躁症患者評估,具攻擊性或多話病人的問診技巧

[TinyNotes]

作者：北醫醫學系 朱純正

前言

相對前兩篇note中沉默寡言或憂鬱的病人，急性病房也常見躁鬱症患者處於躁期被迫入院，或思覺失調症患者急性精神病症(psychosis)發作。他們的共同特色是思考飛躍或不合常理，言談發散鬆散，甚至會在問診中展露攻擊性……。因此這篇筆記會整合以上三種狀況，並將實用的語句與臨床實例提供給大家參考。

前面稍微簡介一下雙極症(躁鬱症)的DSM-IV Criteria (DSM-V在Bipolar診斷上並沒有變更)

DSM-IV for Bipolar Disorder

• 高昂、膨脹或易怒的心情(Mood)持續一個禮拜以上（大前提）

• 在情緒障礙期間，以下七種狀況符合三項以上(就是C7取3啦~) 有個速記法:DIGFAST (挖快點)

  • Distractibility 容易分心
  • Indiscretion 行為莽撞 (從事會付出慘痛代價的娛樂活動)
  • Grandiosity 誇大或自我膨脹
  • Flight of idea 意念飛躍
  • Activity increase 活動量增加
  • Sleep disorder 睡眠障礙
  • Talkative 話多

• 症狀造成個人失能，嚴重影響病人社會與生活功能 (harmful dysfunction)
  A+B+C 皆符合即可初步診斷躁症發作 Manic Episode
  以下就會以 DSM-IV, DIGFAST 為前提提供實用的問話技巧囉~

躁症患者問診技巧

起手前，一定要先問:

• 你有沒有過一個禮拜左右的時間覺得很興奮、活力十足，讓你的朋友說你講話太快(有時病人缺乏病識感，適度詢問第三人的看法是很有用的資訊) ? 或說你行為舉止跟過去不太一樣，好像怪怪的?
  如果你得到Yes的回答，一定要追問那是何時?持續多久時間?因為這是診斷的大前提。而且要排除該時期是否正經歷特殊人生經驗 (ex:跟初戀情人成功告白後開心了一周、畢業典禮後、中樂透、前幾天剛考上舉人之類的)

• 有沒有差不多一個禮拜左右的時間，覺得自己很厲害，厲害到可以征服世界一樣?

• 有沒有過一段時間，你情緒很激動，所以常常跟別人吵架?
  同理如果得到Yes的回答，要再確認是不是常與人爭吵的期間之前有發生特殊人生經驗(剛分手、剛失業……) 如果有,則不要輕易下躁症診斷

• 有人說過你躁症嗎?
  如果得到肯定回答要多注意，因為一般人要被別人說”狂躁”是不尋常的

在問完大前提後，開始針對DIGFAST引出診斷條件

• Distractibility容易分心:

  • 會覺得腦中有很多想法飛過，所以沒有辦法做完一件事情嗎(可以簡單舉例 ex: 看youtube, 做下來辦公、吃頓飯……) ?
  • 躁症病人的容易分心跟憂鬱症病人的注意力下降是不同的。躁症者分心是因為他的思考快速且激烈(病人常說自己突然有很多計畫)，以致於任何內在或外在的心理刺激都可以讓他思考脫序。

• Indiscretion 行為莽撞 (從事會付出慘痛代價的娛樂活動)

  • 在我們剛剛談論的這段期間(這句話很重要，緊扣住病人可能症狀發作的區間)，你會做些甚麼事情?

  • 這段期間，你會做一些跟”平常”不一樣的事情嗎?

  • 在The Psychiatry Interview中建議用這種開放性的問題詢問
    你會做一些給自己或是別人帶來困擾的事情嗎? 還是說有人事後抱怨你做的事情給他們帶來困擾?
    如果病人病識感差，可以提供一些例子ex: 闖紅燈結果害自己要付一堆罰單? 買東西買到事後發現要一直取消訂單? 別人說你那段期間在FB po的文讓他們嚇到，事後一直要求你刪文? 或是有不尋常的性事讓你事後後悔?……

• Grandiosity 誇大或自我膨脹

  • 在這段期間有沒有覺得自己特別有信心，好像甚麼事情都可以完成? 厲害到可以克服萬難?

  • 會覺得自己都是對的，其他人都弄錯了?

  • 會覺得自己有超能力，像是可以跟上帝溝通(誇大妄想)?
    <clinical case> 45歲男性，覺得自己可以跟神明溝通(誇大、宗教妄想)，還可以預知國事，所以整晚在寫他的”政策”(活動量增加、睡眠減少)

  • 會想到一些特別厲害的想法嗎?

• Flight of idea 意念飛躍

  • 那段期間會不會覺得腦中想法多到自己跟不上? 很像各種想法在賽跑一樣?
    <clinical case> “躁鬱之心”作者自述當自己躁症發作的時候，腦中的想法就像投影片一樣閃個不停……
  • 有沒有別人說他們那段期間很難理解你在想甚麼?

• Activity increase 活動量增加

  • 那段期間會一直展開新的計畫嗎?或是突然對很多事情感到有趣而去不斷嘗試?
    <clinical case> 36歲女性，躁症發作時買了一堆宣紙、毛筆、水彩……一下子寫毛筆(不到30分鐘) 又去摺紙、又去塗水彩……
  • 會覺得自己很難停下來嗎?
  • 那段期間有人跟你說過，你可不可以稍微休息一下? 或是你可不可以不要再做個不停了?

