Johns Hopkins Hospital整外實習心得-黃兆蘭
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(圖片來源：wikimedia)姓名：黃兆蘭
實習醫院：The Johns Hopkins Hospital
實習課程：Subinternship in Plastic surgery
2018/03/26-2018/04/20整形外科前言
The Johns Hopkins Hospital曾經連續21年被U.S. News & World Report’s選為全美排名第一名的醫院，2017-2018年則排名第三，一直都是醫學生們心目中所嚮往的醫學殿堂。這次很幸運、也很感謝陽明大學醫學系給我這個機會，能夠到The Johns Hopkins Hospital進行為期2個月的國外實習，一睹世界級醫院的技術以及醫療環境。在選科期間也很感謝醫學系系辦頤欣姊的幫忙，不厭其煩的幫我們和JH hospital連絡、追蹤進度，讓我們大家都能順利的選到2個course，而我選到的是subinternship in Plastic surgery以及clinical elective in ophthalmology。
出國前 work-up
在接到acceptance letter的當下，coordinator也隨信附上了職前訓練的課程清單，行政類的包括了patient privacy、electronic information security、sexual harassment，最特別的就是Preparing for an Active Shooter in the Clinical and Non-clinical Environment，由此可見美國槍枝合法化對醫院也帶來不小的影響，也間接證實了巴爾的摩傳聞中的危險程度，連職前訓練都將這門課列為必修課程之一。
為了讓我們能夠更快了解病人狀況、參與醫療團隊，儘管我們是外國學生，Johns Hopkins依然開放電腦系統權限給我們，並在職前訓練放上了系統使用的教學。選科契機
這次我的選科其實不算順利，一直到12月還只選到一科，不過正因為選科的延宕，讓我在12月花蓮慈濟耳鼻喉科實習時，對reconstruction產生興趣，而在第三次選科申請將subinternship in Plastic surgery填在第一志願，也很幸運的被課程負責人Dr.Sacks接受，得以在3、4月份到整形外科實習，度過非常充實的4個禮拜。
課程安排
在4個禮拜的實習中，我被安排在2個院區總共rotate 3個team，第1個禮拜待在Johns Hopkins本院主要做craniofacial and pediatric plastic surgery的Edgerton team，第2個禮拜則在負責hand surgery and breast reconstruction surgery的Bayview院區，第3、4個禮拜回到Johns Hopkins本院，進入規模較大也較忙碌的Hoopes team，學習breast surgery, reconstructive microsurgery, and general reconstructive surgery。我很喜歡這樣子的安排，讓我在4個禮拜的實習中接觸到不同面向的plastic surgery，跟著不同專長的老師學習各式各樣的術式，一個月的course下來每天都保持新鮮感。
Early in the morning
周一: 6:30查房，7:30刀房
周二: 6:00查房，6:30 Core Curriculum
周三: 6:30 查房，7:30刀房
周四: 6:00查房，6:45 grand round
周五: 6:30查房，7:30刀房每天的行程大致上就是查房完後進刀房，大約6:30開始查房，如果早上有其他教學課程，例如每周二6:30的Core Curriculum或每周四6:45的grand round，查房就會提早到6:00，我還遇過一次因為住院病人多達10人，所以5:30就開始查房了！總之在這裡，查房是一定不能耽誤到教學活動或是7:30的第一台刀的。
這與我原先的印象截然不同，我一直認為美國醫生應該比台灣醫生輕鬆、工時較短，但真正參與之後才發現他們工時一樣很長。6:30開始查房前，住院醫師必須自己先pre-round負責的病人，在查房時報給總醫師聽，每天的刀量也不少，大多5、6點左右才會下刀，延宕到7、8點也是常有的事，我甚至聽說在Bayview院區的一般外科，每天凌晨4:30就要查房了呢！
查房
整形外科每天都會印一份住院病人list，List內容和台灣很類似，包括病人基本資料、入院日期、住院原因，另外還多了身上的管路、正在用的antibiotics或重要藥物，以及最後一欄列出重要交班事項和未來計畫，非常一目了然。大家一早在會議室集合，由住院醫師很快的簡報病人狀態後，總醫師便帶著同team的住院醫師和醫學生開始查房。
