憂鬱症病人的問診技巧



  • 作者:北醫醫學系 朱純正

    前言

    幸運到精神醫學的聖殿-松德醫院見習。精神科的問診相對特別且重要,問診病人時常遇到不知如何開口、或是害怕問題本身反而傷害病人等等疑慮。這系列筆記 “並不是” 教大家完整的精神科問診、或是如何鑑別診斷 (因此問診前的寒暄等關係建立不會在此贅述);而是針對特定疾病種類,直接提供臨床上實用且有evidence backs up的句子讓大家參考使用^^b (在下面會用紅字標記) 同時感謝指導我的老師,和我的病人在實際問診時給我的回饋。

    重度憂鬱症前言

    (1) 最新DSM-V 診斷準則

    • 非此筆記的重點,但是一定要列出來讓大家參考

    • 憂鬱情緒或對事物失去興趣 這兩項一定要有一項,且持續兩周以上

    • 再加上以下八種minor symptoms 符合五種以上 則可以確診Major Depressive Disorder

      • 幾乎每天食慾改變(增加或減少)
      • 體重改變(增加或減少)
      • 睡眠型態改變 (幾乎每天嗜睡或睡不著)
      • 心智激躁或遲緩
      • 每天倦怠感
      • 無價值感或罪惡感
      • 無法思考
      • 自殺意念
    • 麻州醫院的Dr. Carey Gross 設計了一個問診小口訣讓我們可以確切含括到上面所有的東西。

      • 口訣: SIG: Energy CAPSules (超級大能量膠囊?! 我覺得這口訣很爛,但是人家是大師所以….)
      • Sleep disorder (睡眠障礙)
      • Interest deficit (缺乏興趣)
      • Guilt (罪惡感)
      • Energy deficit (沒動力)
      • Concentration (注意力降低)
      • Appetite disorder (食慾障礙)
      • Psychomotor change (心智變化)
      • Suicide (自殺意念)
    • 以下就會以SIGECAPS 開始給出可以在臨床上使用的句子 (其下斜體字為說明或EBM 補充)

    重度憂鬱症患者問診技巧

    起手前,一定要先問:

    • 在過去的”兩周中每一天”都覺得很沮喪嗎?

    (一定要確定症狀幾乎在每一天都發生且持續兩周以上,因為這是診斷大前提。同時避免引導式的問句 ex: 你的憂鬱是否會讓你難以專心? 這暗示注意力下降是被預期的,具暗示性或詐病的病人就有可能回是。改成非引導性的問法: 你認為你的注意力在最近兩周中比正常好或壞?)

    再來才開始針對主要的憂鬱情緒或對事物失去興趣

    (1) 憂鬱情緒問診法

    • 你憂鬱嗎?
      (在Chochinov 1997 研究顯示,這個簡單的句子有100% sensitivity and specificity in MDD~勝過許多複雜的問卷量表)

    • 你最近心情如何?
      (非引導性句子,他比”你過得如何?” 或”你覺得怎麼樣?” 更要有特定性在mood上)

    • 你曾經覺得心情很低落,低落到至少有兩個星期的時間讓你整個生活都受到影響嗎?

    • 你的心情在一天中有變化嗎?
      (許多憂鬱症有日夜變化,常是早晨最鬱悶,而後的一天中會漸漸改善Toll and Goetze 1987)

    (2) 對事物失去興趣問診法

    • 在你覺得憂鬱前,你都做些甚麼事情讓自己開心或放鬆?

    • 你有哪些嗜好嗎?
      (先問出病前的基準點)

    • (或是更直接問) 你看書嗎? 會不會去打球或運動?
      (針對少話的病人,可以用更特定的活動去取得答案)

    • 會去看電影嗎? 或是跟朋友一起出去玩
      (此問題也可以初步觸及病人交友狀況)
      …………….在問完基準點後,開始下面問題………..

    • 從你感到憂鬱來,有注意到對原本有興趣的事物不再感到有趣嗎?

    • 你會不會放棄去做原本會讓你感到開心的事情?

