嚴重的臨床狀況,需要盡早給予評估以及治療。急性心臟衰竭可以是新發生的,但大部分都是既有的慢性心臟衰竭出現急性的失償(acute decompensation)。

    誘發急性心臟衰竭的因子-MY HEART FAILS

    • Myocardial infarction:心肌缺氧、梗塞
    • Hypertensive crisis:高血壓危症
    • Electrolyte:電解質異常
    • Arrhythmia:心律不整
    • Renal disease:腎功能變差、腎衰竭
    • Thyrotoxicosis:甲狀腺毒血症
    • Fluid overload
    • Anemia:貧血
    • Infection:感染
    • Loss of medication:沒有按時服用藥物
    • Stress

    誘發急性心臟衰竭的因子-CHAMP

    Guideline中提到的口訣為CHAMP

    • C:Acute Coronary Syndrome
    • H:Hypertensive crisis
    • A:Arrhythmia
    • M:Acute Mechanical cause (栓塞、創傷等)
    • P:Pulmonary Embolism

    臨床的分類

    (1) 依照灌流(cold/warm)和鬱血(wet/dry)的程度分成四大類

    • 可以做為治療的選擇指引
    • 灌流變差(hypoperfusion)
      四肢冰冷、寡尿、意識變差、暈、脈壓變窄
    • 鬱血(congestion)
      肺水腫、四肢水腫、端坐呼吸、陣發性夜喘、腹水、頸靜脈怒張等
    Congestion(-) Congestion(+)
    Hypoperfusion (-) Warm and Dry Warm and Wet
    Hypoperfusion (+) Cold and Dry Cold and Wet

    (2) HF合併AMI:Killip and Kimball分類

    • Class I:無HF的徵象
    • Class II:出現囉音和S3 gallop
    • Class III:顯著的肺水腫
    • Class IV:心源性休克、低血壓、周邊血管收縮的證據(ex.寡尿/發紺/冒冷汗)

    診斷與評估

    • 完整的病史詢問、評估誘發因子、理學檢查

    • CXR
      雙側infiltration增加(先interstitial→alveolar;Cephalization)、心臟擴大(CP ration>0.5)、肺靜脈congestion、肋膜積液等

    • 心電圖:鮮少為正常,可協助評估誘發因子(ex. 心肌梗塞)

    • 超音波:必要時可以安排

    • Lab檢查

      • 利尿鈉肽(BNP、NT-ProBNP):若為正常值,可排除HF (但無法用於確診)
      • CBC、肝腎功能、電解質、甲狀腺、D-dimer(懷疑肺栓塞)、心肌酵素、

    處置

    alt text

    (1) 早期:氧氣與通氣支持

    • 要定期監控血氧的狀況
    • 當SpO2<90%時,給予額外的氧氣補充
    • 當患者出現呼吸窘迫,考慮給予非侵入性正壓呼吸(NIV)
      若嚴重呼吸衰竭、NIV無法校正,考慮插管治療

    (2) 藥物治療:利尿劑

    • 選擇:環利尿劑(Furosemide)
    • 定期監控排尿量/腎功能/電解質等
    • 劑量
      若過去未用利尿劑,一開始給20-40mg
      若過去長期使用口服利尿劑,至少給相當平日劑量的IV藥物
      之後可以continuous或bolus給,依照病人狀況調整

    (3) 藥物治療:血管擴張劑

    • 包括NTG、Nitroprusside、Isosorbide dinitrate等
    • 可以減少venous tone(降preload)和arterial tone(降afterload)
      進而提高患者的stroke volume
    • 禁忌症:此類藥物會降低血壓,不能用於SBP<90mmHg的患者

    (4) 藥物治療:強心劑

    • 包括dobutamine、dopamine、levosimendan、PDE III抑制劑等
    • 只用於cardiac output顯著降低的患者
      而且要先校正體液不足以及其他誘發因子

    (5) 藥物治療:血管收縮劑

    • 要監控患者的狀況,因為這類藥物可能會導致心律不整/心肌缺氧等
    • 通常用於心源性休克的患者 (且對強心劑效果不佳者)

    (6) 慢性期用藥

    • 當患者的血行動力學穩定後,且禁忌症不存在時,就可以把慢性期的藥物加回去(ex. ACEi、beta-blocker等)

    Reference

    2016 ESC Heart Failure Guideline