Johns Hopkins Hospital整外實習心得-黃兆蘭



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    (圖片來源:wikimedia)

    姓名:黃兆蘭
    實習醫院:The Johns Hopkins Hospital
    實習課程:Subinternship in Plastic surgery
    2018/03/26-2018/04/20整形外科

    前言

    The Johns Hopkins Hospital曾經連續21年被U.S. News & World Report’s選為全美排名第一名的醫院,2017-2018年則排名第三,一直都是醫學生們心目中所嚮往的醫學殿堂。這次很幸運、也很感謝陽明大學醫學系給我這個機會,能夠到The Johns Hopkins Hospital進行為期2個月的國外實習,一睹世界級醫院的技術以及醫療環境。在選科期間也很感謝醫學系系辦頤欣姊的幫忙,不厭其煩的幫我們和JH hospital連絡、追蹤進度,讓我們大家都能順利的選到2個course,而我選到的是subinternship in Plastic surgery以及clinical elective in ophthalmology。

    出國前 work-up

    在接到acceptance letter的當下,coordinator也隨信附上了職前訓練的課程清單,行政類的包括了patient privacy、electronic information security、sexual harassment,最特別的就是Preparing for an Active Shooter in the Clinical and Non-clinical Environment,由此可見美國槍枝合法化對醫院也帶來不小的影響,也間接證實了巴爾的摩傳聞中的危險程度,連職前訓練都將這門課列為必修課程之一。
    為了讓我們能夠更快了解病人狀況、參與醫療團隊,儘管我們是外國學生,Johns Hopkins依然開放電腦系統權限給我們,並在職前訓練放上了系統使用的教學。

    選科契機

    這次我的選科其實不算順利,一直到12月還只選到一科,不過正因為選科的延宕,讓我在12月花蓮慈濟耳鼻喉科實習時,對reconstruction產生興趣,而在第三次選科申請將subinternship in Plastic surgery填在第一志願,也很幸運的被課程負責人Dr.Sacks接受,得以在3、4月份到整形外科實習,度過非常充實的4個禮拜。

    課程安排

    在4個禮拜的實習中,我被安排在2個院區總共rotate 3個team,第1個禮拜待在Johns Hopkins本院主要做craniofacial and pediatric plastic surgery的Edgerton team,第2個禮拜則在負責hand surgery and breast reconstruction surgery的Bayview院區,第3、4個禮拜回到Johns Hopkins本院,進入規模較大也較忙碌的Hoopes team,學習breast surgery, reconstructive microsurgery, and general reconstructive surgery。我很喜歡這樣子的安排,讓我在4個禮拜的實習中接觸到不同面向的plastic surgery,跟著不同專長的老師學習各式各樣的術式,一個月的course下來每天都保持新鮮感。

    Early in the morning

    周一: 6:30查房,7:30刀房
    周二: 6:00查房,6:30 Core Curriculum
    周三: 6:30 查房,7:30刀房
    周四: 6:00查房,6:45 grand round
    周五: 6:30查房,7:30刀房

    每天的行程大致上就是查房完後進刀房,大約6:30開始查房,如果早上有其他教學課程,例如每周二6:30的Core Curriculum或每周四6:45的grand round,查房就會提早到6:00,我還遇過一次因為住院病人多達10人,所以5:30就開始查房了!總之在這裡,查房是一定不能耽誤到教學活動或是7:30的第一台刀的。

    這與我原先的印象截然不同,我一直認為美國醫生應該比台灣醫生輕鬆、工時較短,但真正參與之後才發現他們工時一樣很長。6:30開始查房前,住院醫師必須自己先pre-round負責的病人,在查房時報給總醫師聽,每天的刀量也不少,大多5、6點左右才會下刀,延宕到7、8點也是常有的事,我甚至聽說在Bayview院區的一般外科,每天凌晨4:30就要查房了呢!

    查房

    整形外科每天都會印一份住院病人list,List內容和台灣很類似,包括病人基本資料、入院日期、住院原因,另外還多了身上的管路、正在用的antibiotics或重要藥物,以及最後一欄列出重要交班事項和未來計畫,非常一目了然。大家一早在會議室集合,由住院醫師很快的簡報病人狀態後,總醫師便帶著同team的住院醫師和醫學生開始查房。

    整形外科因為時常接受其他科的會診、和其他科一起開刀,因此病人十分分散,查房總要在各棟大樓之間穿梭。在查房過程中我發現Johns Hopkins的病房都是單人房,曾經問過住院醫師是否有雙人房,住院醫師則表示:「他不知道其他醫院是不是有雙人房,但就Johns Hopkins來說全部都是單人房,如果住院要跟其他人住同一間,那也太沒隱私了吧!」這讓我十分訝異,但也驗證美國與台灣醫療環境真的差異很大。美國住院費用高昂,不過也因此病患可以得到較舒適的住院品質。

