憂鬱症病人的問診技巧

[TinyNotes]

作者：北醫醫學系 朱純正

前言

幸運到精神醫學的聖殿-松德醫院見習。精神科的問診相對特別且重要，問診病人時常遇到不知如何開口、或是害怕問題本身反而傷害病人等等疑慮。這系列筆記 “並不是” 教大家完整的精神科問診、或是如何鑑別診斷 (因此問診前的寒暄等關係建立不會在此贅述)；而是針對特定疾病種類，直接提供臨床上實用且有evidence backs up的句子讓大家參考使用^^b (在下面會用紅字標記) 同時感謝指導我的老師，和我的病人在實際問診時給我的回饋。

重度憂鬱症前言

(1) 最新DSM-V 診斷準則

• 非此筆記的重點，但是一定要列出來讓大家參考

• 憂鬱情緒或對事物失去興趣 這兩項一定要有一項，且持續兩周以上

• 再加上以下八種minor symptoms 符合五種以上 則可以確診Major Depressive Disorder

  • 幾乎每天食慾改變(增加或減少)
  • 體重改變(增加或減少)
  • 睡眠型態改變 (幾乎每天嗜睡或睡不著)
  • 心智激躁或遲緩
  • 每天倦怠感
  • 無價值感或罪惡感
  • 無法思考
  • 自殺意念

• 麻州醫院的Dr. Carey Gross 設計了一個問診小口訣讓我們可以確切含括到上面所有的東西。

  • 口訣: SIG: Energy CAPSules (超級大能量膠囊?! 我覺得這口訣很爛，但是人家是大師所以….)
  • Sleep disorder (睡眠障礙)
  • Interest deficit (缺乏興趣)
  • Guilt (罪惡感)
  • Energy deficit (沒動力)
  • Concentration (注意力降低)
  • Appetite disorder (食慾障礙)
  • Psychomotor change (心智變化)
  • Suicide (自殺意念)

• 以下就會以SIGECAPS 開始給出可以在臨床上使用的句子 (其下斜體字為說明或EBM 補充)

重度憂鬱症患者問診技巧

起手前，一定要先問:

• 在過去的”兩周中每一天”都覺得很沮喪嗎?

(一定要確定症狀幾乎在每一天都發生且持續兩周以上，因為這是診斷大前提。同時避免引導式的問句 ex: 你的憂鬱是否會讓你難以專心? 這暗示注意力下降是被預期的，具暗示性或詐病的病人就有可能回是。改成非引導性的問法: 你認為你的注意力在最近兩周中比正常好或壞?)

再來才開始針對主要的憂鬱情緒或對事物失去興趣

(1) 憂鬱情緒問診法

• 你憂鬱嗎?
  (在Chochinov 1997 研究顯示，這個簡單的句子有100% sensitivity and specificity in MDD~勝過許多複雜的問卷量表)

• 你最近心情如何?
  (非引導性句子，他比”你過得如何?” 或”你覺得怎麼樣?” 更要有特定性在mood上)

• 你曾經覺得心情很低落，低落到至少有兩個星期的時間讓你整個生活都受到影響嗎?

• 你的心情在一天中有變化嗎?
  (許多憂鬱症有日夜變化，常是早晨最鬱悶，而後的一天中會漸漸改善Toll and Goetze 1987)

(2) 對事物失去興趣問診法

• 在你覺得憂鬱前，你都做些甚麼事情讓自己開心或放鬆?

• 你有哪些嗜好嗎?
  (先問出病前的基準點)

• (或是更直接問) 你看書嗎? 會不會去打球或運動?
  (針對少話的病人，可以用更特定的活動去取得答案)

• 會去看電影嗎? 或是跟朋友一起出去玩
  (此問題也可以初步觸及病人交友狀況)
  …………….在問完基準點後，開始下面問題………..

• 從你感到憂鬱來，有注意到對原本有興趣的事物不再感到有趣嗎?

• 你會不會放棄去做原本會讓你感到開心的事情?

