Google Glass 未死，Augmedix 用它改善醫生的工作流程

-> 台大 Intern 生活 <-

-> 前言 <-

• 當初在選外放course的時候，我可以說是完全打聽沒有任何消息，抱著留在本院實習的心態去，因為我們那屆的名額很少，只有1/10的機率抽到外放，沒想到就中了，導致選醫院也決定的非常倉促
  如果你有機會去外院實習，那恭喜你，希望你可以好好做決定，因為這是會影響到你之後人生的一個選擇，接下來這一年，某種層面上來說就脫離了學生的身分，扣除學習、考試的部分外，你有規定的工作和責任，所以在病房的時候不太能跑去耍廢、睡覺，每周還有許多要值班的日子。有時候，半夜值班被叫起來好幾次睡不好，隔天還有工作要做，回家可能也沒甚麼力氣，只想休息睡覺然後面對隔一天的工作，但這一年的生活也絕對會讓你印象深刻，總之說了一堆廢話，是不是要選擇這家醫院，其實要先從你想要什麼樣的intern生活開始，

-> 關於 Course <-

• 在台大要Run 的Course的選擇上，沒有和其他醫院有太大差異，都是外科，內科，婦產，兒科以及自選科，那Course的決定這邊就不多提 ，等到確定要去了，可以再仔細看看該科的工作內容再決定，外科是台大最累的科別,因為要值第一線班，不過也只有外科要值，相較於其他醫院， EX: 高醫，中山之類的，已經算少了，一個月大概會值8-9班
  大家當Intern 最怕的也就是值班 ，真正一線值班才會發現很多以前沒注意的問題，不過基本上都會有 一位 Senior 陪你值班，所以不需要太擔心，在台大，最雷的就是General surgery ，也就是大腸直腸，肝臟外科那些科別，如果對這方面有興趣，誠心建議選長庚 ，不過我所謂最雷的意思就是指Intern 顧病房很累，不是說 VS 有多差，台大每一個科別的 VS基本上名氣都不小

• 基本上台大 Intern 要負責的Primary care床數不多 , 通常都不會有10幾床的note要你負責,當然如果你跟的老師病人很多 , 那10幾床也不是不可能

• 台大的Intern是以學習為主，基本上Senior 不太會電你，晨會也不太需要報CASE ，報的時候也不會硬要把你問倒 ，不懂的就厚著臉皮問一問，基本上學長姐都很有教學熱忱。
  另外就是因為在11 ，12月要開始準備申請PGY / 考預官、替代役 。 各校PGY大約在11月就會有說明會，12月開始報名，1~3月面試。 預官、替代役則在二三月以後會陸續有消息。所以如果選一個很累的醫院，然後同時準備這些事情，我想身理跟心理上都會很疲乏

• 台大Intern有機會去到羅東，亞東，台大雲林及新竹分院大概3-4週的短期實習，也會有很多外院Intern ( 陽明之類的 )來短期實習，大部分是在內科，他們來的好處，除了認識新朋友之外，就是可以幫你分擔值班 XDD

-> 我到底要不要選台大？ <-

• 我想大家對台大還是有憧憬, 畢竟是 台大 ，Loading相較於其他醫院也算輕鬆，又有足夠的時間學習或是自己念書，台大是一間內科醫院， 喜歡內科的人，蠻適合來這裡，有些Meeting也都蠻有趣的，外科的話，也許長庚體系 會看到更多有趣的東西 ，還有聽說如果要投台大PGY的話，當過 Intern 會有加分

• 至於生活機能的部分，我就不贅述了，台大在中正區，去哪裡都方便，不過在台北就是東西都貴一些，但如果是在這邊生活過的人應該也早就習慣了，此外，不論是台大校內或者台北市裡 ，常常也都會有許許多多的活動，可以接觸到更多的人以及資源 ，有心的人甚至可以去上一些開放給校外人士的課

• 最後要說的就是薪水這個部分，就我所知薪水最高好像是彰基，聽說有到30k?????? ，那台大因為是國家的，所以薪水需要透過立法院來審核，我們這屆開始加薪有到15k ，加一加值班費什麼的也是有到20k