整形外科因為時常接受其他科的會診、和其他科一起開刀，因此病人十分分散，查房總要在各棟大樓之間穿梭。在查房過程中我發現Johns Hopkins的病房都是單人房，曾經問過住院醫師是否有雙人房，住院醫師則表示：「他不知道其他醫院是不是有雙人房，但就Johns Hopkins來說全部都是單人房，如果住院要跟其他人住同一間，那也太沒隱私了吧！」這讓我十分訝異，但也驗證美國與台灣醫療環境真的差異很大。美國住院費用高昂，不過也因此病患可以得到較舒適的住院品質。
查房主要是幫術後病人換藥並且評估傷口和flap的狀態。不過這邊若一天要換超過一次藥，或是屬於慢性傷口，則會交給專門負責的wound care team來換藥，大大減低醫生的負擔。另外，與台灣不同的是，這裡所有的換藥都只要求「乾淨」，就連wet dressing都不需要無菌，我曾跟住院醫師確認過，他說：「不需要啊！我們從來不用任何無菌技巧來換藥。」雖然這只是件小事情，卻讓我省思，原來我們在台灣視為習慣、傳統、理所當然的事情，在其他地方，別人可能用截然不同的方式處理。
Core Curriculum
我覺得最有趣的課程是每周二的Core Curriculum，整形外科對plastic surgery的重要topic設計了一系列的問題集，每個問題附上2-3篇相關的paper當作參考資料。每周會選一個主題，像我這幾周就遇到過facelift, eyelid reconstruction, head and neck tumors及lasers，每個人分配1-2個問題，在Core Curriculum時一起討論。除了每個人負責分享自己查到的答案外，senior R和主治醫師也會分享自己臨床上看到的實際案例，整個過程不是制式的報告及回答問題，而是輕鬆愉快的討論氣氛。問題的設計從基本的解剖構造、開刀要注意的小細節、到各種術式、各種approach的比較，讓所有人都能夠深入淺出的了解該topic，也知道該topic臨床上所在意的重點。
Grand round
每周四的grand round和台灣很相似，也是每周一個主題，並找該領域有名的醫師來演講，不過我覺得很棒的是，他們大多會讓周二的Core Curriculum和周四的grand round主題相關，這讓大家可以在聽演講前就對該主題有一定的了解，grand round時便能更進入狀況，也可以提出較好的問題與大師討論。
外科的重頭戲──刀房
到整形外科的第一天早上，我打電話與住院醫師Nick連絡，聽得出來他正在刀房，他十分熱情的歡迎我，並詢問我是否能夠刷手上刀，我回答他我下午上完刷手課之後才能得到scrub permission，他就建議我先去吃午餐休息一下，上完課再跟他聯絡，畢竟”There won’t be too much fun if you can not scrub in.”我當下其實十分驚喜，因為就之前學長姐的傳承，我們visiting student不太會有上刀的機會，但他言下之意似乎讓我上刀是非常正常且應該的事情，也讓我更期待之後在整形外科的實習。
Scrub permission-刷手課
這次剛好遇到Johns Hopkins大二升大三的學生要開始他們的clerkship，因此我便跟著一起上他們職前訓練的刷手課。不過中間發生了一個小插曲，plastic surgery的coordinator弄錯了刷手課的上課地點，因此我和另一位也在plastic surgery的新加坡醫學生Shauna一直在錯誤的地方等待，那是個像是我們臨床技能中心的地方，有好多個房間，每個房間配備一間模擬手術室和一間討掄用的小教室，是給他們練習手術用的。
我們在等待時也詢問該中心的負責人，但他們只說可能老師被別的事情耽擱了，直到等了一個多小時後，Shauna的朋友告訴他，他正在別的地方上刷手課，我們才趕緊跑到正確的地方。那裡則有點像陽明大學的書田外科訓練中心，有刷手水槽、也有一間很多手術檯的房間。刷手課是用跑關方式教學，其中包括穿刷手衣、戴無菌手套、手術前的消毒、鋪單以及刷手，每關會由負責老師示範一次之後，再讓學生自己操作一次。我認為在醫學生進醫院前能夠完整訓練這些技巧對了解刀房的prepare流程有很大的幫助，比進醫院前只學過刷手的我們可以更快進入狀況，也能更有系統的學到prepare的正確觀念和技巧。
雖然遲到讓刷手課的負責人不是很開心，但因為我和Shauna都已經在醫院實習過一段時間，所以我們很順利的飛快跑完所有關卡、得到了scrub permission！
每天刷好刷滿的刀房生活
每天早上查房前所印的list除了住院病人外，還有每日更新的一周手術排程，我每天便參考這張刀表，挑有興趣的手術去看。在這裡除了像耳朵重建、鼻子重建、兒童手術等視野較小的刀，我幾乎每一台都可以刷手上，每天參與大約3台手術，比以往在台灣多了許多刷手機會。而這裡對於醫學生的要求也比較高，要學會主動觀察手術的進行，適時的幫忙suction、給traction，而不是等主刀開口。無論是當助手或有機會suture時，也應該要自己開口要適當的器械。如此高密度的刷手和當助手的經驗，讓我漸漸可以跟上手術的進行，知道自己的定位，在刀房裡不會像路障般不知所措的站著。