• 有沒有別人，像是球友、牌友….. 說你怎麼漸漸不去找他們了?
  (用更客觀的第三人去加強問診的準確度)

問完major的兩個後，再開始問八大minor symptoms ,其中自殺意念評估會在下一章note
 
(1) Sleep disorder 睡眠障礙

• 最近你的睡眠型態如何?
  (視病人對這句話回應內容決定要不要問接下來的問題)

• 你何時躺下睡覺的?

• 你真正睡著的時間是?
  (以上兩句診斷入睡困難)

• 你會一夜好眠? 還是會半夜醒來?
  (診斷睡眠連續性)

• 你通常幾點起床?

• 醒來的時候會覺得休息夠了嗎?

• 醒來後會覺得更不憂鬱或是更憂鬱了嗎?
  (以上三句診斷早醒以及情緒的日夜變化)

• 當你憂鬱時會睡得比較多或少嗎?
  (最後再總結憂鬱的時候對睡眠的影響究竟如何)

(2) Guilt 罪惡感

• 你覺得你基本上是個好人，或認為還有待商榷?

• 開始憂鬱後，對自己的感覺，就是自尊心，有沒有甚麼改變?

• 你對自己做過的事情或還沒做的事情會覺得愧疚或後悔嗎? 會不會怕造成別人麻煩?
  (只要不要直接問:有沒有覺得自己很沒用? 因為這聽起來有責備語氣)

(3) Energy deficit 沒動力

• 過去數周來你的活力如何呢? 對你而言這是個變化嗎? 你覺得你在憂鬱發生之前自己顯得更有活力?

• 當你早上醒來時，會覺得自己有活力開始新的一天嗎?

• 從早到晚一天當中你的精神是越來越好?還是越來越沒力?
  (因為內科疾病也會造成活力降低，特別在有各種慢性疾病的老年人身上。因此問一天當中的活力變化可以問出差異。內科疾病的病人通常在剛醒來時最有活力，之後越來越差；相反的憂鬱症則是剛醒來時情緒低落，之後一天內漸漸好轉)

(4) Concentration注意力降低

• 你在做決定上有困難嗎?

• 假如你做下來看報紙，你可以把一篇文章從頭到尾讀完而不分心，還是會需要一再重複看同一句話?

• 你可以看半個小時的電視劇或youtube 從頭到尾都不分心嗎?
  (有時候注意力變差的第一個徵兆就是難以做出簡單的決定 ex: 我今晚要不要出門? 我今天晚上要煮甚麼? 這類問題可以視病人平常的活動做調整。 Pilowsky and Boulton 1970 研究31位憂鬱症患者，發現最常被影響的活動是看電視71% PS當然現在可能是看youtube; 其次是閱讀 68% 跟做家事65%)

• 你有注意到你沒有辦法完成像以前一樣多的工作嗎?

(5) Appetite disorder 食慾障礙

• 憂鬱以來，你有注意到你的食慾是增加?減少? 還是維持不變?

• 從你憂鬱以來，體重有增加或減少嗎?

• 有發現你的衣服開始不合身了嗎?

• 你最近都吃些甚麼? 憂鬱前後一天吃的次數有沒有變化?

• 你會覺得食不知味嗎?
  (憂鬱症患者有時描述他們吃的問題不見得是胃口變化，而是覺得吃東西變得索然無味或無趣)
  (我們常常誤以為憂鬱症會伴隨食慾變差而導致體重下降，但其實體重增加在憂鬱症也相當常見。 Weissenburger 1986 在一項大型的憂鬱症研究中發現: 37%體重增加 32%體重減輕 31%體重沒有顯著變化。因此我們要注意在問”食慾”的改變)

(6) Psychomotor change 心智變化

• 人憂鬱的時候，會注意到自己動做變慢了，很像四肢被綁上鉛塊一樣沉重。你有這種情況嗎? (針對心智遲緩)
• 你會比平常更坐立不安嗎? 像是踱步、搓手、或沒有辦法好好坐著?

(7) Suicide 自殺意念

• 特別獨立出來在下一篇筆記說明囉

References

<The Psychiatry Interview>
DSM-V 診斷手冊
我的病人還有陳映燁醫師的教導