SJS和TEN



  • 簡介

    Stevens-Johnson Syndrome (SJS)和Toxic Epidermal necrolysis (TEN)是會造成生命威脅的皮膚黏膜反應,其典型特徵為廣泛的上皮壞死和脫落

    定義

    • SJS:小於10%的上皮脫落

    • SJS-TEN overlap:10-30%的上皮脫落

    • TEN:大於30%的上皮脫落

    流行病學

    • 任何年齡都可能出現,但最常見為>40歲,男女的盛行率差不多

    • 發生率:SJS→1.2-6/百萬人-年;TEN:0.4-1.2/百萬人-年

    • 危險因子:SLE、基因(HLA-B5801、HLA-B1502等)、HIV/AIDS

    成因

    (1) 藥物是最常見的因素

    • 在TEN的患者,80%和特定藥物有關聯,只有<5%沒有藥物接觸史
    • 在SJS的患者,50%和藥物暴露有關係
      *高風險藥物:口訣SATAN,包括
      Sulfa drug磺胺類藥物
      Allopurinol
      Tetracycline
      Anticonvulsant抗癲癇藥物 (Carbamazepine、Lamotrigine、phenobarbital、Phenytoin等)
      NSAIDs (oxicam類的)、Nevirapine(NNRTI的一種)

    (2) 其他成因包括化學藥劑、Mycoplasma pneumoniae、病毒感染等

    (3) 和SJS/TEN有關的藥物-基因配對

    • Allopurinol:HLA-B5801
    • Carbamazepine:HLA-B1502
    • Abacavir:HLA-B5701

    病生理機轉

    目前仍未完全了解。可能和免疫細胞針對『表現外來抗原的角質細胞』(藥物相關),產生了細胞毒性免疫反應。上皮細胞的死亡(apoptosis),過程可能和Fas路徑、granulysin等有關。

    臨床表現

    (1) 發病時程

    • 第一次暴露藥物→產生症狀:大概需要1-3周
    • 第二次暴露藥物→產生症狀:只需要數天就發生

    (2) 病灶的進展

    • 皮膚病灶出現前,可能會有發燒、無力、關節疼痛等表現
    • 先從皮膚壓痛/結膜燒灼感>>>皮膚疼痛燒灼感、感覺異常 (痛比癢明顯)
      口腔的病灶常常會疼痛、進食困難

    (3) 皮膚病灶

    • 先驅病灶
      痲疹樣(Morbilliform)、也可能出現類似標靶(target)的病灶
      但也可能以全身紅皮症為最初表現

    • 早期病灶
      先以表面皺褶的斑塊(macule)表現,且病灶彼此聚合
      接著,壞死的上皮,可能會片狀脫落
      上皮脫落後,其下的真皮層暴露、類似二級燒燙傷

    • 病灶分布
      最初的紅斑從臉/四肢開始>>快速擴張、聚合
      手腳掌/頭皮受影響的程度較輕微

    (4) 黏膜病灶

    • 幾乎都會侵犯,造成疼痛的糜爛病灶
    • 侵犯的部位:嘴唇、頰黏膜、結膜、泌尿生殖、肛門

    (5) 眼睛

    • 85%會有結膜病灶、甚至會出現角膜潰瘍
    • 到後期,眼瞼和結膜可能會沾黏(synechiae)

    (6) 病程:

    • 疾病的進展,平均持續小於4天

    • 在發病後數天,上皮開始重新生長,但需要超過3周才能完成

    • 受壓處和口周的皮膚,通常會比較慢癒合

    • 急性期未脫落的皮膚,可能之後會以片狀型態脫落(尤其是手掌/腳掌)
      指甲和眼睫毛也可能會脫落

    Lab

    (1) CBC

    • 貧血、淋巴球低下、嗜中性球低下(預後較差)

    (2) SMAC

    • 尿酸↑、bicarbonate↓

    皮膚切片

    (1) 早期

    • 靠近基底層的角質細胞壞死(範圍包括整個上皮)

    (2) 晚期

    • 上皮全層壞死、脫落;真皮只會有少量的淋巴球浸潤
    • 免疫螢光反應沒有特殊發現,但可用來排除其他水泡病

    鑑別診斷

    • Erythema multiforme:通常有典型的target lesion
    • Acute GVHD:類似TEN,但是較少黏膜的侵犯
    • 燒燙傷、光毒性(phototoxic)反應、藥物疹、脫屑性皮膚炎
    • SSSS(主要在小孩子表現,不會有黏膜侵犯)

    預後因子

    • 年齡(>40歲)、心跳(>120/min)、有惡性腫瘤、受影響範圍>10% BSA、尿素大於10mM、sodium bicarbonate<20、血糖>14mM(>252mmol/L)

    • 每符合一項得一分,分數越高,預後越差

    • 大於5分,死亡率可能高達90%

    • TEN的死亡率可以高達30%,SJS則為5-12%
      如果患者在次接觸藥物,可能會在數小時到數天發病,且症狀更為嚴重

    併發症

    • 皮膚:色素脫失/沉澱、結疤、指甲生長異常
    • 眼睛:常見,包括乾燥症、睫毛倒插、黏連、角膜潰瘍、持續畏光、視力受損
    • 生殖泌尿道:包莖(沾黏/包皮無法往後退)、陰道粘連等

    治療

    • 早期診斷,並且停止用藥
    • 最好要入住加護病房
    • 支持性治療:注意體液/電解質平衡、傷口照護/避免感染
    • 早期給予系統性類固醇,晚期則不建議給
    • 有文獻指出IVIG能夠減緩TEN的進程,但是受到許多質疑
    • 若患者有sepsis的表現,給予抗生素治療
    • 及早治療眼睛的病灶,趕快會眼科

    預防

    千萬不能再碰到造成SJS/TEN的藥物!註記到病歷中!提醒病人不能再使用相關藥物!

    Reference

    Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology