@oxacillin
因為之前曾經要寫subgaleal hematoma的image，所以有稍微研究過。其實，subgaleal hematoma不只有在新生兒出現，也有可能出現在頭髮過度拉扯的場景中出現喔！曾經有個case是綁頭髮，拉扯出來的；也有幾個case是家暴

如果有興趣，可以參考這篇舊文喔~~
http://almighty914.blogspot.tw/2015/12/x-enigma-04.html#more

分享人：陽明醫學系 黃睿慈

Q: 為什麼想從事研究？

(1) 想從研究中更加瞭解臨床的本質與嘗試解決問題

• 我的研究主題是「血流動力學」。在剛升大學時就對心臟科的學問比較有興趣(一直到現在也是)，在得知各種血流動力學指標在臨床上的預後價值之後，想要多瞭解關於這個領域的知識，於是大二寒假就去跟著醫院老師的團隊開始學習做研究直到現在。參與研究讓我更有「做中學」的感覺，不僅是對研究的方法學或相關技巧，對於臨床知識的學習也更有動力。

(2) 研究的過程是一種全方位的訓練

• 練習整理與解讀資料/數據

  不論是初期的raw data處理，或是後期的圖表製作與結果分析，這個過程中都需要很深厚的耐心跟細心，因為在分析資料時稍有疏忽就容易出錯，然後就一路錯到最後，至於解讀數據也要再三考慮各種可能性與是否有偏差，才不會得出有謬誤的結論。在這個過程中，可以培養謹慎的態度與縝密的心思。

• 參加國內外會議+海報/口頭報告

  在開始研究大約一年過後，練習寫了摘要並投稿到國內外的學術會議，也得到一些報告機會，有些是海報展示，有些是投影片配合口頭報告，而其中當然也會有Ｑ＆Ａ時間，要回答評審或是其他參加者所提出的問題。我們學校也有舉辦校內的學術研討會，提供學生們做海報與口頭報告，就是個很好的練習機會。

  大型國際會議如歐洲心臟學會，會有來自各國的優秀學者參與，在報告與聊天的過程中能夠得知時下熱門的主題。其實就好像電影<穿著Prada的惡魔>裡面的主編，每天都要看各家雜誌才能走在時尚界尖端，與時俱進的研究者也要知道現在大家所關注的議題是哪些。在報告過程中會收到很多回饋，例如哪裡可以再改進與修正，實驗結果的哪部分可能有問題或是表達不夠明瞭，這些都是讓人進步的力量。

  在這個過程中，可以訓練自己在很多人面前，盡可能有自信又流暢的表達想法，還有提升英文能力(？)，多訓練幾次之後，確實比較有勇氣去跟國外的學者問問題以及交流(而且是真的言之有物的討論)

• 練習成為可以獨當一面的研究者

  在有了一些研究經歷之後，就要練習主動問好的問題與靈活的思考、規劃。因為在未來，需要自己發想研究題目，並實行計畫。如果研究計劃設計不周全，常常會面臨收到的case資料太亂或是不齊全，導致使用上的困難，或者是勉強分析但是結果長得很奇怪，完全跟當初所問的文不對題，這樣產出來的東西可能就沒辦法變成reliable、可以應用的知識，一開始收案所耗費的時間、金錢與人力就會很可惜。

Q: 應該於何時開始從事研究？

身邊很多對研究有興趣的同學在大一大二階段就會開始接觸或是進入實驗室，有些同學是大三以後進實驗室，有些認識的學長姊是從住院醫師之後開始。就我自己的經驗是：越早開始越好。理由如下：

(1) 可以運用的時間相對較多

• 研究過程需要花上不少時間，在這裡需要考慮一些時間成本，我的時間安排如下：

  • 大一：自由摸索

  • 大二：預備與培養能力

  • 大三到現在：實際操作與進行研究
    這部分其實也還要算入培養能力的時間，在研究進度越往下走的同時，就會越發現自己的不足，這時候就會開始產生很深刻的時間緊迫感XD

