腎源性系統性纖維化(Nephrogenic systemic fibrosis)
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簡介
NSF是一種只在慢性腎衰竭病患出現的疾病,其有兩大特徵,分別為四肢與軀幹的皮膚變厚,另一點為皮膚切片下可見到真皮層明顯擴張、纖維化,並和CD34(+)的fibrocyte有關。
流行病學
只出現在末期腎病變的患者,第一例發現於1997年~2000年間。在限制腎衰竭患者使用Gadolinium顯影劑後,新產生患者的數量快速減少
成因
可能和MRI顯影劑Gadolinium有關聯性
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Gadolinium和鈣離子很像,所以同時是有效的鈣離子阻斷劑
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Gadolinium具有毒性,所以一般會和螯合劑結合,減少其和組織的交互作用,並加速其排除
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Godolinium主要由腎臟排除,半衰期在健康人約1.3小時,但在末期腎病變患者,可能會延長到34小時→可能造成毒性,NSF的產生
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在一些NSF患者的皮膚切片上,能夠找到gadolimium的沉積
病理
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切片結果:dermis變厚,同時有許多纖維化,fibrocyte增生
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免疫染色:可以看到許多CD34(+)的fibrocyte
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經過特殊染色,可能可以看到gadolinium的沉積
病理機轉
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目前有兩個可能的機制 :
→TGF beta-1路徑的活化→促進fibrosis的進行
→毒素刺激骨髓製造更多的fibrocyte進入循環,進一步導致纖維化 -
Gadolinium的角色
free gadolinium難溶,有毒性,雖然有chelator,但如果長時間沒有排除,就會導致Gadolinium游離,產生毒性
臨床表現
皮膚表現 對稱,雙側纖維硬化的papules 最先從腳踝、下肢或手開始→接著侵犯到大腿,前臂,甚至到軀幹 不會侵犯到頭部(head is spared) 病灶一開始會先水腫,消退後變成硬硬的觸感 可能會癢、疼痛、或是有燒灼感;如果侵犯到關節處,也可能限制活動 全身性的侵犯 肌肉、筋膜的纖維化,限制活動 內臟有時也會受侵犯,肺、橫隔膜、心肌、硬腦膜等 病程
慢性,難以緩解的病程
在5%的患者,其有明顯的關節限制及活動限制
如果腎功能改善,疾病的進展會變慢,疾病甚至會改善診斷
主要靠皮膚切片,且若病人有末期腎病變,又有打過MRI顯影劑,要懷疑!
但目前沒有一個明確的test能夠證明NSF,耶魯大學有提出一個NSF的scoring system來評估NSF的可能性預防
- 在腎功能差者,使用gadolinium顯影劑要非常小心
- GFR30~60:顯影劑減半;GFR<30:不能使用顯影劑
治療
(1) 除了改善腎功能外,目前沒有經過證實有效的治療
(2) 可能的選擇
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血漿置換
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UVA光照治療(抑制procollagen的合成)
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extracorporeal photopheresis
又稱photochemotherapy,將周邊血的monocyte照光,再從新注入人體中。ECP會促進TNF-alpha的分泌,進一步抑制膠原蛋白的合成
Reference
Miskulin. D., Rudnick. M.R., Cowper. S.E. (2013). Nephrogenic systemic fibrosis/ nephrogenic fibrosing dermopathy in advanced renal failure. Retrieved 10th Jul 2014 from http://www.uptodate.com
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