Progressive Multifocal Leukoencephalopathy (PML)
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簡介
PML是個嚴重的中樞神經脫髓鞘疾病，主要和polyomarvirus JC病毒的再活化有關。這個病毒通常在小孩子時感染，並潛藏在腎臟或淋巴器官。但當患者處於免疫力低下的狀況，病毒會再活化，進入腦部，造成嚴重的發炎、脫髓鞘疾病。
流行病學
- PML最主要出現在免疫力抑制的患者
- 在HAART出來前，PML是AIDS患者重要的伺機性感染→1%~5%
→藥物出來後，盛行率就跟著大幅下降
PML的臨床表現
(1)典型的表現：漸進性、multifocal的白質病變
- 半邊無力，ataxia、視覺缺損、意識狀態改變
- 通常不會影響到optic nerve和spinal cord
- seizure：出現在18%的患者→通常是靠近cortex的病灶
- 疾病進程：持續進展、可能致命(平均存活數個月)
(2) Neuroimaging
- 出現廣泛的白質脫髓鞘病變
- CT：hypodense patchy
- MRI：T1變暗，T2變亮(水)，DWI強度變高
病灶通常是雙側，且分布在periventricular和subcortical位置
(3) 病灶通常不會有surrounding edema，所以不太會有mass effect
(4) 病理：脫髓鞘病變、JC病毒相關的病灶
- inflammatory PML
→感染JC virus後，因為免疫重建(IRIS)，導致原先的病灶惡化
→雖然一開始症狀惡化，但後來的預後比classic PML佳 - JC virus cerebellar granule cell neuropathy
→破壞小腦的granular cell→導致小腦的相關症狀 - 其他：JC virus encephalopathy、JC virus meningitis
診斷
- CSF中有培養出JC virus (或有PCR的finding)
- Gold standard：brain biopsy
鑑別診斷
- CNS lymphoma：edema (+)、CSF cytology (+)、打完contrast後顯影
- HIV encephalopathy：通常會是對稱病灶、CSF中的HIV viral load升高
- 其他：中風、腦瘤、血管炎、VZV腦病變
治療
- 目前沒有specific的治療，死亡率高
- 減少免疫抑制的狀態：給予ART、盡量減少免疫抑制劑用藥
(但要小心IRIS的產生→原來症狀惡化，可考慮給予高劑量類固醇) - 給予IVIG→補充免疫球蛋白
- 洗plasmapheresis→移除發炎物質
- 藥物治療：目前還沒有有效的藥物(缺乏足夠的evidence)
(ex. Cidofovir、Cytarabine、Topotecan等)
預後
- 持續進展、且死亡率高
- 如果是非HIV患者的PML：平均存活3個月
如果是HIV的患者，因為ART的進步→有50%能存活超過一年 - 因為破壞的髓鞘難以再生→55-80%的存活者會有嚴重的神經學後遺症
Reference：
Koranlnik IJ (2015). Progressive multifocal leukoencephalopathy: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. Retrieved 2015 Sep 9th from www.uptodate.comKoranlnik IJ (2015).Progressive multifocal leukoencephalopathy: Treatment and prognosis. Retrieved 2015 Sep 9th from www.uptodate.com