(2) 基礎越早打好後面就越順利

• 開始進入臨床之後工作會非常忙碌，很難像學生時代，有很多額外的時間可以自己自由的去學東西，單單生物統計學跟流行病學的知識以及其他軟體操作，都需要花上不少時間來累積學習。

Q: 如何準備-研究

• 選擇研究領域與研究的種類

  萬事起頭難，找到自己喜歡的研究主題，是讓研究動力一直維持下去的重點，我的研究屬於臨床研究中的dry lab，顧名思義臨床研究的對象主要就是臨床的病人，然後dry lab的特性則是需要面對大量的資料與數據(就是很多數字的東西，例如血壓、心律)，並且使用各種分析與統計軟體(例如MATLAB)來完成研究，跟大一時嘗試過在實驗室裡面操作pipetman、電泳跑膠的wet lab不太一樣。每個人喜歡的研究領域或主題並不同，所以剛接觸研究的自由探索期，就是找到最合自己研究興趣的黃金時段。

• 研究的過程

  就像<料理鼠王>裡面的主角，進了廚房先從練習削馬鈴薯皮開始，剛進實驗室時，我的工作就是整理滿山遍野的病人資料，有心臟超音波影像檔案、24小時血壓計數據、頸動脈壓力波型之類的，在整理這些資料的同時，也去學習：它們是怎麼來的？就是靠著這樣慢慢累積起基礎理論的知識，即使還沒上過課也沒關係，提早預習，之後上課時會更有興趣。老師常說，研究需要consistency，想要做好研究就需要連貫的努力，不太可能一步登天。我在正式開始產出第一份統計數據之前，先花了將近11個月的時間做準備，包括閱讀論文、整理資料、學習統計，如果沒有真正學懂就一股腦下去做分析，最後即使有數據產出，也常常不會理解真正的意義，研究是在說一個完整的故事，不是只有在看有什麼東西P值有意義，每一步驟都親力親為的時候，才會真正清楚自己在做的是什麼。後面會提到時間分配的部分。

Q: 如何準備-撰寫paper

• Literature review

  在開始寫paper之前，背景知識的重要性就不多說，literature review如果做得不夠，寫出來的paper內容就會很鬆散，時間軸、前後承接的邏輯也會很薄弱。值得注意的，鑑往知來、與時俱進真的是非常重要，在投稿完之後有reviewer就建議使用年分比較新的paper作為reference，如此可見後面超過40條，看似是小細節的reference，reviewer還是會注意的。

• 撰寫內文與製作表格

  我覺得寫paper就是培養抓重點的能力與邏輯的爬梳，老師常常強調，撰寫科學論文跟讀書報告甚至是通識心得相去甚遠，不僅不能像寫抒情文，一字一句都必須要有憑有據，這也呼應前面literature review的重要。另外，要弄清楚已知與未知的事物(knowledge gap)，還有整篇paper中想要傳達給讀者知道的main message，所以在開始寫內文之前先把table跟figure都準備好，就像電影開拍之前要先寫好劇本、選好角色跟取材地點，通常table出來之後就會對於整篇paper的脈絡比較有方向。

• 投稿與revise

  這個階段需要一顆很強的心臟還有很多咖啡因(？)，在文章投稿之後，由reviewer們(通常2個以上)看過之後，可能會提出一些需要作者回答的疑問或是建議修改的地方，而且可能要修改不只一次。Impact factor越高的期刊，對於實驗設計、資料的完整度、統計方法的精確度還有結果解釋都盯得越為嚴謹，甚至連拼字文法錯誤跟語句不順暢都會幫你抓出來，完全不是隨便混水摸魚就可以矇騙過關的。在與reviewer問答的過程中，會有更多時間思考該如何去完善這一篇paper，通常會給超過一個月的時間，比起口頭報告當場的快問快答壓力少很多，但是問題也相對較複雜而且數量較多。Revision的過程其實也是讓下一篇paper可以更好，因為很多在這篇paper中缺漏或是粗糙的地方，在下次的撰寫過程中都可以預先避免。

