腎源性系統性纖維化(Nephrogenic systemic fibrosis)

MegaNote

簡介

NSF是一種只在慢性腎衰竭病患出現的疾病，其有兩大特徵，分別為四肢與軀幹的皮膚變厚，另一點為皮膚切片下可見到真皮層明顯擴張、纖維化，並和CD34(+)的fibrocyte有關。

流行病學

只出現在末期腎病變的患者，第一例發現於1997年~2000年間。在限制腎衰竭患者使用Gadolinium顯影劑後，新產生患者的數量快速減少

成因

可能和MRI顯影劑Gadolinium有關聯性

Gadolinium和鈣離子很像，所以同時是有效的鈣離子阻斷劑
Gadolinium具有毒性，所以一般會和螯合劑結合，減少其和組織的交互作用，並加速其排除
Godolinium主要由腎臟排除，半衰期在健康人約1.3小時，但在末期腎病變患者，可能會延長到34小時→可能造成毒性，NSF的產生
在一些NSF患者的皮膚切片上，能夠找到gadolimium的沉積

病理

切片結果：dermis變厚，同時有許多纖維化，fibrocyte增生
免疫染色：可以看到許多CD34(+)的fibrocyte
經過特殊染色，可能可以看到gadolinium的沉積

病理機轉

目前有兩個可能的機制 :
→TGF beta-1路徑的活化→促進fibrosis的進行
→毒素刺激骨髓製造更多的fibrocyte進入循環，進一步導致纖維化
Gadolinium的角色
free gadolinium難溶，有毒性，雖然有chelator，但如果長時間沒有排除，就會導致Gadolinium游離，產生毒性

臨床表現

皮膚表現
對稱，雙側纖維硬化的papules
最先從腳踝、下肢或手開始→接著侵犯到大腿，前臂，甚至到軀幹
不會侵犯到頭部(head is spared)
病灶一開始會先水腫，消退後變成硬硬的觸感
可能會癢、疼痛、或是有燒灼感；如果侵犯到關節處，也可能限制活動
全身性的侵犯
肌肉、筋膜的纖維化，限制活動
內臟有時也會受侵犯，肺、橫隔膜、心肌、硬腦膜等

病程

慢性，難以緩解的病程
在5%的患者，其有明顯的關節限制及活動限制
如果腎功能改善，疾病的進展會變慢，疾病甚至會改善

診斷

主要靠皮膚切片，且若病人有末期腎病變，又有打過MRI顯影劑，要懷疑！
但目前沒有一個明確的test能夠證明NSF，耶魯大學有提出一個NSF的scoring system來評估NSF的可能性

預防

在腎功能差者，使用gadolinium顯影劑要非常小心
GFR30~60：顯影劑減半；GFR<30：不能使用顯影劑

治療

(1) 除了改善腎功能外，目前沒有經過證實有效的治療

(2) 可能的選擇

血漿置換
UVA光照治療(抑制procollagen的合成)
extracorporeal photopheresis
又稱photochemotherapy，將周邊血的monocyte照光，再從新注入人體中。ECP會促進TNF-alpha的分泌，進一步抑制膠原蛋白的合成

Reference

Miskulin. D., Rudnick. M.R., Cowper. S.E. (2013). Nephrogenic systemic fibrosis/ nephrogenic fibrosing dermopathy in advanced renal failure. Retrieved 10th Jul 2014 from http://www.uptodate.com