@kendickjim 感謝提醒，已將內容作修改

關於PT prolong的部分，我一開始也覺得很奇怪，但我回去check uptodate的內容，的確有提到這件事情
Electrocardiogram (ECG) changes are usually seen at concentrations of 5 to 10 mEq/L (6 to 12 mg/dL or 2.5 to 5 mmol/L). These changes include prolongation of the P-R interval, an increase in QRS duration, and an increase in Q-T interval.

@ruanidiot 感謝你的勘誤！內容有稍微做過調整囉！

投稿人：姚筱楓醫師

傷害性問題

• 定義：確定特定傷害因子，對患者的影響

• 舉例
  抽菸是否會導致肺癌
  咖啡與停經後婦女骨質疏鬆的關係
  手機是否會增加腦瘤的風險

名詞解釋

(以抽菸是否會導致肺癌為例)

• 暴露/非暴露組: 抽菸與不抽菸組
• 不良事件: 肺癌
• 案例組/對照組: 肺癌患者/非肺癌患者

運用實證醫學解決問題

順序: 提出問題→搜尋問題→文獻評估→臨床運用→評估改善的方法

傷害性問題的研究限制

很難做隨機測驗(RCT)，原因有四點

• 醫療倫理
  把病人分派到預計有害的組別是不道德的

• 研究成本:
  發生率太低的話研究成本會很高

• RCT的追蹤時間有限
  即便收集到不良事件足夠，研究結果往往不足夠(例如會受到質疑追蹤時間是否不夠長)

• 社會輿論
  包括既得利益(例如菸商、藥商)、媒體、社會大眾觀感(例如墮胎)等

常見的研究類形與優缺點

• 世代研究(Cohort study)
  從暴露狀況去追蹤事件結果(適合用於少見的暴露)
  沒有隨機分派，可能長時間追蹤也沒有結果
  追蹤時間長，相對應的成本也高

• 病例對照研究(Case control study)
  先把結果分類再回去追蹤當初的暴露狀況
  避開世代研究的長期間追蹤

• 橫斷式研究(Cross-sectional study)
  在同一個時間點間暴露情況與不良事件；研究時間短而且成本低

• 病例系列(Case series)或病例報告(Case report)
  沒有提供組間比較

• 注意
  這些研究皆可能干擾因子(Confounding factors)存在
  變項對結果的影響在暴露組和非暴露組不相同

論文評析: VIP法

(1) 定義

• Validity(正確性)
• Interpretation(結果判讀分析)
• Patient(和現實病人的差異)

(2) Validity: 針對各種研究有無bias的評估

• 對於世代研究要注意的
  暴露組與非暴露組的病人特性，有無干擾因子
  實際情況的結果測量方法和研究是否相同
  追蹤時間是否足夠

• 對於病例對照研究要注意的
  過去的暴露是否相同，有無干擾因子
  案例組與對照組過去測量暴露的方式是否相同
  也要小心回憶偏差(recall bias)、訪問者偏差(interviewr bias)

• 橫斷式研究
  短時間無法確定暴露與結果的相關性

• 病例系列或病例報告
  沒有組間比較要小心直接運用的結果

(3) Interpretation: 危險因子的強度

• RR(Relative risk): 相對危險性 (a/(a+b))/(c/(c+d))
  • 用於RCT或Cohort study
  • 和發生率有關
  • RCT的RR小幅度增加就有意義
    但Cohort study則是RR>3才比較有意義

• OR(Odds ratio): 勝算比 (a/b)/(c/d)=ad/cb
  • Case control study
  • 不能當作發生率，只能間接的表示暴露和結果的相關性
  • 通常>4 才比較有意義

• RR與OR關聯性

  • RR或OR>1： 表示暴露導致不良結果風險增加
  • RR或OR=1：表示暴露跟不良結果沒有相關性
  • RR或OR<1：暴露比無暴露的不良結果風險來得小
  • 發生率很低或治療效果很小的時候RR和OR接近或相等
  • 調整Confounding factors如果RR和OR沒有太大變動，代表結果的可信度較高

• NNH(Number needed to harm)

  • 和RR一樣用在RCT或Case study
  • NNH= 1/ARR
    也就是兩組不良結果發生率相減之後的倒數： 1/[(a/a+b)-c/c+d)]
    要無條件進位
    也就是每多少個人暴露就會有一個人有不好結果