    • 有沒有別人,像是球友、牌友….. 說你怎麼漸漸不去找他們了?
      (用更客觀的第三人去加強問診的準確度)

    問完major的兩個後,再開始問八大minor symptoms ,其中自殺意念評估會在下一章note

    (1) Sleep disorder 睡眠障礙

    • 最近你的睡眠型態如何?
      (視病人對這句話回應內容決定要不要問接下來的問題)

    • 你何時躺下睡覺的?

    • 你真正睡著的時間是?
      (以上兩句診斷入睡困難)

    • 你會一夜好眠? 還是會半夜醒來?
      (診斷睡眠連續性)

    • 你通常幾點起床?

    • 醒來的時候會覺得休息夠了嗎?

    • 醒來後會覺得更不憂鬱或是更憂鬱了嗎?
      (以上三句診斷早醒以及情緒的日夜變化)

    • 當你憂鬱時會睡得比較多或少嗎?
      (最後再總結憂鬱的時候對睡眠的影響究竟如何)

    (2) Guilt 罪惡感

    • 你覺得你基本上是個好人,或認為還有待商榷?

    • 開始憂鬱後,對自己的感覺,就是自尊心,有沒有甚麼改變?

    • 你對自己做過的事情或還沒做的事情會覺得愧疚或後悔嗎? 會不會怕造成別人麻煩?
      (只要不要直接問:有沒有覺得自己很沒用? 因為這聽起來有責備語氣)

    (3) Energy deficit 沒動力

    • 過去數周來你的活力如何呢? 對你而言這是個變化嗎? 你覺得你在憂鬱發生之前自己顯得更有活力?

    • 當你早上醒來時,會覺得自己有活力開始新的一天嗎?

    • 從早到晚一天當中你的精神是越來越好?還是越來越沒力?
      (因為內科疾病也會造成活力降低,特別在有各種慢性疾病的老年人身上。因此問一天當中的活力變化可以問出差異。內科疾病的病人通常在剛醒來時最有活力,之後越來越差;相反的憂鬱症則是剛醒來時情緒低落,之後一天內漸漸好轉)

    (4) Concentration注意力降低

    • 你在做決定上有困難嗎?

    • 假如你做下來看報紙,你可以把一篇文章從頭到尾讀完而不分心,還是會需要一再重複看同一句話?

    • 你可以看半個小時的電視劇或youtube 從頭到尾都不分心嗎?
      (有時候注意力變差的第一個徵兆就是難以做出簡單的決定 ex: 我今晚要不要出門? 我今天晚上要煮甚麼? 這類問題可以視病人平常的活動做調整。 Pilowsky and Boulton 1970 研究31位憂鬱症患者,發現最常被影響的活動是看電視71% PS當然現在可能是看youtube; 其次是閱讀 68% 跟做家事65%)

    • 你有注意到你沒有辦法完成像以前一樣多的工作嗎?

    (5) Appetite disorder 食慾障礙

    • 憂鬱以來,你有注意到你的食慾是增加?減少? 還是維持不變?

    • 從你憂鬱以來,體重有增加或減少嗎?

    • 有發現你的衣服開始不合身了嗎?

    • 你最近都吃些甚麼? 憂鬱前後一天吃的次數有沒有變化?

    • 你會覺得食不知味嗎?
      (憂鬱症患者有時描述他們吃的問題不見得是胃口變化,而是覺得吃東西變得索然無味或無趣)
      (我們常常誤以為憂鬱症會伴隨食慾變差而導致體重下降,但其實體重增加在憂鬱症也相當常見。 Weissenburger 1986 在一項大型的憂鬱症研究中發現: 37%體重增加 32%體重減輕 31%體重沒有顯著變化。因此我們要注意在問”食慾”的改變)

    (6) Psychomotor change 心智變化

    • 人憂鬱的時候,會注意到自己動做變慢了,很像四肢被綁上鉛塊一樣沉重。你有這種情況嗎? (針對心智遲緩)
    • 你會比平常更坐立不安嗎? 像是踱步、搓手、或沒有辦法好好坐著?

    (7) Suicide 自殺意念

    References

    <The Psychiatry Interview>
    DSM-V 診斷手冊
    我的病人還有陳映燁醫師的教導