Q: 需要克服的相關問題

• 時間的障礙

  我覺得做研究最大的限制就是「時間」，不論是什麼時候該開始？該花多少時間？怎麼平衡與分配時間？只要跟時間沾上關係的問題都很困難。想要投入越多在研究上，就勢必要壓縮其他的時間，像是社團、課外活動或唸書時間。我在大二與大三之間完全沒有參與社團活動跟課外活動，寒暑假也把大部分的時間投注在研究上，至於學期中跟課業之間的平衡與分配，就見仁見智了，我的研究主要是帶著筆電就可以工作，所以大約每天花1~3小時一點一滴地把結果累積起來，也建議把握下課、中午等零碎時間唸書或處理雜事，這樣聚沙成塔的模式，可以在很緊的課表中盡量擠出一些能用的時間。

• 知識的高牆

  其實學校大學課程中教的生統流病，對於研究方法學而言還是略為不夠，而且針對研究主題也需要有相關的深入瞭解，所以只能用其他途徑補強：

  • 研究主題相關
    讀paper、參加實驗室的meeting、詢問指導老師

  • 生物統計與dry lab軟體操作
    生物統計的部分，因為我大學的導師剛好就是公衛所老師，所以有跟著老師先學一點基礎，再來就是拜託團隊中老師的研究助理教學，同時也自己上網找資料學習。Dry lab軟體的部分就比較多是向研究助理們求救或是自己摸索，也曾經敲了鍵盤一整個晚上，還是沒有順利寫出什麼東西來，但是多嘗試總是會成功的。

  • 小結論：總的來說，其實就是要「主動積極」，不管是call out請求協助還是上網查資料，保持積極的態度不斷努力，才能夠克服知識的高牆。

(圖片來源: wikipedia)

Answer：

末期肝衰竭的併發症，包括了腹水、食道靜脈曲張、肝腦病變、肝腎症候群等

腹水

• 成因：肝門靜脈高壓
• 治療：
  限鈉、脫水；
  有明顯症狀和不適可考慮抽腹水，但抽太多要注意血液循環狀況

自發性腹膜炎

• 表現：腹痛、發燒、
• 診斷標準為PMN大於250/µL，培養陽性，且其他腹膜炎的成因被排除
• 和一般腹膜炎的比較：單一菌種(以E. Coli最多)
• 治療：抗生素(三代Cepha)

食道靜脈曲張

• 表現：可能會造成患者大吐血
• 成因：肝門靜脈高壓，側枝循環開展
• 預防出血：定期做內視鏡、給beta-blocker、EV ligation等
• 急性出血：穩定vital signs、給octreotide、內視鏡ligation止血
• 次級預防：定期做內視鏡、EV ligation、給beta blocker

肝腦病變

• 表現：認知功能受損，可以分成四個grade
• 成因：神經毒素的堆積，包括NH3
• 前行因子：腸胃道出血、脫水、低血鉀、做TIPS、便祕等
• 治療：
  改善肝功能、校正前行因子
  給Lactulose(每天排便2-4次)
  給Rifaximin：減少腸道的菌叢量

肝腎症候群

• 表現：肝衰竭患者上出現腎功能的衰退
• 成因：血管舒張物質增加→內臟動脈舒張、RAAS啟動→腎血管收縮
• 診斷：排除其他造成腎衰竭的成因
• 治療：改善肝功能、給albumin和Terlipressin

(圖片來源：wikipedia)

Ans：

血小板低下的鑑別診斷

• 破壞增加
  (1)免疫破壞
  →原發性：單純的ITP
  →次發性：自體免疫疾病、藥物、淋巴瘤等誘發
  (2) 非免疫破壞：
  →MAHA(包括DIC、HUS、TTP)
  →醫源性：洗CVVH、放置IABP等

• 生成變少
  (1) 營養缺乏：葉酸、Vit B12
  (2) 嚴重的感染、sepsis會導致骨髓抑制
  (3) 藥物：幾乎所有藥物都有可能造成血小板低下
  (4) 骨髓疾病：Leukemia、MDS、aplastic anemia