• HR(Hazard ratio):風險值
  加入時間因子: 表示一段時間內風險是多少倍

(4) Patient

• 現實中病患與研究的病患差異
• 現實中的病人是否有相同的暴露因子
• 拿掉暴露後對病人的影響: 是否會產生其他的不良結果

資料來源

• 台北榮總實證醫學課程
• 醫學文獻導讀-實症臨床實務精要

NEJM、JAMA、Lancet、BMJ

總覽

腫瘤造成的高血鈣有三個主要機轉，分別為
(1) 腫瘤分泌PTHrP (PTH related peptide)
(2) 蝕骨性的轉移→局部釋放cytokine
(3) 腫瘤分泌1,25-dihydroxyvitamin D

PTH-rP

• 是非轉移性實質腫瘤最常見的高血鈣成因
  大約佔惡性腫瘤高血鈣病人的80%

• 主要和Squamous cell carcinoma(肺/頭頸)、或是腎臟、膀胱、乳房、卵巢的上皮癌

• 通常疾病的嚴重度較高，預後也比較差

• Lab會看到PTHrP升高、iPTH下降(因為高血鈣而被抑制)、VitD濃度正常

蝕骨性轉移

• 約佔20%的惡性腫瘤相關的高血鈣

• 主要見於一些轉移到骨頭的實質腫瘤以及多發性骨髓瘤(MM)
  實質腫瘤中，以乳癌最為常見

• 轉移造成的骨骼破壞，主要來自osteoclast的活性
  腫瘤會分泌一些cytokine，刺激局部的osteoclast
  導致骨骼的resorption

• iPTH低，Vit D低，PTHrP低、明顯的骨轉移

• 多發性骨髓瘤

  • 以貧血、高血鈣、腎衰竭、骨骼`疼痛表現
  • paracrine因子會促進osteoclast生成，並抑制osteoblast
    導致其osteoblast介導的骨質新生↓
    最終導致bone resorption速度過快
  • 因為osteoblast活性下降，因此在bone scan上不會顯影

1,25-dihydroxyvitamin D

• 幾乎所有Hodgkin lymphoma和1/3 non-Hodgkin lymphoma患者的高血鈣，導因於1,25-dihydroxyvitamin D的分泌

• Vit D會刺激腸道吸收鈣離子→造成血鈣的升高

Reference

Horwitz MJ (2018). Hypercalcemia of malignancy: Mechanism. Retrieved 2018 Sep 19th from www.uptodate.com

簡介

幾乎所有的化療藥物，都可能會誘發輸注反應。較常出現輸注反應的藥物包括taxane、platium、Pegylated liposomal doxorubicin、L-asparaginase、procarbazine、etoposide、bleomycin、cytarabine、以及ixabepilone等藥物。

輸注反應的表現

• 差異相當大，從輕微的皮膚癢和潮紅，到過敏性休克都可能出現
  大部分的反應在藥物輸注後數小時內產生

• 輸注反應可能會在第一次或後續療程中產生

• 常見的輸注反應包括潮紅、皮膚癢、心跳或血壓變化、胸悶不適、腹痛、發燒、噁心嘔吐、皮膚疹、喉嚨緊、低血氧、癲癇、暈眩等

• 全身性過敏反應

  • 罕見，但在Platinum和taxane類藥物比較常見
  • 皮膚症狀：潮紅/癢/全身蕁麻疹/血管水腫
  • 呼吸症狀：咳嗽、喘、胸悶、wheezing、喉頭緊、聲音改變、低血氧
  • 心血管：心跳快、血壓低、意識改變
  • 腸胃道：噁心嘔吐、腹絞痛、腹瀉等
  • 神經症狀：覺得快昏倒、暈眩、癲癇等
  • 雖然輸注反應和全身過敏反應部分重疊，但若出現上標紅字的狀況，就要特別小心可能出現全身性過敏反應！

輸注反應的分類-NCI classification

• Grade 1：輕微且短暫的症狀，不需要暫停化療
• Grade 2：需暫時停止給藥，但對於症狀治療快速反應
• Grade 3：對症狀治療反應較慢，或初期改善後又再出現
• Grade 4：影響生命的狀態，需要緊急處理
• Grade 5：死亡

全身性過敏反應的評估

(1) 抽血檢查

• tryptase↑(症狀出現後3小時內達peak，太早抽可能偽陰性)

