躁症患者評估,具攻擊性或多話病人的問診技巧



  • 作者:北醫醫學系 朱純正

    前言

    相對前兩篇note中沉默寡言或憂鬱的病人,急性病房也常見躁鬱症患者處於躁期被迫入院,或思覺失調症患者急性精神病症(psychosis)發作。他們的共同特色是思考飛躍或不合常理,言談發散鬆散,甚至會在問診中展露攻擊性……。因此這篇筆記會整合以上三種狀況,並將實用的語句與臨床實例提供給大家參考。

    前面稍微簡介一下雙極症(躁鬱症)的DSM-IV Criteria (DSM-V在Bipolar診斷上並沒有變更)

    DSM-IV for Bipolar Disorder

    • 高昂、膨脹或易怒的心情(Mood)持續一個禮拜以上(大前提)

    • 在情緒障礙期間,以下七種狀況符合三項以上(就是C7取3啦~) 有個速記法:DIGFAST (挖快點)

      • Distractibility 容易分心
      • Indiscretion 行為莽撞 (從事會付出慘痛代價的娛樂活動)
      • Grandiosity 誇大或自我膨脹
      • Flight of idea 意念飛躍
      • Activity increase 活動量增加
      • Sleep disorder 睡眠障礙
      • Talkative 話多
    • 症狀造成個人失能,嚴重影響病人社會與生活功能 (harmful dysfunction)
      A+B+C 皆符合即可初步診斷躁症發作 Manic Episode
      以下就會以 DSM-IV, DIGFAST 為前提提供實用的問話技巧囉~

    躁症患者問診技巧

    起手前,一定要先問:

    • 你有沒有過一個禮拜左右的時間覺得很興奮、活力十足,讓你的朋友說你講話太快(有時病人缺乏病識感,適度詢問第三人的看法是很有用的資訊) ? 或說你行為舉止跟過去不太一樣,好像怪怪的?
      如果你得到Yes的回答,一定要追問那是何時?持續多久時間?因為這是診斷的大前提。而且要排除該時期是否正經歷特殊人生經驗 (ex:跟初戀情人成功告白後開心了一周、畢業典禮後、中樂透、前幾天剛考上舉人之類的)

    • 有沒有差不多一個禮拜左右的時間,覺得自己很厲害,厲害到可以征服世界一樣?

    • 有沒有過一段時間,你情緒很激動,所以常常跟別人吵架?
      同理如果得到Yes的回答,要再確認是不是常與人爭吵的期間之前有發生特殊人生經驗(剛分手、剛失業……) 如果有,則不要輕易下躁症診斷

    • 有人說過你躁症嗎?
      如果得到肯定回答要多注意,因為一般人要被別人說”狂躁”是不尋常的

    在問完大前提後,開始針對DIGFAST引出診斷條件

    • Distractibility容易分心:

      • 會覺得腦中有很多想法飛過,所以沒有辦法做完一件事情嗎(可以簡單舉例 ex: 看youtube, 做下來辦公、吃頓飯……) ?
      • 躁症病人的容易分心跟憂鬱症病人的注意力下降是不同的。躁症者分心是因為他的思考快速且激烈(病人常說自己突然有很多計畫),以致於任何內在或外在的心理刺激都可以讓他思考脫序。
    • Indiscretion 行為莽撞 (從事會付出慘痛代價的娛樂活動)

      • 在我們剛剛談論的這段期間(這句話很重要,緊扣住病人可能症狀發作的區間),你會做些甚麼事情?

      • 這段期間,你會做一些跟”平常”不一樣的事情嗎?

      • 在The Psychiatry Interview中建議用這種開放性的問題詢問
        你會做一些給自己或是別人帶來困擾的事情嗎? 還是說有人事後抱怨你做的事情給他們帶來困擾?
        如果病人病識感差,可以提供一些例子ex: 闖紅燈結果害自己要付一堆罰單? 買東西買到事後發現要一直取消訂單? 別人說你那段期間在FB po的文讓他們嚇到,事後一直要求你刪文? 或是有不尋常的性事讓你事後後悔?……

    • Grandiosity 誇大或自我膨脹

      • 在這段期間有沒有覺得自己特別有信心,好像甚麼事情都可以完成? 厲害到可以克服萬難?

      • 會覺得自己都是對的,其他人都弄錯了?

      • 會覺得自己有超能力,像是可以跟上帝溝通(誇大妄想)?
        <clinical case> 45歲男性,覺得自己可以跟神明溝通(誇大、宗教妄想),還可以預知國事,所以整晚在寫他的”政策”(活動量增加、睡眠減少)

      • 會想到一些特別厲害的想法嗎?

    • Flight of idea 意念飛躍

      • 那段期間會不會覺得腦中想法多到自己跟不上? 很像各種想法在賽跑一樣?
        <clinical case> “躁鬱之心”作者自述當自己躁症發作的時候,腦中的想法就像投影片一樣閃個不停……
      • 有沒有別人說他們那段期間很難理解你在想甚麼?
    • Activity increase 活動量增加

      • 那段期間會一直展開新的計畫嗎?或是突然對很多事情感到有趣而去不斷嘗試?
        <clinical case> 36歲女性,躁症發作時買了一堆宣紙、毛筆、水彩……一下子寫毛筆(不到30分鐘) 又去摺紙、又去塗水彩……
      • 會覺得自己很難停下來嗎?
      • 那段期間有人跟你說過,你可不可以稍微休息一下? 或是你可不可以不要再做個不停了?
    • Sleep disorder 睡眠障礙

      • 那段期間會覺得自己不用睡那麼多也可以應付很多事情嗎?
      • 有沒有整晚不睡忙些事情? 像是工作、到處找人聊天……?
        記得問病人當他們睡不著的時候在做甚麼?躁症的病人常常說自己有一大堆事情要忙
    • Talkative 話多

      • 那段期間會難以停住不說話嗎?