印象最深刻的手術莫過於變性手術，這裡平均一周會有一例變性手術(聽住院醫師說有時一周甚至高達三例)。雖然我在該team時變性手術剛好取消，但我換team後主動爭取去看一台第二階段男變女的transgender surgery (本team住院醫師保持一貫自由學習的態度說: Do whatever you need to!)，甚至非常幸運的能夠刷上當第二助手。也因為刷手上的關係，我的視野非常的好(如果只在旁observe會一直被主刀的頭擋住視野)，雖然當天因此而晚下班，但能夠看到整形外科醫師把原本的penis、testis、scrotum設計整形成clitoris、vagina、labia majora、labia minora，手術除了注重外觀，還同時兼顧功能，因此重建尿道時盡量保留clitoris上血液供應和神經支配，讓我不禁讚嘆整形外科手術的複雜、精細還有巧思。
迥異的刀房氣氛
美國刀房的氣氛遠比台灣來得輕鬆，不過有些規定和台灣不同、還有一些不成文的流程，讓我一開始很不習慣，花了一些時間學習、適應並試著融入。每到一間新的刀房就要很熱情的跟流動護理師自我介紹，他們大多也會熱情的回應你，有時還會寒暄兩句，之後要把自己的名字寫在白板上，護理師則會把名字輸入電腦手術紀錄。這不只限於醫學生或住院醫師，麻醉醫師、麻醉護理師、流動護理師、刷手護理師都會互相自我介紹，有時一間刀房人太多，還會大家一起輪流自我介紹。這不只可以清楚掌握有哪些人在場、分別負責哪些工作，更可以讓所有人都認識彼此。人與人之間少了隔閡，容易建立團隊意識，溝通起來更容易、作業也更順暢。
另外，Johns Hopkins只有進到有開無菌包的刀房時才需要戴口罩，其他時候都可以自由穿梭在刀房和走道間，我覺得這也讓人與人的距離更靠近了。對醫病關係的影響甚至比醫護人員間更大：接觸沒戴口罩的醫護人員對病人來說更容易、更沒有阻礙。在推病人到手術房或送病人到恢復室時，大家都可以很自在的跟病人聊天，緩解病人的焦慮，病人也可以隨意提問。聽到病患聊自己家鄉的特色、聊自己的興趣、聊自己養的寵物，都是十分常見的刀房日常對話。
門診──醫生找病人
在Bayview院區的實習，因為刀量比較少的關係，我有一天下午到Dr. Broderick的門診跟診，病人主要是breast reconstruction的評估，以及做完減重手術後要做panniculectomy。另外還有一天到Dr. Shores的手外科門診跟診。這裡的看診也與台灣很不同，醫師和技術員會有自己的工作間，每個VS在看診時段會有約3間診間，病人報到後會被帶到空的診間等待技術員和醫師，而病人報到後的看診程序是：
- 被帶到診間等待
- 接受技術員的問診、routine PE，包括主訴、症狀、家族病史、過敏史等，並記錄在電腦系統中
- 接受住院醫師問診、PE，住院醫師可以對技術員的紀錄作修改、註記，住院醫師也會打下自己的assessment and plan
- 主治醫師看診、selective PE，並向病人解釋定案的plan
也就是說，主治醫師看診前就能夠從電腦系統掌握病人狀況，讓醫生看診變得更有效率，能花更多時間在解釋未來計畫、手術方式等，也可以跟病患好好聊天，真正建立醫病關係。
結語
美國與台灣有很大的文化差異，醫療制度上也十分不同。門診一整天40個病人對他們來說就已經非常多，因此他們真的能夠認識病人甚至稱兄道弟，建立良好的醫病關係。因為住院費昂貴，美國手術大部分都是門診手術，需要住院的病人很少，再加上他們有專門負責照顧傷口的wound care team，讓他們不會被輕症或換藥瓜分時間，能夠專注在care複雜的case，也有更多時間可以沉澱、思考與創新。這些不同不是說台灣不好，雖然台灣健保制度有很大的爭議，但不可否認的是它讓大多數人能夠獲得需要的醫療資源，而在這樣子的制度下，我該如何在有限的時間內兼顧醫病關係、病人安全、自己的精進，我想我現在還沒有答案，但這次的經驗無疑的刺激我思考，也警惕自己不能懈怠。
而制度之外，有些是我可以從自己改變起的。以前在台灣常常會默默地走進一間刀房，不受理睬的看完一個手術或途中覺得無聊就自己離開刀房，但來這裡習慣自我介紹之後反而覺得以前自己的行為不恰當。當一個人走進刀房(或是任何一個醫療場所)，大家都在忙碌時本就應該主動介紹自己，讓老師、學長姊知道自己的存在，才知道應該教什麼程度的東西，而不會落得老師沒注意到或不認識自己、卻被說不教學，自己覺得沒被撘理也覺得委屈，這樣雙方都沒好處的事情。
總的來說，在PS實習的4個禮拜，我天天都尚未天亮就出門去醫院，某天在查房快結束時還從病房的窗戶看到了日出，下刀時間往往超過六點。必須一邊適應全新的生活環境、實習醫院甚至陌生的語言，一邊希望能夠把握這個難得的機會體驗所有事物、學習醫學知識並融入team上。這一切都讓我壓力很大，但每天都多聽懂一點查房時大家討論的內容，提起勇氣多跟大家聊上兩句，被住院醫師、主治醫師手把手的教deep dermal suture, subcuticular suture，現在回想起來，只想跟自己說”Good job！You did it！”