• 總之我個人是蠻喜歡這邊的，也推薦大家過來，來台大也不需要給自己什麼壓力，就我的觀察，每間醫學院也都是有很混，或是認真的神人，絕對不要妄自菲薄

-> 希望大家都可以順利的過完這一年, 有問題的話可以在下面留言～我會一一回覆
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簡介

• Ifosfamide是cyclophosphamide的結構異構物，常用於多種癌症的治療。腎小管受損導致的腎毒性是ifosfamide非常重要的副作用，可能導致出血性膀胱炎、近/遠端腎小管酸中毒等。

病生理機轉

• Ifosfamide的代謝物chloracetaldehyde會對腎小管細胞產生直接毒性
  →和cyclophosphamide相比，ifosfamide產生此代謝物的速率較快
• 另一代謝物Acrolein
  →在Ifosphamide和Cyclophosphamide皆可能造成膀胱毒性
  →產生出血性膀胱炎
  →可以給Mesna使Acrolein不活化，減少對於膀胱的傷害

臨床表現

• 近端腎小管傷害：造成Fanconi syndrome
  →造成葡萄糖、bicarbonate、amino acid、蛋白質、鉀離子漏掉
  →同時也會造成尿液中顯著beta-2-microglobulin的排除
  →造成proximal RTA (type II)
• 遠端腎小管傷害：造成type 1 RTA
• 腎源性尿崩症(nephrogenic DI)：造成多尿症polyuria
  ※和Cisplatin的腎小管傷害不同→主要影響近端腎小管S3→AKI、低血鎂

危險因子

• Ifosfamide累積劑量 (>60mg/m2)
• 小孩子(<4-5歲)
• 之前曾經接受過Cisplatin治療
• 過去曾接受過腎臟切除手術

預防

• 降低累積劑量
• 其他：給NAC、mesna→evidence尚未被驗證

Skinner R (2015). Ifosfamide nephrotoxicity. Retrieved 2016 Mar 29th from www.uptodate.com

這週 Tiny Note 預期大家迎接聖誕節，還有新的一年，想要好好的放鬆一下，當然總是有些 認真的 人需要值班，要處理complain，而沒辦法好好享受佳節的氣氛，真的是辛苦你們了。

今天就不談什麼醫學知識，和大家說說Tiny Note 的理念

分享

這一直是 Tiny Note 想要推廣的事，在醫學這條路上，比起哪個最新的guideline，更令人想要感謝，更印象深刻的，是某個熱心教導的學長姐，老師或者是同學

當Clerk的時候，總希望 Intern 學長姐能夠多告訴自己一些臨床上的知識，或是什麼做procedure的小訣竅，以避免未來的惶恐，當intern時，如果PGY 學長姐可以幫自己修正order ，或是多告訴我們一些知識，當PGY時，也希望resident可以多告訴我們一些事，帶我們進門， 如果有哪個誰，多和我們分享了一些自己不知道的事，心裡的感激真的是說不完，除了臨床知識之外，一些見習，實習，面試，未來該科的發展，甚至是除了醫學以外的發展，也是非常重要的事，甚至影響許多的後進者未來的選擇。

在巨人的肩膀上，我們可以看得更遠

我們總希望 先行者們 能說一些秘密，使我們避免許多冤枉路，儘管同院的學長姐或者直屬雖然是很棒的資源，不過他們也非常的忙碌，無法隨時給予幫助，此外，許多的問題其實已經有了解答，但是卻沒有適當地流傳下來，哪個疾病該看什麼 Guideline或者說機轉如何，如果有人可以提點，就能夠省掉因為搜尋而浪費的時間，或是找不到方向的窘境。

Tiny Note，希望能夠消弭掉這些障礙，讓大家獲得解答

不要讓跨越地區的障礙，階級，年齡，或者是其他現實中的因素，而阻礙你發問，獲得知識的權利，也許今天在 Tiny Note多問了一個問題，多看了一篇 Note， 未來就可以避免掉另一個致命的疏忽，而在 Tiny Note分享知識的人，獲得的是更多的進步，因為在整理的過程中，也要整理自己的重點，要知道因果關係，更重要的，可以引起和其他人的討論，進一步驗證自己的想法。