• 儲存在脾臟(Sequestration)
  →脾臟腫大

輸血小板的原則

• 在沒有出血狀況下的預防性輸注：<10000~20000/uL再輸即可
• 有顯著出血的狀況或準備要做procedure：<50000/uL可以輸

@EEEric
小編是6月底開始念，準備時間大約是國考前一個月左右
但其實時間蠻緊繃的，幾乎每天都是從早唸到晚
所以還是比較建議早一點準備，壓力會小一些

建議run各科時，就順便把該科的FC或教科書(?)念完

考古題也絕對不能荒廢，尤其是最近一次的考題
很多題目的主軸會重複，所以最好把每一題都詳加研讀
主幹若考了某個疾病A，就建議把整個疾病都念熟
(ex. 104-2和105-1都考了Darier's disease，沒把考古題唸仔細肯定不會)

小科的準備上其實難度很高，尤其是眼科/復健/耳鼻喉的題目難度都不低
如果有run到，真得要認真學習，不然最後準備起來很痛苦的QWQ
(可參考TINY Notes的眼科重點整理筆記喔！)

最後祝福你順利通過國考囉！

小血管併發症

• 視網膜病變
  (1)分成non-proliferative和proliferative兩階段
  (2))機轉：高血糖→血管內皮受損、小血管堵塞→VEGF↑、血管新生
  (3)嚴重血管新生會導致視網膜剝離、青光眼等，甚至導致失明

• 糖尿病腎病變
  (1)是造成台灣慢性腎臟病及洗腎最主要的原因，分成5個時期
  00Hyperfiltration：GFR升高、腎臟變大
  00Silent：GFR下降回正常值
  00Microalbuminuria：出現蛋白尿，30-300mg/d
  00Macroalbuminuria：大量蛋白尿出現
  00ESRD：末期腎病變
  (2)治療：蛋白限制、嚴格控制血壓和血糖、使用ACEi、ARB

• 神經病變
  周邊神經病變：戴著手套，由遠端往近端發展
  自主神經病變：姿勢性低血壓、腸胃系統、泌尿系統都受影響

大血管併發症

• 心血管疾病
• 周邊動脈疾病

其他

• 勃起功能障礙：血管/神經病變等都有關係
• 糖尿病足：感覺變差，合併血管病變(傷口不易癒合)
• 感染：小心K.p、眼內炎、肝膿瘍(請默念三次)

@gary791002 在 [PGY面試襲來] Quiz2: 患者出現急性腎衰竭AKI，後續安排的檢查與鑑別診斷？ 裡說：

Contrast造成的AKI好像是intrinsic為主吧？

Contrast造成的AKI的機轉其實包含pre-renal和intrinsic的成分
contrast會造成腎臟血管收縮，也包含toxin的成分~~
PS 我把contrast也補充到intrinsic中囉

@szuhanchen 能不能提供更多的lab data資訊，包括hema和Rheuma相關的?
有沒有其他出血傾向的表現? 瘀血? 紫斑?
如果懷疑是Rheuma相關，有沒有其他相關的症狀能夠符合criteria?

Answer：

Osmotic Demyelination Syndrome/ Central Pontine Myelinolysis

病生理簡介

低血鈉發生後，急性期水分會進入腦部，造成腦水腫
急性osmolality改變兩天後，腦部會產生適應機制，讓胞內溶質(鈉鉀)從細胞流失到CSF中，讓發展超過2天的低血鈉不易造成腦水腫
在產生適應機制後，若補充太多鈉，血中osmolality上升，腦部容積會快速下降，導致ODS發生

危險因子

大於2天的低血鈉，且通常低於120mEq/L
鈉離子補充太快→小麻建議24小時不要超過6-8mEq/L

臨床表現

通常在快速補充鈉後的『兩天到六天』出現
出現神經學症狀：包括口語不清、癱瘓、動作障礙、混亂、昏迷

※比較：高血鈉降太快，要小心腦水腫！

@huangk 謝謝!!
我自己也是用這本書

但我印象中好像有間學校
比較常用另一本心電圖的書@@
想要了解一下

作者：台大醫院 沈嘉浤醫師

前言
新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)於近幾個月造成全球的大流行，目前被台灣疾病管制署歸類為第五類法定傳染病，相關教材可參考疾管署所提供的教材。