(2) 皮膚檢測

• 較常用於評估白金類藥物的過敏反應(但仍有許多討論)

預防

(1) 化療前給藥(premedication)能夠減少輸注反應的嚴重程度

• 常見的藥物包括抗組織胺和類固醇
  (但這些藥物對於預防系統性過敏反應較不有效)

(2) 雖然給了premedication，仍要做好出現輸注反應的準備

• 要準備好epinephrine、抗組織胺、支氣管擴張劑、氧氣等

緊急處置

(1) 輕到中度的輸注反應

• 定義：Grade 1-2，且沒有系統性過敏反應的表現

• 先暫時停止，確認生命徵象，並給予抗組織胺緩解症狀
  若給藥後改善，可以繼續給藥，但要用較低的流速給藥

(2) 嚴重的輸注反應或全身過敏反應

• 定義
  grade 3-4，且合併全身過敏反應的表現(ex. 廣泛蕁麻疹、wheezing、血管水腫、低血壓等)

• 評估患者的生命徵象，並立刻停止給藥
  立刻給予患者IM的epinephrine (0.3-0.5mg)

• 建立靜脈通道，給抗組織胺、類固醇(作用較慢，可預防延遲的反應)

繼續給藥Rechallenge

(1) 輕中度：嚴重度1-2

• 症狀若較輕微，且沒有全身性過敏的表現，在premedication的狀況下可以繼續給藥，但要用較低的流速給藥

(2) 重度：嚴重度3-4

• 若症狀嚴重，甚至出現anaphylaxis的表現，則不建議再次給藥
• 若無其他可替換藥物，可考慮接受減敏療法

Reference

Castells MC, Matulonis UA, Horton TM (2018). Infusion reactions to systemic chemotherapy. Retrieved 2018 Sep 15th from www.uptodate.com

簡介

Klebsiella pneumoniae會造成許多部位的感染，尤其是在免疫下降的患者。在台灣，尤其要注意K. pneumoniae造成的侵襲性肝膿瘍(invasive liver abscess，KLA)，部分患者甚至會造成轉移性的感染。本篇筆記主要整理『原發性』的肝膿瘍，也就是患者原先沒有肝膽相關疾病。

流行病學

• 大部分的個案在台灣，且主要為社區感染(community-acquired)

• 少部分的KLA患者，可能會產生轉移性感染，包括眼內炎和腦膜炎
  (一篇論文指出，台灣肝膿瘍患者出現轉移感染的比率約為12%)
  (主要發生於原發性的肝膿瘍患者上)

病生理機轉

• 糖尿病是最為重要的宿主因子
• 病原體因子上，K1 capsular serotype和hypermucoviscosity phenotype在社區比較多，也和原發性肝膿瘍有關係

臨床表現

• 常見的症狀包括發燒、右上腹痛、噁心嘔吐、腹瀉、腹痛

• 抽血則常看到白血球升高、ALT、AST、ALK-P升高

• 影像學特徵

  • 在超音波下，KLA通常比較solid，且細針抽吸的pus量比較少

  • 在CT下，KLA通常是單一、多房(multiloculated)的膿瘍
    膿瘍相對比較實質、薄壁、無rim enhancement，且常合併septic thrombophlebitis

• 轉移性感染
  小心眼內炎、腦膜炎、腦膿瘍等

診斷

• 膿瘍或血液分離出K. pneumoniae，且有符合的影像學結果
  (原發性：無合併的肝膽相關疾病)
• 影像學可以使用超音波和CT

治療

(1) 引流

• 可以使用CT或超音波導引來引流(drainage)

(2) 抗生素的選擇

• 大部分的KLA菌種對於cephalosporin仍有敏感性
• 經驗性抗生素要cover GNB和厭氧性的病原體
  之後的抗生素則根據藥敏的結果選擇
• 治療的時間
  大部分需要給4-6周的抗生素
  最初的2-3周給靜脈抗生素，直到症狀改善或引流完全後再換口服藥物

(3) 轉移性感染的治療

• 除了抗生素外，可能還需要局部治療或清創
  (ex.眼內炎患者可能需要接受眼內抗生素注射和vitrectomy)

預後

預後大部分良好，但轉移性感染可能會造成嚴重的後遺症

Reference

Yu, WL, Chuang YC (2018). Invasive liver abscess syndrome caused by Klebsiella pneumonia. Retrieved 2018 Jul 18th from www.uptodate.com