在 Tiny Note分享知識的人，獲得的是更多的進步

要做這件事，你不需要是 Top 10，也不需要是什麼神人，我們相信每個階段的人，都有可以帶領的對象，clerk 可以給大三大四的學弟妹經驗，大三大四的人，也會有一些大體解剖的經驗可以分享，我們相信，你們會比許多的資深前輩更適合。

我們希望，可以藉由這樣的理念，促進這樣的正向循環，讓大家一同進步。

@martinsue 你好～
值班的時候每個病房都會有自己的值班室，通常都會待在那，我是還沒有聽說過有人回去宿舍睡的，因為宿舍其實蠻遠的，而且如果不是一線科的話，其實待在值班是有會有不錯的品質。
外宿的話其實也沒有特別要多近，也是有人每天花個40分鐘在通勤，總之只要你準時到就好。台大intern都有提供宿舍，基本上都是免費的。

中午有時候病房會訂便當，價格大概也在100上下，醫院美食街的話，因為是微風地下街，所以其實花起來也不便宜，大概都100-200之間，不過你也可以選擇員工的自助餐，大約60-70都可以解決

簡介

ARDS，即急性的呼吸道窘迫症候群，其定義為

1. 一個禮拜以內的變化
2. 雙側的opacity都增加
3. 排除心臟衰竭造成的肺水腫，也要排除fluid overload的狀況

病生理機轉

(1) 正常的肺泡

• 正常的肺部能夠調節水分的移動，讓間質和肺泡保持乾乾的狀態

• 如果肺部收到傷害→導致水分調節受影響→影響呼吸交換

(2) 病生理機轉

• 起因自肺泡的受傷→導致廣泛性的肺泡傷害

• 受傷→產生發炎因子、cytokine→誘發更多的發炎細胞到肺部

• 產生嚴重的發炎反應，導致肺泡上皮和微血管的傷害

• 導致肺泡和間質被bloody、proteinaceous的液體填滿

• 此外，肺泡的surfactant也喪失，導致肺泡塌陷

(3) 結果

• 肺間質和肺泡被液體填滿→導致氣體交換受損

• Lung的順應性變差：因為肺被液體填充、變硬、不容易撐開

• Airway resistance會變大

ARDS的病理：可以分成三個階段

• exudative stage：廣泛性的肺泡受損 (7-10天)

• proliferative stage：肺水腫改善，type II alveolar cell增生、鱗狀上皮化、纖維化

• fibrotic stage：產生嚴重的纖維化

造成ARDS的原因

• Sepsis：造成ARDS最為常見的原因→有酗酒者，風險會更高

• Aspiration：嗆到(胃部內容物)→胃酸、胃消化酶都有可能

• Pneumonia：院外發生ARDS最常見的原因

• 嚴重的trauma：肺部挫傷(contussion)、脂肪栓塞、sepsis都有可能

• 輸血：TRALI (transfusion related acute lung injury)

• 肺部移植：在手術後2-3天→primary graft failure→產生ARDS

• 幹細胞移植：可能和高劑量化放療、T cell的免疫反應有關

• 藥物：有些藥物過量可能會增加ARDS的風險

• 可參考lung injury prediction score (LIPS)→預估病人發展ARDS的機會

臨床表現

• 患者會有喘、低血氧、雙側alveolar pattern、廣泛的crackles

• 通常在誘發因子出現後48-72小時，肺部開始出現惡化

• 撐過最初幾天後，氧合和肺部積水狀況會慢慢改善
  但有些患者會持續需要呼吸器支持，最後走向肺纖維化

• ARDS進展快速，在影像學看到雙側的肺浸潤

診斷

(1) 要能夠符合

• 一周之內持續出現的變化

• CXR或CT上看到雙側肺部肺水腫

• 不能用fluid overload或是心臟衰竭來解釋

(2) 嚴重程度評估：PaO2/FiO2來評估缺氧的狀態

• 輕微ARDS：PaO2/FiO2介於200~300之間

• 中度ARDS：PaO2/FiO2介於100~200之間

• 嚴重ARDS：PaO2/FiO2小於100

(3) BAL (bronchoalveolar lavage)