臨床症狀

• 常見的症狀包括發燒、疲勞、乾咳等。
• 近幾日台灣疾管署也將嗅/味覺喪失以及不明原因腹瀉列入通報條件中。

實驗室診斷學

• 淋巴球減少 (Lymphopenia)(70%)
• PT延長 (prolonged prothrombin time)(約60%)
• LDH升高 (elevated lactate dehydrogenase)(40%)

影像學表現

• 新型冠狀病毒肺炎患者的胸部X光可能出現不規則性的肺部陰影，

• 但胸部X光在輕症或者疾病早期可能沒有特異性的變化。

• 第一線診斷以RT-PCR為主，電腦斷層比胸部X光有較高特異性。

胸部X光

• 簡介

  • 新型冠狀病毒肺炎病人只有70%在病程初期胸部X光可見不正常變化，
  • 10%的病人初期胸部X光為正常，隨著病情進展出現異常變化。
  • 胸部X光變化最明顯的時間點為病程中從有症狀算起第10-12天時。

• 常見表現

  • 肺部實質化變化Consolidation (47%)
  • 分布區域:
    雙側bilateral involvement (50%)，周邊peripheral (41%)，下側肺野較常見(50%)。

• 少見變化

  • 較少見Perihilar predominant Consolidation (10%),
  • 極少見肋膜積水Pleural effusion(3%)，如出現需考慮其他肺炎可能性。

• (A) multifocal patchy consolidations, bilateral, lower part為主. COVID-19典型變化。
• (B) pleural effusion, left. COVID-19極少見。
• (C) focal consolidations, right, perihilar distribution, COVID-19較少見。
• (D) ill-defined consolidations, bilateral, peripheral distribution. COVID-19典型變化。
• 注意!! AD為典型表現，BC較少見，見到需考慮其他種類肺炎可能性。

(Image: Ho Yuen Frank Wong et al. Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in COVID-19 Positive Patients. Radiology.)

胸部電腦斷層

• 在胸部電腦斷層的檢查中，可能有三種較常見的表現，分別為

  • 雙側周邊為主的毛玻璃狀病變 (約90%) (Bilateral Ground-Glass Opacity of Peripheral Distribution with or without Central Distribution)

  • 肺部血管增厚 (約35%)(Vascular Thickening)

  • 網狀陰影變化 (約55%)(Fine Reticular Opacity)

Bilateral Ground-Glass Opacity of Peripheral Distribution，COVID-19典型變化。
(Image: Adam Bernheim et al. Chest CT Findings in Coronavirus Disease-19 (COVID-19): Relationship to Duration of Infection. Radiology 2020)

Ground-glass opacities with vascular enlargement，COVID-19典型變化。
(Image: Yan Li and Liming Xia, Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Role of Chest CT in Diagnosis and Management. American Journal of Roentgenology: 1-7. 10.2214/AJR.20.22954)

Bilateral subpleural crescent-shaped ground-glass opacities in both lungs, as well as posterior reticular opacities and subpleural crescent-shaped consolidations.
(Image: Heshui Shi et al. Radiological findings from 81 patients with COVID-19
pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis 2020;
20: 425–34.)

• 如果出現以下三種較少見表現需考慮其他肺炎可能性:
  (1) 淋巴結腫大(3%)Lymphadenopathy
  (2) 肋膜積水(4%)Pleural effusion
  (3) 胸膜增厚(15%)Pleural thickening

• 在一部分的病人中，可能出現雖然聚合酶連鎖反應測試(RT-PCR)為陰性，但在電腦斷層上卻有早期典型的新型冠狀病毒肺炎肺部實質變化的情況。

總結 (Summary conclusion)

懷疑新型冠狀病毒肺炎的患者診斷上注意事項

• 症狀: 發燒、疲勞、乾咳、味嗅覺喪失、不明原因腹瀉

• 抽血:可能出現Lymphopenia

• 影像學-CXR
  Consolidation, bilateral, peripheral and lower predominant

• 影像學-Chest CT

  • 雙側周邊為主的毛玻璃狀病變 (Bilateral Ground-Glass Opacity of Peripheral Distribution with or without Central Distribution)
  • 肺部血管增厚(Vascular Thickening)
  • 網狀陰影變化 (Fine Reticular Opacity)

