自殺意念評估問診技巧

[TinyNotes]

作者：北醫醫學系 朱純正

前言

這系列note主要focus在如何問診，在此簡介自殺的相關知識:

• 台灣的自殺死亡率約12.5人/每十萬人

• 在有自殺經歷的精神病患裡，以憂鬱症(80%)最多；其次是思覺失調症(10%)；再次者為藥物或酒精濫用者、反社會人格等等

Risk factors

有個SADPERSON 幫助你記憶自殺風險因子

• Sex (性別)
  男性自殺死亡率(注意自殺不要用”成功”來形容)較高；而女性嘗試自殺的比例較高
  * Age (年齡)
  自殺呈現雙峰型分布。青少年與老年人自殺風險最高
  * Depression (憂鬱)
  有憂鬱症的病患或憂鬱症狀者有較高機會死於自殺
  * Previous attempt (先前自殺紀錄)
  十分之一死於自殺的病人，具有先前自殺紀錄
  * Ethanol abuse (酒精濫用)
  15% 的酗酒者會死於自殺

  • Rational thinking loss (喪失理性思考)
    Psychosis symptoms (精神病症狀，如幻覺、妄想)是項危險因子，10% Chronic Schizophrenia 死於自殺

* Social supports (缺乏社會支持者) :

單身、鰥寡孤獨者
* Organized plan (完整計畫)
已經有完整自殺計畫者有更高機會完成執行自殺
* No spouse (沒有配偶者)
離婚、分居……都是危險因子；而有撫養小孩責任則是重要的自殺保護因子!
* Sickness (患病者)
即俗話說久病厭世

自殺與自傷的定義

• 自傷 self harm : 自我傷害行為，但是目的並不是死亡。

• 自殺意念 suicidal ideation : 僅有自殺想法，但尚未付諸行動。

• 自殺企圖 suicide attempt : 已經執行自殺行為，但未死亡。

• PS以上三種不同severity是問診的關鍵

• 自殺身亡 commit suicide:
  自殺且身亡 (如果問診完你寫病人commit suicide,那你可能有hallucination)

自殺意念評估問診技巧

很多人怕問病人有沒有想要自殺，會不會變成暗示病人可以去自殺? 或間接提供病人自殺的方法……在這邊提供一個EBM的support 給大家。(Winokur 1981) 一項大規模研究，針對重度憂鬱症患者在被問及自殺想法時的感覺，顯示大部分病人在聽到這類問題時感到”鬆一口氣”! 因為這讓他們可以安心透露他們憂鬱的真正深度。如果病人真的沒有自殺想法，他們也會很直接的回答:沒有! 我不可能這樣做。並告訴你為何他們不想自殺。The Psychiatry Interview 建議大家可以使用直接型問句(以下臨床問診實用的句子特別用紅字標示)：

• 你會想自殺嗎?
• 你有傷害自己的想法嗎?
• 當人憂鬱的時候，常會有想自殺的想法(正常化此行為在憂鬱情形下的普遍來降低防衛)，你會這樣嗎?
• 你想過用甚麼樣的方法來傷害自己?

當病人承認有自殺或自傷的意念，就要再深問他的自殺計畫、行為落實到甚麼程度?因此可以接著問(針對病人的自殺想法，再進行深入的行為確認)

• 你是不是已經有站上陽台了?
• 是不是曾經藥放在手中，並準備好一杯水在桌上了?
• 有沒有已經把繩子掛好，並準備站上椅子?
• 有沒有曾經炭都買好並把自己關在房間過了?
• 是不是已經寫下遺書? 或是著手處理身後事了?

這些問題可以更確切了解病人是否從suicidal idea 到 suicide attempt
同時再進行評估是否有立即自殺危險? 如果沒有則詢問活下去的理由，這在之後會是很重要的資訊!

• 你現在就想死嗎?
• 如果現在只有你一個人，你是不是會開始自殺的行為?
  (對於有強烈自殺意圖的病人，依據精神衛生法是可以強制住院的)
  如果病人到最後關頭放棄自殺，一定要去詢問原因
• 當初是甚麼原因讓你放棄自殺? (如果病人開始沉默，可以採用第一篇”針對不願多談”的病人技巧)
• 告訴我，當你放棄自殺的時候在想甚麼?