    查房主要是幫術後病人換藥並且評估傷口和flap的狀態。不過這邊若一天要換超過一次藥,或是屬於慢性傷口,則會交給專門負責的wound care team來換藥,大大減低醫生的負擔。另外,與台灣不同的是,這裡所有的換藥都只要求「乾淨」,就連wet dressing都不需要無菌,我曾跟住院醫師確認過,他說:「不需要啊!我們從來不用任何無菌技巧來換藥。」雖然這只是件小事情,卻讓我省思,原來我們在台灣視為習慣、傳統、理所當然的事情,在其他地方,別人可能用截然不同的方式處理。

    Core Curriculum

    我覺得最有趣的課程是每周二的Core Curriculum,整形外科對plastic surgery的重要topic設計了一系列的問題集,每個問題附上2-3篇相關的paper當作參考資料。每周會選一個主題,像我這幾周就遇到過facelift, eyelid reconstruction, head and neck tumors及lasers,每個人分配1-2個問題,在Core Curriculum時一起討論。除了每個人負責分享自己查到的答案外,senior R和主治醫師也會分享自己臨床上看到的實際案例,整個過程不是制式的報告及回答問題,而是輕鬆愉快的討論氣氛。問題的設計從基本的解剖構造、開刀要注意的小細節、到各種術式、各種approach的比較,讓所有人都能夠深入淺出的了解該topic,也知道該topic臨床上所在意的重點。

    Grand round

    每周四的grand round和台灣很相似,也是每周一個主題,並找該領域有名的醫師來演講,不過我覺得很棒的是,他們大多會讓周二的Core Curriculum和周四的grand round主題相關,這讓大家可以在聽演講前就對該主題有一定的了解,grand round時便能更進入狀況,也可以提出較好的問題與大師討論。

    外科的重頭戲──刀房

    到整形外科的第一天早上,我打電話與住院醫師Nick連絡,聽得出來他正在刀房,他十分熱情的歡迎我,並詢問我是否能夠刷手上刀,我回答他我下午上完刷手課之後才能得到scrub permission,他就建議我先去吃午餐休息一下,上完課再跟他聯絡,畢竟”There won’t be too much fun if you can not scrub in.”我當下其實十分驚喜,因為就之前學長姐的傳承,我們visiting student不太會有上刀的機會,但他言下之意似乎讓我上刀是非常正常且應該的事情,也讓我更期待之後在整形外科的實習。

    Scrub permission-刷手課

    這次剛好遇到Johns Hopkins大二升大三的學生要開始他們的clerkship,因此我便跟著一起上他們職前訓練的刷手課。不過中間發生了一個小插曲,plastic surgery的coordinator弄錯了刷手課的上課地點,因此我和另一位也在plastic surgery的新加坡醫學生Shauna一直在錯誤的地方等待,那是個像是我們臨床技能中心的地方,有好多個房間,每個房間配備一間模擬手術室和一間討掄用的小教室,是給他們練習手術用的。

    我們在等待時也詢問該中心的負責人,但他們只說可能老師被別的事情耽擱了,直到等了一個多小時後,Shauna的朋友告訴他,他正在別的地方上刷手課,我們才趕緊跑到正確的地方。那裡則有點像陽明大學的書田外科訓練中心,有刷手水槽、也有一間很多手術檯的房間。刷手課是用跑關方式教學,其中包括穿刷手衣、戴無菌手套、手術前的消毒、鋪單以及刷手,每關會由負責老師示範一次之後,再讓學生自己操作一次。我認為在醫學生進醫院前能夠完整訓練這些技巧對了解刀房的prepare流程有很大的幫助,比進醫院前只學過刷手的我們可以更快進入狀況,也能更有系統的學到prepare的正確觀念和技巧。

    雖然遲到讓刷手課的負責人不是很開心,但因為我和Shauna都已經在醫院實習過一段時間,所以我們很順利的飛快跑完所有關卡、得到了scrub permission!

    每天刷好刷滿的刀房生活

    每天早上查房前所印的list除了住院病人外,還有每日更新的一周手術排程,我每天便參考這張刀表,挑有興趣的手術去看。在這裡除了像耳朵重建、鼻子重建、兒童手術等視野較小的刀,我幾乎每一台都可以刷手上,每天參與大約3台手術,比以往在台灣多了許多刷手機會。而這裡對於醫學生的要求也比較高,要學會主動觀察手術的進行,適時的幫忙suction、給traction,而不是等主刀開口。無論是當助手或有機會suture時,也應該要自己開口要適當的器械。如此高密度的刷手和當助手的經驗,讓我漸漸可以跟上手術的進行,知道自己的定位,在刀房裡不會像路障般不知所措的站著。

    印象最深刻的手術莫過於變性手術,這裡平均一周會有一例變性手術(聽住院醫師說有時一周甚至高達三例)。雖然我在該team時變性手術剛好取消,但我換team後主動爭取去看一台第二階段男變女的transgender surgery (本team住院醫師保持一貫自由學習的態度說: Do whatever you need to!),甚至非常幸運的能夠刷上當第二助手。也因為刷手上的關係,我的視野非常的好(如果只在旁observe會一直被主刀的頭擋住視野),雖然當天因此而晚下班,但能夠看到整形外科醫師把原本的penis、testis、scrotum設計整形成clitoris、vagina、labia majora、labia minora,手術除了注重外觀,還同時兼顧功能,因此重建尿道時盡量保留clitoris上血液供應和神經支配,讓我不禁讚嘆整形外科手術的複雜、精細還有巧思。