• 能夠看到充滿neutrophil和蛋白質的液體

• Neutrophil：偏高，可能會達到80%

• 蛋白質含量偏高→可以做為肺部發炎的證據

(3) 要記得排除其他類似的疾病

• 包括心衰竭合併雙側肺水腫、廣泛肺泡出血、見質性肺炎、急性嗜酸性球肺炎、快速擴展的癌症

治療

根據2016年Lancet的綜論，目前針對ADS的處置建議包括

• 呼吸器設定：低tidal volume、高PEEP、Plateua pressure低於30cmH2O

• 體液平衡：血行動力學穩定後，維持負或體液平衡

• 肌肉鬆弛劑：在嚴重低血氧的患者，使用肌肉鬆弛劑48小時能降死亡率

• 俯臥位呼吸(prone)

• 嚴重的ARDS患者，可以使用VV ECMO，度過發炎的急性期

• 詳細的治療，請參考連結的筆記

References

Siegel MD (2014). Acute respiratory distress syndrome: Epidemiology, pathophysiology, pathology, and etiology in adults. Retrieved 27th May 2015 from www.uptodate.com.

Siegel MD (2014). Acute respiratory distress syndrome: Supportive care and oxygenation in adults. Retrieved 27th May 2015 from www.uptodate.com

@peggy8511
首先是輸液的補充，因為新生兒的insensible loss較高，大致上可以從80mL/kg/d開始給起，每天增加10-20mL/kg/d，直到120-150mL/kg/d。但是早產兒容易有開放性動脈導管的問題，所以IV常需要限制在100-120mL/kg/d。

尿量的部分，則需要讓早產兒維持在2-5cc/kg/hr的尿量，如果尿量少可能反應了血管內容積的不足，需要調整input量。另一方面，早產兒常在出生後出現一段時間的腎功能衰竭，接著會進入利尿期，這時就會更複雜，需要依照寶寶的體重變化、水腫程度和腎功能變化，來調整給IV量

我們會先從網站上符合的名單抽出，再請中獎者提出 FB 分享貼文的證明

北醫好像3/15有第二次面試的機會，可以打去問問看

Hi Jennifer, What do you mean by download the website?

你好，是用 NodeJS建置的喔

18y/o male, scar wound after fall down 4 months ago, and itching 3 months follow then until now. She consulted my OPD today morning

北醫好像3/15有第二次面試的機會，可以打去問問看

分享人：成大PGY 張馨云

it’s just my luck

過去半年的PGY生活，經歷外科、自選神經內科、大內科的洗禮，見識稍長、病歷與照會單愈寫得洋洋灑灑，對於帶有個人色彩的書寫，則愈顯保守。以下是一篇臨床隨筆，大樹上的枝節太龐雜，僅取一部分書寫分享。

美國公衛學家兼內科醫師Eric Cassell曾用這段話道出illness與disease的區別（這段文字在1981年再度被英國基層醫師Cecil Helman引用）：

“Illness is what the patient feels when he goes to the doctor and disease is what he has on the way home from the doctor’s office. Disease, then, is something an organ has; illness is something a man has.”

若以中文加以區隔，disease是我們習慣的「疾病」，那麼illness或許可以「病痛」稱之。所謂病痛，不僅是字面上驅使一個人求醫的原因，也是他對於生理不適的主觀感受與詮釋，可能還摻雜對病因的好奇、對痊癒的期待。
一名內分泌科醫師說起，他常遇見門診病人主訴疲憊、怕冷、便秘，覺得自己肯定是甲狀腺低下；而他總會回道：這間醫院裡的人總是覺得疲憊、冷、便秘，但我打賭不可能每個人都有甲狀腺的問題。我們確實習慣了讓數字與影像發聲，將主訴、症狀與徵象分門別類、加以命名與編碼（coding）。這樣的情境裡，我們少有餘裕深入討論的，是病人因應「病痛」在日常生活中作出可大可小的調整抑或犧牲、周遭其他個體的理解、甚至因此一病痛而在人際互動上的有所進退。