以下提供臨床上真正遇到的病人問診情形(已修改保護隱私)

Case 1

17歲高中生，因父母長年失和、學校同學同儕排擠等因素來門診尋求幫助

• 醫師: 你有沒有傷害自己過?

• 病人: 我用原子筆戳自己的手，但是傷口只有淺淺的，然後我又很後悔戳在手背會被大家看到……. (病人已經符合self harm)

• 醫師: 有沒有想要自殺?

• 病人: 有 (開始哭) 我有想要跳樓，但是我又很怕痛，我覺得我這樣很痛苦又很矛盾，我活得很痛苦卻又不敢死…… (病人已經符合 suicidal ideation，而且未執行的原因是怕肉體上疼痛)

• 醫師: 有站在頂樓上了嗎?

• 病人: 有 (站在九樓陽台) (可以了解到病人已經快要到suicidal attempt ,已經屬於高危險群)

Case 2

35歲schizoaffective disorder女性, 長年為幻聽困擾，並在急性病房治療

• 醫師: 住院期間沒有想自殺?

• 病人: 有，我有時候看窗外，會想說我不想要再被那些幻聽困擾了，就想要跳樓

• 醫師: 有爬上窗戶嗎?

• 病人: 沒有，但是我有試圖打開醫院的窗戶希望可以跳下去，卻發現窗戶鎖死了 (病人符合suicidal ideation 快要到suicidal attempt；而且未執行的原因是被動的打不開窗戶)

• 醫師:還有其他的自殺行為過嗎?

• 病人:我有想要割腕過，但是我沒有割，因為我怕以後會有蜈蚣疤痕，會讓我心愛的男人嫌棄…… (只有suicidal ideation 且未執行的原因是親密愛人)

Case 3

40歲病人，因失婚與失業雙重打擊來到門診 (案例略做修改以保護病人隱私)

• 病人: 醫師，我自殺兩次沒有成功，想說應該是上帝不想要我死 (可能保護因子為宗教因素) 我就來看精神科醫師了……

• 醫師: 你前兩次是怎樣自殺的?

• 病人: 第一次我開車到沒有人的地方，將駕駛座窗戶封死後開啟引擎並吞半罐安眠藥，結果醒來發現沒有死，因為後座窗戶沒有關緊 (病人已經符合suicide attempt 屬於高危險群! )

• 醫師: 那你第二次是怎麼樣自殺的?

• 病人: 第二次我開車到郊區，用同樣的方法 (病人suicide attempt相當強烈，自殺意念強烈)，再吞了半罐安眠藥，醒來發現還是沒有死，因為引擎突然停掉……

(PS 這是真實案例，雖然講出來的時候旁人聽了會覺得很誇張，但切記在詢問自殺相關議題的時候絕對不可以露出笑容! 一者這相當不尊重且不專業，再者病人發現後，會不再相信你，對之後的醫病關係傷害頗大)

Case 4

32歲女性，Type I DM 長期皮下胰島素注射控制，因感情因素及求職問題來門診諮詢

• 病人: 我因為男朋友劈腿，讓我工作也做不下去了 (開始哭)..……

• 醫師: 有自殺的想法嗎? (直接詢問自殺意念)

• 病人: 有! 我想說我就不要打胰島素去睡覺，反正我知道低血糖會昏倒 (病人拒絕接受治療，其實也算是自殺的一種方式)

• 醫師: 所以你有試過不打胰島素來自殺嗎? (確認病人是否已經有確切行為?)

• 病人：有( suicide attempt 因為低血糖會致命，且也被送到急診才救回)，但是我媽媽發現後就把我送到急診室去……

Reference

• The Psychiatry Interview
• 感謝指導老師陳映燁醫師、蔡尚穎醫師
  (病人案例都有略做修改以保護隱私)

[楊登堯]

好像純粹想自殺不能強制住院？
精神衛生法第三條：
嚴重病人：指病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為，致不能處理自己事務，經專科醫師診斷認定者。

應該還要有怪異思想奇特行為？

[Siyabonga]

回覆楊登堯先生:
您說得沒錯，如果只是suicidal ideation 其實尚不能強制住院
但如果已經出現suicide attempt 或經醫師評估有高危險自傷(殺)嫌疑 (這邊就是臨床醫師的臨床裁量權了)
通常是會收住院的