文獻引用

• 你所不知道的影像醫學(中華民國放射線醫學會衛教專區) [https://www.facebook.com/TaiwanRadiology/photos/a.406560230118581/651277772313491/]
• 台灣CDC,第五類法定傳染病,嚴重特殊傳染性肺炎,[https://www.cdc.gov.tw/Category/MPage/V6Xe4EItDW3NdGTgC5PtKA].
• Weifang Kong, Chest Imaging Appearance of COVID-19 Infection; Radiology: Cardiothoracic Imaging 2020.
• Peikai Huang, Tianzhu Liu, Use of Chest CT in Combination with Negative RT-PCR Assay for the 2019 Novel Coronavirus but High Clinical Suspicion; Radiology 2020.
• Wang D et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020.
• Ho Yuen Frank Wong et al. Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in COVID-19 Positive Patients. Radiology.
• Heshui Shi et al. Radiological findings from 81 patients with COVID-19
  pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis 2020;
  20: 425–34.
• Bai HX et al. Performance of radiologists in differentiating COVID-19 from viral pneumonia on chest CT. Radiology. 2020 Mar.
• Adam Bernheim et al. Chest CT Findings in Coronavirus Disease-19 (COVID-19): Relationship to Duration of Infection. Radiology 2020.
• Tao Ai et al. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology 2020.
• Yan Li and Liming Xia, Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Role of Chest CT in Diagnosis and Management. American Journal of Roentgenology: 1-7. 10.2214/AJR.20.22954.

簡介

Extramammary Paget’s disease是一種上皮內的腺癌(intraepidermal adenocarcinoma)，主要影響含有apocrine gland的皮膚，常見的影響位置包括女性生殖器(陰唇)、男性生殖器(陰莖、陰囊)、肛周皮膚等。

流行病學

• 為一罕見的臨床疾病，發生率約為0.1-2.4/百萬人年

• 主要影響中老年族群(50-80歲)

• 在白人，女性較多(vulva EMPD)
  但在亞洲人，有研究指出男女比例差不多

• 大部分的患者並沒有合併其他癌症！(只有20-30%)
  (比較：mammary Paget’s disease常合併乳癌)

分類

(1) Primary EMPD

• 沒有合併其他癌症，約佔70-80%
• 腫瘤細胞可能來自上皮內的apocrine，或是上皮內的pluripotential cell
• 可能會侵犯真皮，並經由淋巴系統轉移

(2) Secondary EMPD

• 通常合併其他癌症，約佔20-30%
• 相關癌症包括腸胃道(直腸癌)、泌尿道(膀胱癌/攝護腺癌)、婦女生殖系統(子宮頸癌)等

臨床表現

• 常以界線清楚的紅色脫屑斑塊表現，表面可能合併苔癬化或抓痕

• 病灶分布位置包括陰唇(最常見，65%)、肛門周圍(20%)、陰莖/陰囊(14%)

• 症狀以癢最常見，其他表現包括出血、疼痛、燒灼感等

• 因為臨床表現和一般的濕疹、真菌感染非常類似，常造成診斷上的延遲
  如果病灶使用傳統藥物治療4-6周後都沒有改善，務必要做切片！

組織病理學

(1) 在上皮內看到許多Paget cells

• 特徵：細胞核偏大，合併明顯細胞質的細胞
• 可出現在上皮的各層
• 內有豐富的mucopolysaccharide

(2) 相關染色-簡介

• CK7(+)、CAM5.2(+)：敏感的指標
• CEA(+)、EMA(+)：專一性不高
• S100(-)、melanin A(-)、HMB-45(-)：排除melanoma
• CK20：通常在secondary EMPD(+)
• GCDFP15、MUC1：通常在primary EMPD(+)

(3) 相關染色-總結

• Primary EMPD：CK7(+)、CEA(+)、EMA(+)、GCDFP(+)、MUC1(+)、MUC5AC(+)
• Secondary EMPD：CK7(+)、CEA(+)、EMA(+)、CK20(+)
• Bowen’s disease：CK7(+)、CK5/6(+)、CEA(-)、EMA(-)

