急性心臟衰竭
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簡介
急性心臟衰竭AHF定義為心臟衰竭的症狀與徵象急速惡化，是個非常嚴重的臨床狀況，需要盡早給予評估以及治療。急性心臟衰竭可以是新發生的，但大部分都是既有的慢性心臟衰竭出現急性的失償(acute decompensation)。
誘發急性心臟衰竭的因子-MY HEART FAILS
- Myocardial infarction：心肌缺氧、梗塞
- Hypertensive crisis：高血壓危症
- Electrolyte：電解質異常
- Arrhythmia：心律不整
- Renal disease：腎功能變差、腎衰竭
- Thyrotoxicosis：甲狀腺毒血症
- Fluid overload
- Anemia：貧血
- Infection：感染
- Loss of medication：沒有按時服用藥物
- Stress
誘發急性心臟衰竭的因子-CHAMP
Guideline中提到的口訣為CHAMP
- C：Acute Coronary Syndrome
- H：Hypertensive crisis
- A：Arrhythmia
- M：Acute Mechanical cause (栓塞、創傷等)
- P：Pulmonary Embolism
臨床的分類
(1) 依照灌流(cold/warm)和鬱血(wet/dry)的程度分成四大類
- 可以做為治療的選擇指引
- 灌流變差(hypoperfusion)
四肢冰冷、寡尿、意識變差、暈、脈壓變窄 - 鬱血(congestion)
肺水腫、四肢水腫、端坐呼吸、陣發性夜喘、腹水、頸靜脈怒張等
Congestion(-) Congestion(+) Hypoperfusion (-) Warm and Dry Warm and Wet Hypoperfusion (+) Cold and Dry Cold and Wet (2) HF合併AMI：Killip and Kimball分類
- Class I：無HF的徵象
- Class II：出現囉音和S3 gallop
- Class III：顯著的肺水腫
- Class IV：心源性休克、低血壓、周邊血管收縮的證據(ex.寡尿/發紺/冒冷汗)
診斷與評估
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完整的病史詢問、評估誘發因子、理學檢查
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CXR
雙側infiltration增加(先interstitial→alveolar；Cephalization)、心臟擴大(CP ration>0.5)、肺靜脈congestion、肋膜積液等 -
心電圖：鮮少為正常，可協助評估誘發因子(ex. 心肌梗塞)
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超音波：必要時可以安排
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Lab檢查
- 利尿鈉肽(BNP、NT-ProBNP)：若為正常值，可排除HF (但無法用於確診)
- CBC、肝腎功能、電解質、甲狀腺、D-dimer(懷疑肺栓塞)、心肌酵素、
處置
(1) 早期：氧氣與通氣支持
- 要定期監控血氧的狀況
- 當SpO2<90%時，給予額外的氧氣補充
- 當患者出現呼吸窘迫，考慮給予非侵入性正壓呼吸(NIV)
若嚴重呼吸衰竭、NIV無法校正，考慮插管治療
(2) 藥物治療：利尿劑
- 選擇：環利尿劑(Furosemide)
- 定期監控排尿量/腎功能/電解質等
- 劑量
若過去未用利尿劑，一開始給20-40mg
若過去長期使用口服利尿劑，至少給相當平日劑量的IV藥物
之後可以continuous或bolus給，依照病人狀況調整
(3) 藥物治療：血管擴張劑
- 包括NTG、Nitroprusside、Isosorbide dinitrate等
- 可以減少venous tone(降preload)和arterial tone(降afterload)
進而提高患者的stroke volume - 禁忌症：此類藥物會降低血壓，不能用於SBP<90mmHg的患者
(4) 藥物治療：強心劑
- 包括dobutamine、dopamine、levosimendan、PDE III抑制劑等
- 只用於cardiac output顯著降低的患者
而且要先校正體液不足以及其他誘發因子
(5) 藥物治療：血管收縮劑
- 要監控患者的狀況，因為這類藥物可能會導致心律不整/心肌缺氧等
- 通常用於心源性休克的患者 (且對強心劑效果不佳者)
(6) 慢性期用藥
- 當患者的血行動力學穩定後，且禁忌症不存在時，就可以把慢性期的藥物加回去(ex. ACEi、beta-blocker等)
Reference
2016 ESC Heart Failure Guideline