簡介

又稱為acral erythema、palmar-plantar erythrodysesthesia等，主要見於使用cytarabine、pegylated liposomal doxorubicin、capecitabine以及fluorouracil的患者。

相關藥物

• 主要見於使用cytarabine、pegylated liposomal doxorubicin、capecitabine以及fluorouracil的患者。

• 一些多目標的TKI，如sorafenib和sunitinib也可能出現手足的皮膚表現，但和典型的手足症候群仍有差異

臨床表現

• 一開始以手掌和腳掌的麻刺感表現
  接著，手掌和腳掌出現對稱、疼痛的紅斑 (主要在指頭的fat pad)

• 受影響的區域可能變白，水泡，或脫屑

• 此狀況很疼痛，會影響日常生活功能

• 患者的指紋可能會不見(但此狀況並非永久不可逆)

危險因子

Cytarabine、capecitabine、doxorubicin造成的手足症候群和劑量相關

病生理機轉

• 目前仍不是很清楚
• 可能和化療藥物對eccrine coils造成的直接毒性傷害有關係

治療

• 最重要的是停藥或改變劑量
  症狀通常在停藥後2-4週緩解
• 支持性治療：外用類固醇、傷口照護、止痛、潤膚劑等

預防

(1) Urea cream

• 有研究指出，在使用capecitabine的患者，外用的urea 10% cream，能夠預防手足症候群的發生

(2) Pyridoxine

• 目前的證據仍不足夠

(3) Celecoxib

• 有研究指出，口服celecoxib能夠減少手足症候群的嚴重度
• 但要考量長期使用的心血管及腸胃道風險

Reference

Payne AS, Savarese DM (2018). Cutaneous side effects of conventional chemotherapy agents. Retrieved 2018 Sep 15th from www.uptodate.com

投稿人：北醫醫學系 朱純正

前言

相對前兩篇note中沉默寡言或憂鬱的病人，急性病房也常見躁鬱症患者處於躁期被迫入院，或思覺失調症患者急性精神病症(psychosis)發作。他們的共同特色是思考飛躍或不合常理，言談發散鬆散，甚至會在問診中展露攻擊性……。因此這篇筆記會整合以上三種狀況，並將實用的語句與臨床實例提供給大家參考。

前面稍微簡介一下雙極症(躁鬱症)的DSM-IV Criteria (DSM-V在Bipolar診斷上並沒有變更)

DSM-IV for Bipolar Disorder

• 高昂、膨脹或易怒的心情(Mood)持續一個禮拜以上（大前提）

• 在情緒障礙期間，以下七種狀況符合三項以上(就是C7取3啦~) 有個速記法:DIGFAST (挖快點)

  • Distractibility 容易分心
  • Indiscretion 行為莽撞 (從事會付出慘痛代價的娛樂活動)
  • Grandiosity 誇大或自我膨脹
  • Flight of idea 意念飛躍
  • Activity increase 活動量增加
  • Sleep disorder 睡眠障礙
  • Talkative 話多

• 症狀造成個人失能，嚴重影響病人社會與生活功能 (harmful dysfunction)
  A+B+C 皆符合即可初步診斷躁症發作 Manic Episode
  以下就會以 DSM-IV, DIGFAST 為前提提供實用的問話技巧囉~

躁症患者問診技巧

起手前，一定要先問:

• 你有沒有過一個禮拜左右的時間覺得很興奮、活力十足，讓你的朋友說你講話太快(有時病人缺乏病識感，適度詢問第三人的看法是很有用的資訊) ? 或說你行為舉止跟過去不太一樣，好像怪怪的?
  如果你得到Yes的回答，一定要追問那是何時?持續多久時間?因為這是診斷的大前提。而且要排除該時期是否正經歷特殊人生經驗 (ex:跟初戀情人成功告白後開心了一周、畢業典禮後、中樂透、前幾天剛考上舉人之類的)

• 有沒有差不多一個禮拜左右的時間，覺得自己很厲害，厲害到可以征服世界一樣?