    迥異的刀房氣氛

    美國刀房的氣氛遠比台灣來得輕鬆,不過有些規定和台灣不同、還有一些不成文的流程,讓我一開始很不習慣,花了一些時間學習、適應並試著融入。每到一間新的刀房就要很熱情的跟流動護理師自我介紹,他們大多也會熱情的回應你,有時還會寒暄兩句,之後要把自己的名字寫在白板上,護理師則會把名字輸入電腦手術紀錄。這不只限於醫學生或住院醫師,麻醉醫師、麻醉護理師、流動護理師、刷手護理師都會互相自我介紹,有時一間刀房人太多,還會大家一起輪流自我介紹。這不只可以清楚掌握有哪些人在場、分別負責哪些工作,更可以讓所有人都認識彼此。人與人之間少了隔閡,容易建立團隊意識,溝通起來更容易、作業也更順暢。

    另外,Johns Hopkins只有進到有開無菌包的刀房時才需要戴口罩,其他時候都可以自由穿梭在刀房和走道間,我覺得這也讓人與人的距離更靠近了。對醫病關係的影響甚至比醫護人員間更大:接觸沒戴口罩的醫護人員對病人來說更容易、更沒有阻礙。在推病人到手術房或送病人到恢復室時,大家都可以很自在的跟病人聊天,緩解病人的焦慮,病人也可以隨意提問。聽到病患聊自己家鄉的特色、聊自己的興趣、聊自己養的寵物,都是十分常見的刀房日常對話。

    門診──醫生找病人

    在Bayview院區的實習,因為刀量比較少的關係,我有一天下午到Dr. Broderick的門診跟診,病人主要是breast reconstruction的評估,以及做完減重手術後要做panniculectomy。另外還有一天到Dr. Shores的手外科門診跟診。這裡的看診也與台灣很不同,醫師和技術員會有自己的工作間,每個VS在看診時段會有約3間診間,病人報到後會被帶到空的診間等待技術員和醫師,而病人報到後的看診程序是:

    1. 被帶到診間等待
    2. 接受技術員的問診、routine PE,包括主訴、症狀、家族病史、過敏史等,並記錄在電腦系統中
    3. 接受住院醫師問診、PE,住院醫師可以對技術員的紀錄作修改、註記,住院醫師也會打下自己的assessment and plan
    4. 主治醫師看診、selective PE,並向病人解釋定案的plan

    也就是說,主治醫師看診前就能夠從電腦系統掌握病人狀況,讓醫生看診變得更有效率,能花更多時間在解釋未來計畫、手術方式等,也可以跟病患好好聊天,真正建立醫病關係。

    結語

    美國與台灣有很大的文化差異,醫療制度上也十分不同。門診一整天40個病人對他們來說就已經非常多,因此他們真的能夠認識病人甚至稱兄道弟,建立良好的醫病關係。因為住院費昂貴,美國手術大部分都是門診手術,需要住院的病人很少,再加上他們有專門負責照顧傷口的wound care team,讓他們不會被輕症或換藥瓜分時間,能夠專注在care複雜的case,也有更多時間可以沉澱、思考與創新。這些不同不是說台灣不好,雖然台灣健保制度有很大的爭議,但不可否認的是它讓大多數人能夠獲得需要的醫療資源,而在這樣子的制度下,我該如何在有限的時間內兼顧醫病關係、病人安全、自己的精進,我想我現在還沒有答案,但這次的經驗無疑的刺激我思考,也警惕自己不能懈怠。

    而制度之外,有些是我可以從自己改變起的。以前在台灣常常會默默地走進一間刀房,不受理睬的看完一個手術或途中覺得無聊就自己離開刀房,但來這裡習慣自我介紹之後反而覺得以前自己的行為不恰當。當一個人走進刀房(或是任何一個醫療場所),大家都在忙碌時本就應該主動介紹自己,讓老師、學長姊知道自己的存在,才知道應該教什麼程度的東西,而不會落得老師沒注意到或不認識自己、卻被說不教學,自己覺得沒被撘理也覺得委屈,這樣雙方都沒好處的事情。

    總的來說,在PS實習的4個禮拜,我天天都尚未天亮就出門去醫院,某天在查房快結束時還從病房的窗戶看到了日出,下刀時間往往超過六點。必須一邊適應全新的生活環境、實習醫院甚至陌生的語言,一邊希望能夠把握這個難得的機會體驗所有事物、學習醫學知識並融入team上。這一切都讓我壓力很大,但每天都多聽懂一點查房時大家討論的內容,提起勇氣多跟大家聊上兩句,被住院醫師、主治醫師手把手的教deep dermal suture, subcuticular suture,現在回想起來,只想跟自己說”Good job!You did it!”


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