SJS和TEN
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簡介
Stevens-Johnson Syndrome (SJS)和Toxic Epidermal necrolysis (TEN)是會造成生命威脅的皮膚黏膜反應，其典型特徵為廣泛的上皮壞死和脫落。
定義
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SJS：小於10%的上皮脫落
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SJS-TEN overlap：10-30%的上皮脫落
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TEN：大於30%的上皮脫落
流行病學
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任何年齡都可能出現，但最常見為>40歲，男女的盛行率差不多
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發生率：SJS→1.2-6/百萬人-年；TEN：0.4-1.2/百萬人-年
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危險因子：SLE、基因(HLA-B5801、HLA-B1502等)、HIV/AIDS
成因
(1) 藥物是最常見的因素
- 在TEN的患者，80%和特定藥物有關聯，只有<5%沒有藥物接觸史
- 在SJS的患者，50%和藥物暴露有關係
*高風險藥物：口訣SATAN，包括
Sulfa drug磺胺類藥物
Allopurinol
Tetracycline
Anticonvulsant抗癲癇藥物 (Carbamazepine、Lamotrigine、phenobarbital、Phenytoin等)
NSAIDs (oxicam類的)、Nevirapine(NNRTI的一種)
(2) 其他成因包括化學藥劑、Mycoplasma pneumoniae、病毒感染等
(3) 和SJS/TEN有關的藥物-基因配對
- Allopurinol：HLA-B5801
- Carbamazepine：HLA-B1502
- Abacavir：HLA-B5701
病生理機轉
目前仍未完全了解。可能和免疫細胞針對『表現外來抗原的角質細胞』(藥物相關)，產生了細胞毒性免疫反應。上皮細胞的死亡(apoptosis)，過程可能和Fas路徑、granulysin等有關。
臨床表現
(1) 發病時程
- 第一次暴露藥物→產生症狀：大概需要1-3周
- 第二次暴露藥物→產生症狀：只需要數天就發生
(2) 病灶的進展
- 皮膚病灶出現前，可能會有發燒、無力、關節疼痛等表現
- 先從皮膚壓痛/結膜燒灼感>>>皮膚疼痛燒灼感、感覺異常 (痛比癢明顯)
口腔的病灶常常會疼痛、進食困難
(3) 皮膚病灶
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先驅病灶
痲疹樣(Morbilliform)、也可能出現類似標靶(target)的病灶
但也可能以全身紅皮症為最初表現 -
早期病灶
先以表面皺褶的斑塊(macule)表現，且病灶彼此聚合
接著，壞死的上皮，可能會片狀脫落
上皮脫落後，其下的真皮層暴露、類似二級燒燙傷 -
病灶分布
最初的紅斑從臉/四肢開始>>快速擴張、聚合
手腳掌/頭皮受影響的程度較輕微
(4) 黏膜病灶
- 幾乎都會侵犯，造成疼痛的糜爛病灶
- 侵犯的部位：嘴唇、頰黏膜、結膜、泌尿生殖、肛門
(5) 眼睛
- 85%會有結膜病灶、甚至會出現角膜潰瘍
- 到後期，眼瞼和結膜可能會沾黏(synechiae)
(6) 病程：
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疾病的進展，平均持續小於4天
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在發病後數天，上皮開始重新生長，但需要超過3周才能完成
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受壓處和口周的皮膚，通常會比較慢癒合
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急性期未脫落的皮膚，可能之後會以片狀型態脫落(尤其是手掌/腳掌)
指甲和眼睫毛也可能會脫落
Lab
(1) CBC
- 貧血、淋巴球低下、嗜中性球低下(預後較差)
(2) SMAC
- 尿酸↑、bicarbonate↓
皮膚切片
(1) 早期
- 靠近基底層的角質細胞壞死(範圍包括整個上皮)
(2) 晚期
- 上皮全層壞死、脫落；真皮只會有少量的淋巴球浸潤
- 免疫螢光反應沒有特殊發現，但可用來排除其他水泡病
鑑別診斷
- Erythema multiforme：通常有典型的target lesion
- Acute GVHD：類似TEN，但是較少黏膜的侵犯
- 燒燙傷、光毒性(phototoxic)反應、藥物疹、脫屑性皮膚炎
- SSSS(主要在小孩子表現，不會有黏膜侵犯)
預後因子
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年齡(>40歲)、心跳(>120/min)、有惡性腫瘤、受影響範圍>10% BSA、尿素大於10mM、sodium bicarbonate<20、血糖>14mM(>252mmol/L)
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每符合一項得一分，分數越高，預後越差
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大於5分，死亡率可能高達90%
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TEN的死亡率可以高達30%，SJS則為5-12%
如果患者在次接觸藥物，可能會在數小時到數天發病，且症狀更為嚴重
併發症
- 皮膚：色素脫失/沉澱、結疤、指甲生長異常
- 眼睛：常見，包括乾燥症、睫毛倒插、黏連、角膜潰瘍、持續畏光、視力受損
- 生殖泌尿道：包莖(沾黏/包皮無法往後退)、陰道粘連等
治療
- 早期診斷，並且停止用藥
- 最好要入住加護病房
- 支持性治療：注意體液/電解質平衡、傷口照護/避免感染
- 早期給予系統性類固醇，晚期則不建議給
- 有文獻指出IVIG能夠減緩TEN的進程，但是受到許多質疑
- 若患者有sepsis的表現，給予抗生素治療
- 及早治療眼睛的病灶，趕快會眼科
預防
千萬不能再碰到造成SJS/TEN的藥物！註記到病歷中！提醒病人不能再使用相關藥物！
Reference
Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology
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