腎源性系統性纖維化(Nephrogenic systemic fibrosis)



  • 簡介

    NSF是一種只在慢性腎衰竭病患出現的疾病,其有兩大特徵,分別為四肢與軀幹的皮膚變厚,另一點為皮膚切片下可見到真皮層明顯擴張、纖維化,並和CD34(+)的fibrocyte有關。

    流行病學

    只出現在末期腎病變的患者,第一例發現於1997年~2000年間。在限制腎衰竭患者使用Gadolinium顯影劑後,新產生患者的數量快速減少

    成因

    可能和MRI顯影劑Gadolinium有關聯性

    • Gadolinium和鈣離子很像,所以同時是有效的鈣離子阻斷劑

    • Gadolinium具有毒性,所以一般會和螯合劑結合,減少其和組織的交互作用,並加速其排除

    • Godolinium主要由腎臟排除,半衰期在健康人約1.3小時,但在末期腎病變患者,可能會延長到34小時→可能造成毒性,NSF的產生

    • 在一些NSF患者的皮膚切片上,能夠找到gadolimium的沉積

    病理

    • 切片結果:dermis變厚,同時有許多纖維化,fibrocyte增生

    • 免疫染色:可以看到許多CD34(+)的fibrocyte

    • 經過特殊染色,可能可以看到gadolinium的沉積

    病理機轉

    • 目前有兩個可能的機制 :
      →TGF beta-1路徑的活化→促進fibrosis的進行
      →毒素刺激骨髓製造更多的fibrocyte進入循環,進一步導致纖維化

    • Gadolinium的角色
      free gadolinium難溶,有毒性,雖然有chelator,但如果長時間沒有排除,就會導致Gadolinium游離,產生毒性

    臨床表現

    皮膚表現
    對稱,雙側纖維硬化的papules
    最先從腳踝、下肢或手開始→接著侵犯到大腿,前臂,甚至到軀幹
    不會侵犯到頭部(head is spared)
    病灶一開始會先水腫,消退後變成硬硬的觸感
    可能會癢、疼痛、或是有燒灼感;如果侵犯到關節處,也可能限制活動
    全身性的侵犯
    肌肉、筋膜的纖維化,限制活動
    內臟有時也會受侵犯,肺、橫隔膜、心肌、硬腦膜等

    病程

    慢性,難以緩解的病程
    在5%的患者,其有明顯的關節限制及活動限制
    如果腎功能改善,疾病的進展會變慢,疾病甚至會改善

    診斷

    主要靠皮膚切片,且若病人有末期腎病變,又有打過MRI顯影劑,要懷疑!
    但目前沒有一個明確的test能夠證明NSF,耶魯大學有提出一個NSF的scoring system來評估NSF的可能性

    預防

    1. 在腎功能差者,使用gadolinium顯影劑要非常小心
    2. GFR30~60:顯影劑減半;GFR<30:不能使用顯影劑

    治療

    (1) 除了改善腎功能外,目前沒有經過證實有效的治療

    (2) 可能的選擇

    • 血漿置換

    • UVA光照治療(抑制procollagen的合成)

    • extracorporeal photopheresis
      又稱photochemotherapy,將周邊血的monocyte照光,再從新注入人體中。ECP會促進TNF-alpha的分泌,進一步抑制膠原蛋白的合成

    Reference

    Miskulin. D., Rudnick. M.R., Cowper. S.E. (2013). Nephrogenic systemic fibrosis/ nephrogenic fibrosing dermopathy in advanced renal failure. Retrieved 10th Jul 2014 from http://www.uptodate.com