身為小國島民，對於身份認同的議題我們並不陌生。探討”Illness and Identity”（病痛與身份）的文章大有所在，而如今從醫學院畢業、不分科住院醫師生涯已過大半，我仍無法用簡潔的一句話傳達我所感知的。姑且這麼比喻，身份認同是由主觀的自我定義為圓心，以不同群體之間所共識的價值為半徑，發散名為歷史、文化、政治、宗教、職業、性向等等大小不一的同心圓。疾病，或者說病痛（難以切割）也是其中之一；而各人的各個同心圓都得以相交集或相切。

最初會對”Illness and Identity”的連結感到好奇，源於閱讀Andrew Solomon的巨著《背離親緣：那些與眾不同的孩子，他們的父母，以及他們尋找身份認同的故事》（Far From the Tree: Parents, Children and the Search for Identity）。書中在生理或心理上備受挑戰（physically or mentally challenged）、離樹甚遠的孩子們，包括聽力障礙、侏儒、唐氏症、思覺失調、跨性別者，乃至神童與罪犯。回想過去所接觸的臨床工作，確實也是在兒科與精神科較常參與身份認同相關討論，並且通常旨在透過加強對疾病的身份認同以「建立病識感」、「加強家庭支持」。但這議題顯然不侷限於特定專科。
我們對疾病、病痛的既定印象與想像，往往來自一個個高危險群理論與統計結果：糖尿病、肝膿瘍、Klebsiella pneumoniae是連體嬰；初犯胰臟炎的病人，必須查清楚背後的原因，可能是酗酒、高三酸甘油脂、自體免疫等；卵巢癌也有一長串的危險因子。
舞台劇《美國天使》（Angels in America）裡頭，主角之一Roy在被診斷出AIDS之後，威脅醫生將診斷改為肝癌。這是個極端的例子，而他所否定的，除了疾病本身，更是病名背後隱約或者不加修飾地指控─指控你的生活型態、你的高社經地位而來的大魚大肉、你的低社經地位而來的沒有營養價值的加工食品、你的性傾向、你的家族史與基因、你曾經的慾望與一連串的選擇。

病房裡，病人剛確診罹患食道癌，同時也是Ｂ肝帶原者，在我們告知消息、表示這將對後續的化學治療有所影響之後，病人的兒子追著我走出病房外，壓低聲音問我：爸爸是Ｂ肝帶原，那我呢？我們平常都生活在一起。

我曾在急診詢問因尿路結石疼痛難耐的中年女性，是否曾疑惑自己為什麼十多年來飽受反覆發作的病症困擾？她一聽，激動地問我是不是知道些什麼。「尿路結石」是她的疾病(disease)、被分配到的ICD10代碼，但她更需要的是有人發掘在疾病背後曾經歷的病痛(illness)與失落的身份認同：看似沒有盡頭的病程、身邊遍尋不著有過類似經驗的親友、努力嘗試「調整體質」但不見成果，以及未曾深入細查、加以討論的終極病因。也記得醫學生時期在診間遇見一位第一型糖尿病、剛流產不久的年輕女子，戰戰兢兢地詢問主治醫師：是不是我做錯了什麼，或者就只是因為糖尿病的關係，我才會保不住孩子？眼見她一面開口，眼淚一面流淌。主治醫師起身走向病人，什麼都沒有說，只是給她一個深深的擁抱。

每當試圖要釐清眼前這生病的人的來龍去脈與前因後果，稍稍理出頭緒想再加以解釋，總不免字斟句酌起來，如何才能不帶一絲責難、全然中性客觀地傳達訊息。

也許某一天，位置互換，是我坐在病床或診療椅上，身份也罷，認同也罷，我只會想著，it’s just my luck!

如何處理術後 conscious loss ....