• 有沒有過一段時間，你情緒很激動，所以常常跟別人吵架?
  同理如果得到Yes的回答，要再確認是不是常與人爭吵的期間之前有發生特殊人生經驗(剛分手、剛失業……) 如果有,則不要輕易下躁症診斷

• 有人說過你躁症嗎?
  如果得到肯定回答要多注意，因為一般人要被別人說”狂躁”是不尋常的

在問完大前提後，開始針對DIGFAST引出診斷條件

• Distractibility容易分心:
  • 會覺得腦中有很多想法飛過，所以沒有辦法做完一件事情嗎(可以簡單舉例 ex: 看youtube, 做下來辦公、吃頓飯……) ?
  • 躁症病人的容易分心跟憂鬱症病人的注意力下降是不同的。躁症者分心是因為他的思考快速且激烈(病人常說自己突然有很多計畫)，以致於任何內在或外在的心理刺激都可以讓他思考脫序。

• Indiscretion 行為莽撞 (從事會付出慘痛代價的娛樂活動)

  • 在我們剛剛談論的這段期間(這句話很重要，緊扣住病人可能症狀發作的區間)，你會做些甚麼事情?

  • 這段期間，你會做一些跟”平常”不一樣的事情嗎?

  • 在The Psychiatry Interview中建議用這種開放性的問題詢問
    你會做一些給自己或是別人帶來困擾的事情嗎? 還是說有人事後抱怨你做的事情給他們帶來困擾?
    如果病人病識感差，可以提供一些例子ex: 闖紅燈結果害自己要付一堆罰單? 買東西買到事後發現要一直取消訂單? 別人說你那段期間在FB po的文讓他們嚇到，事後一直要求你刪文? 或是有不尋常的性事讓你事後後悔?……

• Grandiosity 誇大或自我膨脹

  • 在這段期間有沒有覺得自己特別有信心，好像甚麼事情都可以完成? 厲害到可以克服萬難?

  • 會覺得自己都是對的，其他人都弄錯了?

  • 會覺得自己有超能力，像是可以跟上帝溝通(誇大妄想)?
    <clinical case> 45歲男性，覺得自己可以跟神明溝通(誇大、宗教妄想)，還可以預知國事，所以整晚在寫他的”政策”(活動量增加、睡眠減少)

  • 會想到一些特別厲害的想法嗎?

• Flight of idea 意念飛躍

  • 那段期間會不會覺得腦中想法多到自己跟不上? 很像各種想法在賽跑一樣?
    <clinical case> “躁鬱之心”作者自述當自己躁症發作的時候，腦中的想法就像投影片一樣閃個不停……
  • 有沒有別人說他們那段期間很難理解你在想甚麼?

• Activity increase 活動量增加
  • 那段期間會一直展開新的計畫嗎?或是突然對很多事情感到有趣而去不斷嘗試?
    <clinical case> 36歲女性，躁症發作時買了一堆宣紙、毛筆、水彩……一下子寫毛筆(不到30分鐘) 又去摺紙、又去塗水彩……
  • 會覺得自己很難停下來嗎?
  • 那段期間有人跟你說過，你可不可以稍微休息一下? 或是你可不可以不要再做個不停了?

• Sleep disorder 睡眠障礙
  • 那段期間會覺得自己不用睡那麼多也可以應付很多事情嗎?
  • 有沒有整晚不睡忙些事情? 像是工作、到處找人聊天……?
    記得問病人當他們睡不著的時候在做甚麼?躁症的病人常常說自己有一大堆事情要忙

• Talkative 話多

  • 那段期間會難以停住不說話嗎?

  • 有人在那時跟你說他們聽不懂你在講甚麼嗎? 還是說他們會一直打斷你問你在講甚麼?
    <clinical case> 33歲Bipolar女性，問診時自述: 我在辦公室聊天，結果同事一直跟我說叫我閉嘴，或是可不可以安靜一點? 我又沒有錯 (病識感差、誇大)!

  • 有沒有整晚都在用messenger 聊天? 而且一次跟很多人聊?
    <clinical case> 20歲女大生，同時開Line, Messenger, IG聊天，隔天發現光是Line要回的訊息就100多則…….