• Sleep disorder 睡眠障礙

  • 那段期間會覺得自己不用睡那麼多也可以應付很多事情嗎?
  • 有沒有整晚不睡忙些事情? 像是工作、到處找人聊天……?
    記得問病人當他們睡不著的時候在做甚麼?躁症的病人常常說自己有一大堆事情要忙

• Talkative 話多

  • 那段期間會難以停住不說話嗎?

  • 有人在那時跟你說他們聽不懂你在講甚麼嗎? 還是說他們會一直打斷你問你在講甚麼?
    <clinical case> 33歲Bipolar女性，問診時自述: 我在辦公室聊天，結果同事一直跟我說叫我閉嘴，或是可不可以安靜一點? 我又沒有錯 (病識感差、誇大)!

  • 有沒有整晚都在用messenger 聊天? 而且一次跟很多人聊?
    <clinical case> 20歲女大生，同時開Line, Messenger, IG聊天，隔天發現光是Line要回的訊息就100多則…….

  • 有發現那段期間電話費飆升? 或是電話被講到沒電?
    現在的病人”話多”不一定是講電話，可以用現在年輕人會用的messenger, line詢問

多話病人的問診技巧

在接觸躁症患者時，常常會發現病人”講個不停” (意念飛躍) ；除了躁症患者外，思覺失調症患者也可能因為Loose of association 所以講了一堆。在這邊提供 Cox教授針對overly expressive patients的有用技巧:

• 封閉式或選擇題式的問句
  封閉式問句就是要簡單的yes or no? 選擇題式問句就是將問題範圍限縮~ (當然這種問法會有一些缺陷，因為容易將病人回答導向你所預期的方向。因此問診過程中，要看狀況來交叉使用這類問法^^)

  <clinical case> 23 歲Bipolar 住院病人，問及住院時睡眠狀況……
  * 我:你睡得怎樣?

  • 病人: 好像沒有很好，因為我每天OT(職能治療)時間下去打桌球，我都會打得很開心，那種時候 就會睡很好。但是這幾天因為OOO(病友)跟我吵架，所以即使我去打桌球我還是不會很開心，我這樣就會睡不好……. (發現病人開始講不停)
  • 我:我先問你你昨天睡得好不好就好? (封閉問句)
  • 病人: 不好。因為我昨天沒有OT，而且…..(又開始講)
  • 我: 那你先跟我說你昨天睡幾小時? 有沒有睡滿六小時? 還是超過? (選擇題)
  • 病人:有到七小時啦~ …….

• 溫柔的中斷技巧
  其實要中斷別人講話本身就offensive, 因此下面這幾種方法都是先讓中斷的場合不會太直接的打斷方式

• 同理中斷法
  (講白一點就是先順著病人的情緒講，再問出你想問的問題)
  <clinical case> 32 major depressive disorder 因強烈自殺意念(欲吞藥配烈酒)被送來。要問診關於酗酒的歷史……

  • 病人: 我因為婚姻問題讓我每天都很想死，我的兩個女兒也不體諒我，我每天都很想快點解脫……(病人開始講述其憂鬱病史)
  • 我:一般人要是遇到這種情形，都會很痛苦，何況你還這麼年輕……(同理)。那你大概是哪時候會開始因為壓力喝烈酒 (導回酗酒歷史詢問)?

• 拖延中斷法
  (向病人保證他的話題很重要，而且之後會回到這個問題)
  <clinical case>同上一位病人問診延續，要繼續問她近幾周食慾變化…..

  • 病人:我配偶這樣讓我每天都不敢看到他。他每天很晚回來我就知道他一定是外遇了，他回家又對我大小聲……(病人開始往家庭問題講)
  • 我: 發生這種事情很少有人受得了(同理) 這次你的問題也主要是家庭問題，所以我們等一下專門討論(保證話題重要性，而且承諾會回來講) 我現在要先了解你這幾個禮拜食慾跟體重有沒有明顯變化?

具攻擊性病人的問診技巧

不管哪種Psychiatry disorder，只要處於急性期，都有可能具有攻擊性。問過臨床老師他們處理的技巧。共同統合出來的ㄧ個建議就是: 如果發現病人問診到一半開始面露兇光、肢體開始有欲攻擊動作(站起來、開始捲袖子……) 請直接中斷對話。而且盡量不要繼續跟病人單獨待在同個空間。

以下提供實例
<clinical case> 36歲Amphetamine induced schizophrenia patient,做心理衡鑑時的狀況

• 心理師: 我接下來會講三個東西，等一下會再問你看你記得多少?
  * 病人: 我本來以為你很資深，結果你很菜嘛! OOO(三字經), 我看你這樣我就不爽 (開始音量提高，而且從坐姿站立起來) ……
  * 心理師: 沒關係我們今天先到這邊 (直接中斷話題)
  PS 當時心理師馬上開門，並請求他人進來會談室。後來得知病人是因為會談過程中出現psychosis symptoms 而欲攻擊他人。

不過這邊也提供The Psychiatry Interview 的問診技巧: 轉化病人情緒
如果猜測這位病人的憤怒是為了掩埋心中的其他情緒，可以有以下幾種轉化的問句

• 你看起來很生氣，可是你的憤怒底下好像隱含了悲傷?

• 我看得出來你很生氣，但是是不是有甚麼委屈讓你受不了?

PS 不過臨床老師強調”自己的安全最重要” 問診可以分批問，但就是不要讓自己暴露在危險中，所以老師還是建議，病人在具攻擊性時，請盡速結束話題。

Reference

<The Psychiatry Interview>
DSM-V 診斷手冊
我的病人還有陳映燁醫師、邱顯智醫師的教導