Progressive Multifocal Leukoencephalopathy (PML)



  • 簡介

    PML是個嚴重的中樞神經脫髓鞘疾病,主要和polyomarvirus JC病毒的再活化有關。這個病毒通常在小孩子時感染,並潛藏在腎臟或淋巴器官。但當患者處於免疫力低下的狀況,病毒會再活化,進入腦部,造成嚴重的發炎、脫髓鞘疾病。

    流行病學

    • PML最主要出現在免疫力抑制的患者
    • 在HAART出來前,PML是AIDS患者重要的伺機性感染→1%~5%
      →藥物出來後,盛行率就跟著大幅下降

    PML的臨床表現

    (1)典型的表現:漸進性、multifocal的白質病變

    • 半邊無力,ataxia、視覺缺損、意識狀態改變
    • 通常不會影響到optic nerve和spinal cord
    • seizure:出現在18%的患者→通常是靠近cortex的病灶
    • 疾病進程:持續進展、可能致命(平均存活數個月)

    (2) Neuroimaging

    • 出現廣泛的白質脫髓鞘病變
    • CT:hypodense patchy
    • MRI:T1變暗,T2變亮(水),DWI強度變高
      病灶通常是雙側,且分布在periventricular和subcortical位置

    (3) 病灶通常不會有surrounding edema,所以不太會有mass effect
    (4) 病理:脫髓鞘病變、

    JC病毒相關的病灶

    • inflammatory PML
      →感染JC virus後,因為免疫重建(IRIS),導致原先的病灶惡化
      →雖然一開始症狀惡化,但後來的預後比classic PML佳
    • JC virus cerebellar granule cell neuropathy
      →破壞小腦的granular cell→導致小腦的相關症狀
    • 其他:JC virus encephalopathy、JC virus meningitis

    診斷

    • CSF中有培養出JC virus (或有PCR的finding)
    • Gold standard:brain biopsy

    鑑別診斷

    • CNS lymphoma:edema (+)、CSF cytology (+)、打完contrast後顯影
    • HIV encephalopathy:通常會是對稱病灶、CSF中的HIV viral load升高
    • 其他:中風、腦瘤、血管炎、VZV腦病變

    治療

    • 目前沒有specific的治療,死亡率高
    • 減少免疫抑制的狀態:給予ART、盡量減少免疫抑制劑用藥
      (但要小心IRIS的產生→原來症狀惡化,可考慮給予高劑量類固醇)
    • 給予IVIG→補充免疫球蛋白
    • 洗plasmapheresis→移除發炎物質
    • 藥物治療:目前還沒有有效的藥物(缺乏足夠的evidence)
      (ex. Cidofovir、Cytarabine、Topotecan等)

    預後

    • 持續進展、且死亡率高
    • 如果是非HIV患者的PML:平均存活3個月
      如果是HIV的患者,因為ART的進步→有50%能存活超過一年
    • 因為破壞的髓鞘難以再生→55-80%的存活者會有嚴重的神經學後遺症

    Reference:
    Koranlnik IJ (2015). Progressive multifocal leukoencephalopathy: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. Retrieved 2015 Sep 9th from www.uptodate.com

    Koranlnik IJ (2015).Progressive multifocal leukoencephalopathy: Treatment and prognosis. Retrieved 2015 Sep 9th from www.uptodate.com