  • 有發現那段期間電話費飆升? 或是電話被講到沒電?
    現在的病人”話多”不一定是講電話，可以用現在年輕人會用的messenger, line詢問

多話病人的問診技巧

在接觸躁症患者時，常常會發現病人”講個不停” (意念飛躍) ；除了躁症患者外，思覺失調症患者也可能因為Loose of association 所以講了一堆。在這邊提供 Cox教授針對overly expressive patients的有用技巧:

• 封閉式或選擇題式的問句
  封閉式問句就是要簡單的yes or no? 選擇題式問句就是將問題範圍限縮~ (當然這種問法會有一些缺陷，因為容易將病人回答導向你所預期的方向。因此問診過程中，要看狀況來交叉使用這類問法^^)

  <clinical case> 23 歲Bipolar 住院病人，問及住院時睡眠狀況……
  * 我:你睡得怎樣?

  • 病人: 好像沒有很好，因為我每天OT(職能治療)時間下去打桌球，我都會打得很開心，那種時候 就會睡很好。但是這幾天因為OOO(病友)跟我吵架，所以即使我去打桌球我還是不會很開心，我這樣就會睡不好……. (發現病人開始講不停)
  • 我:我先問你你昨天睡得好不好就好? (封閉問句)
  • 病人: 不好。因為我昨天沒有OT，而且…..(又開始講)
  • 我: 那你先跟我說你昨天睡幾小時? 有沒有睡滿六小時? 還是超過? (選擇題)
  • 病人:有到七小時啦~ …….

• 溫柔的中斷技巧
  其實要中斷別人講話本身就offensive, 因此下面這幾種方法都是先讓中斷的場合不會太直接的打斷方式

• 同理中斷法
  (講白一點就是先順著病人的情緒講，再問出你想問的問題)
  <clinical case> 32 major depressive disorder 因強烈自殺意念(欲吞藥配烈酒)被送來。要問診關於酗酒的歷史……

  • 病人: 我因為婚姻問題讓我每天都很想死，我的兩個女兒也不體諒我，我每天都很想快點解脫……(病人開始講述其憂鬱病史)
  • 我:一般人要是遇到這種情形，都會很痛苦，何況你還這麼年輕……(同理)。那你大概是哪時候會開始因為壓力喝烈酒 (導回酗酒歷史詢問)?

• 拖延中斷法
  (向病人保證他的話題很重要，而且之後會回到這個問題)
  <clinical case>同上一位病人問診延續，要繼續問她近幾周食慾變化…..

  • 病人:我配偶這樣讓我每天都不敢看到他。他每天很晚回來我就知道他一定是外遇了，他回家又對我大小聲……(病人開始往家庭問題講)
  • 我: 發生這種事情很少有人受得了(同理) 這次你的問題也主要是家庭問題，所以我們等一下專門討論(保證話題重要性，而且承諾會回來講) 我現在要先了解你這幾個禮拜食慾跟體重有沒有明顯變化?

具攻擊性病人的問診技巧

不管哪種Psychiatry disorder，只要處於急性期，都有可能具有攻擊性。問過臨床老師他們處理的技巧。共同統合出來的ㄧ個建議就是: 如果發現病人問診到一半開始面露兇光、肢體開始有欲攻擊動作(站起來、開始捲袖子……) 請直接中斷對話。而且盡量不要繼續跟病人單獨待在同個空間。

以下提供實例
<clinical case> 36歲Amphetamine induced schizophrenia patient,做心理衡鑑時的狀況

• 心理師: 我接下來會講三個東西，等一下會再問你看你記得多少?
• 病人: 我本來以為你很資深，結果你很菜嘛! OOO(三字經), 我看你這樣我就不爽 (開始音量提高，而且從坐姿站立起來) ……
• 心理師: 沒關係我們今天先到這邊 (直接中斷話題)
  PS 當時心理師馬上開門，並請求他人進來會談室。後來得知病人是因為會談過程中出現psychosis symptoms 而欲攻擊他人。

不過這邊也提供The Psychiatry Interview 的問診技巧: 轉化病人情緒
如果猜測這位病人的憤怒是為了掩埋心中的其他情緒，可以有以下幾種轉化的問句

• 你看起來很生氣，可是你的憤怒底下好像隱含了悲傷?

• 我看得出來你很生氣，但是是不是有甚麼委屈讓你受不了?

PS 不過臨床老師強調”自己的安全最重要” 問診可以分批問，但就是不要讓自己暴露在危險中，所以老師還是建議，病人在具攻擊性時，請盡速結束話題。

Reference

<The Psychiatry Interview>
DSM-V 診斷手冊
我的病人還有陳映燁醫師、邱顯智醫師的教導