      • 有人在那時跟你說他們聽不懂你在講甚麼嗎? 還是說他們會一直打斷你問你在講甚麼?
        <clinical case> 33歲Bipolar女性,問診時自述: 我在辦公室聊天,結果同事一直跟我說叫我閉嘴,或是可不可以安靜一點? 我又沒有錯 (病識感差、誇大)!

      • 有沒有整晚都在用messenger 聊天? 而且一次跟很多人聊?
        <clinical case> 20歲女大生,同時開Line, Messenger, IG聊天,隔天發現光是Line要回的訊息就100多則…….

      • 有發現那段期間電話費飆升? 或是電話被講到沒電?
        現在的病人”話多”不一定是講電話,可以用現在年輕人會用的messenger, line詢問

    多話病人的問診技巧

    在接觸躁症患者時,常常會發現病人”講個不停” (意念飛躍) ;除了躁症患者外,思覺失調症患者也可能因為Loose of association 所以講了一堆。在這邊提供 Cox教授針對overly expressive patients的有用技巧:

    • 封閉式或選擇題式的問句
      封閉式問句就是要簡單的yes or no? 選擇題式問句就是將問題範圍限縮~ (當然這種問法會有一些缺陷,因為容易將病人回答導向你所預期的方向。因此問診過程中,要看狀況來交叉使用這類問法^^)

      <clinical case> 23 歲Bipolar 住院病人,問及住院時睡眠狀況……
      * 我:你睡得怎樣?

      • 病人: 好像沒有很好,因為我每天OT(職能治療)時間下去打桌球,我都會打得很開心,那種時候 就會睡很好。但是這幾天因為OOO(病友)跟我吵架,所以即使我去打桌球我還是不會很開心,我這樣就會睡不好……. (發現病人開始講不停)
      • 我:我先問你你昨天睡得好不好就好? (封閉問句)
      • 病人: 不好。因為我昨天沒有OT,而且…..(又開始講)
      • 我: 那你先跟我說你昨天睡幾小時? 有沒有睡滿六小時? 還是超過? (選擇題)
      • 病人:有到七小時啦~ …….
    • 溫柔的中斷技巧
      其實要中斷別人講話本身就offensive, 因此下面這幾種方法都是先讓中斷的場合不會太直接的打斷方式

    • 同理中斷法
      (講白一點就是先順著病人的情緒講,再問出你想問的問題)
      <clinical case> 32 major depressive disorder 因強烈自殺意念(欲吞藥配烈酒)被送來。要問診關於酗酒的歷史……

      • 病人: 我因為婚姻問題讓我每天都很想死,我的兩個女兒也不體諒我,我每天都很想快點解脫……(病人開始講述其憂鬱病史)
      • 我:一般人要是遇到這種情形,都會很痛苦,何況你還這麼年輕……(同理)。那你大概是哪時候會開始因為壓力喝烈酒 (導回酗酒歷史詢問)?
    • 拖延中斷法
      (向病人保證他的話題很重要,而且之後會回到這個問題)
      <clinical case>同上一位病人問診延續,要繼續問她近幾周食慾變化…..

      • 病人:我配偶這樣讓我每天都不敢看到他。他每天很晚回來我就知道他一定是外遇了,他回家又對我大小聲……(病人開始往家庭問題講)
      • 我: 發生這種事情很少有人受得了(同理) 這次你的問題也主要是家庭問題,所以我們等一下專門討論(保證話題重要性,而且承諾會回來講) 我現在要先了解你這幾個禮拜食慾跟體重有沒有明顯變化?

    具攻擊性病人的問診技巧

    不管哪種Psychiatry disorder,只要處於急性期,都有可能具有攻擊性。問過臨床老師他們處理的技巧。共同統合出來的ㄧ個建議就是: 如果發現病人問診到一半開始面露兇光、肢體開始有欲攻擊動作(站起來、開始捲袖子……) 請直接中斷對話。而且盡量不要繼續跟病人單獨待在同個空間。

    以下提供實例
    <clinical case> 36歲Amphetamine induced schizophrenia patient,做心理衡鑑時的狀況

    • 心理師: 我接下來會講三個東西,等一下會再問你看你記得多少?
      * 病人: 我本來以為你很資深,結果你很菜嘛! OOO(三字經), 我看你這樣我就不爽 (開始音量提高,而且從坐姿站立起來) ……
      * 心理師: 沒關係我們今天先到這邊 (直接中斷話題)
      PS 當時心理師馬上開門,並請求他人進來會談室。後來得知病人是因為會談過程中出現psychosis symptoms 而欲攻擊他人。

    不過這邊也提供The Psychiatry Interview 的問診技巧: 轉化病人情緒
    如果猜測這位病人的憤怒是為了掩埋心中的其他情緒,可以有以下幾種轉化的問句

    • 你看起來很生氣,可是你的憤怒底下好像隱含了悲傷?

    • 我看得出來你很生氣,但是是不是有甚麼委屈讓你受不了?

    PS 不過臨床老師強調”自己的安全最重要” 問診可以分批問,但就是不要讓自己暴露在危險中,所以老師還是建議,病人在具攻擊性時,請盡速結束話題。

    Reference

    <The Psychiatry Interview>
    DSM-V 診斷手冊
    我的病人還有陳映燁醫師、邱顯智醫師的教導