傷害性文獻的評讀



  • 投稿人:姚筱楓醫師

    傷害性問題

    • 定義:確定特定傷害因子,對患者的影響

    • 舉例
      抽菸是否會導致肺癌
      咖啡與停經後婦女骨質疏鬆的關係
      手機是否會增加腦瘤的風險

    名詞解釋

    (以抽菸是否會導致肺癌為例)

    • 暴露/非暴露組: 抽菸與不抽菸組
    • 不良事件: 肺癌
    • 案例組/對照組: 肺癌患者/非肺癌患者

    運用實證醫學解決問題

    順序: 提出問題→搜尋問題→文獻評估→臨床運用→評估改善的方法

    傷害性問題的研究限制

    很難做隨機測驗(RCT),原因有四點

    • 醫療倫理
      把病人分派到預計有害的組別是不道德的

    • 研究成本:
      發生率太低的話研究成本會很高

    • RCT的追蹤時間有限
      即便收集到不良事件足夠,研究結果往往不足夠(例如會受到質疑追蹤時間是否不夠長)

    • 社會輿論
      包括既得利益(例如菸商、藥商)、媒體、社會大眾觀感(例如墮胎)

    常見的研究類形與優缺點

    • 世代研究(Cohort study)
      從暴露狀況去追蹤事件結果(適合用於少見的暴露)
      沒有隨機分派,可能長時間追蹤也沒有結果
      追蹤時間長,相對應的成本也高

    • 病例對照研究(Case control study)
      先把結果分類再回去追蹤當初的暴露狀況
      避開世代研究的長期間追蹤

    • 橫斷式研究(Cross-sectional study)
      在同一個時間點間暴露情況與不良事件;研究時間短而且成本低

    • 病例系列(Case series)或病例報告(Case report)
      沒有提供組間比較

    • 注意
      這些研究皆可能干擾因子(Confounding factors)存在
      變項對結果的影響在暴露組和非暴露組不相同

    論文評析: VIP法

    (1) 定義

    • Validity(正確性)
    • Interpretation(結果判讀分析)
    • Patient(和現實病人的差異)

    (2) Validity: 針對各種研究有無bias的評估

    • 對於世代研究要注意的
      暴露組與非暴露組的病人特性,有無干擾因子
      實際情況的結果測量方法和研究是否相同
      追蹤時間是否足夠

    • 對於病例對照研究要注意的
      過去的暴露是否相同,有無干擾因子
      案例組與對照組過去測量暴露的方式是否相同
      也要小心回憶偏差(recall bias)、訪問者偏差(interviewr bias)

    • 橫斷式研究
      短時間無法確定暴露與結果的相關性

    • 病例系列或病例報告
      沒有組間比較要小心直接運用的結果

    (3) Interpretation: 危險因子的強度

    Exposure status Event occurred Event not occurred
    Exposed a b
    Not exposed c d
    • RR(Relative risk): 相對危險性 (a/(a+b))/(c/(c+d))

      • 用於RCT或Cohort study
      • 和發生率有關
      • RCT的RR小幅度增加就有意義
        但Cohort study則是RR>3才比較有意義
    • OR(Odds ratio): 勝算比 (a/b)/(c/d)=ad/cb

      • Case control study
      • 不能當作發生率,只能間接的表示暴露和結果的相關性
      • 通常>4 才比較有意義
    • RR與OR關聯性

      • RR或OR>1: 表示暴露導致不良結果風險增加
      • RR或OR=1:表示暴露跟不良結果沒有相關性
      • RR或OR<1:暴露比無暴露的不良結果風險來得小
      • 發生率很低或治療效果很小的時候RR和OR接近或相等
      • 調整Confounding factors如果RR和OR沒有太大變動,代表結果的可信度較高
    • NNH(Number needed to harm)

      • 和RR一樣用在RCT或Case study
      • NNH= 1/ARR
        也就是兩組不良結果發生率相減之後的倒數: 1/[(a/a+b)-c/c+d)]
        要無條件進位
        也就是每多少個人暴露就會有一個人有不好結果
    • HR(Hazard ratio):風險值
      加入時間因子: 表示一段時間內風險是多少倍

    (4) Patient

    • 現實中病患與研究的病患差異
    • 現實中的病人是否有相同的暴露因子
    • 拿掉暴露後對病人的影響: 是否會產生其他的不良結果

    資料來源

    • 台北榮總實證醫學課程
    • 醫學文獻導讀-實症臨床實務精要