鑑別診斷

真菌感染、濕疹、inverse psoriasis、對摩疹、lichen planus、Bowen’s disease、BCC、melanoma等

預後

• 若為primary EMPD，在接受合適的治療後，五年存活率達72-91%
  不良預後因子包括淋巴血管侵犯/真皮侵犯(>1mm)/CEA高等
• 若為Secondary EMPD，則和本身的惡性腫瘤有關

治療

(1) 第一線為手術治療

• 包括wide excision或Mohs surgery
• 復發常見(有研究指出Mohs surgery的治癒率較高)

(2) 其他治療方式

• 光動力治療、外用藥物(Imiquimod)、放射治療等

(3) 檢查是否合併的癌症

• 包括腸胃道、泌尿道、生殖道癌症

Reference

Fitzpatrick

簡介

Pachyonychia congenita (PC)是一種罕見的體染色體顯性的角質化異常疾病，主要影響皮膚和指甲。患者的典型表現包括嚴重的腳掌疼痛、掌蹠角化症(palmoplantar keratoderma)併水泡、指甲病變(hypertrophic nail dystrophy)等。和此疾病相關的基因包括KRT6A、KRT6B、KRT6C、KRT16、KRT17 (角質相關基因)。

流行病學

是個罕見的疾病，全球大概僅有1000-10000個個案被報導。

分類

• 過去根據組織病理學特徵，將pachyonychia congenita分成PC-1(和KRT6A及KRT16突變有關)及PC-2 (和KRT6B及KRT17突變有關)，但分子生物學研究發現兩者有很多的重疊

• 新的分類主要依據突變位置，分成PC-K6a (KRT6A突變)、PC-K6b (KRT6B突變)、PC-K6c (KRT6C突變)、PC-K16(KRT16突變)、PC-K17 (KRT17突變)

臨床表現

• 最早的表現常為『手/腳指甲變厚』，且通常在出生後幾個月就出現

• 孩童開始走路後，腳掌角化(plantar keratoderma)開始出現
  這些過度角化下常合併水泡，造成患者的疼痛

• Oral leukokeratosis

  • 舌頭/頰黏膜出現灰白色的patch
  • 在嬰兒可能造成進食的困難
  • 若侵犯到喉部，可能造成聲音嘶啞，甚至呼吸道阻塞

• 皮膚囊腫
  患者常出現多種不同的囊腫，包括epidermal inclusion cyst、vellus hair cyst、steatocystoma等。在各種PC都可能出現，尤其是PC-K17

• 其他表現

  • 毛囊角化(Follicular keratosis)：可能出現在軀幹/眉毛/膝蓋，尤其是摩擦處
  • 手腳多汗症：部分個案出現
  • 新生兒牙齒(出生一個月出現牙齒)：尤其在PC-K17出現

診斷

通常根據臨床表現和家族史診斷
可以藉由基因檢測來確診

鑑別診斷

(1) Clouston syndrome

• 又稱為hidrotic ectodermal dysplasia，為GJB6的突變
• 患者常合併有掌蹠角化症和指甲病變
• 但Clouston syndrome患者常合併有不等程度的落髮，為重要的線索

(2) Olmsted syndrome

• 為TRPV3基因的gain of function突變，主要是體染色體顯性遺傳
• 患者常會出現疼痛的掌蹠角化症、periorificial keratoderma、指甲病變(nail plate變薄、匙狀甲)、頭髮變少稀疏/合併不等程度的落髮。

(3) Palmoplantar keratoderma striata

• 體染色體顯性，主要為DSG1基因的loss of function
• 最重要的特徵為線狀的手掌過度角化，且指甲通常不受到影響

(4) Punctate palmoplantar keratoderma type 1

• 體染色體顯性，為AAGAB基因loss of function突變
• 患者的手腳掌或出現許多小而硬的丘疹/過度角化病灶
• 隨著患者年紀增加，這些病灶會融合成較大的斑塊(focal PPK)
• 但此疾病通常較晚開始產生症狀(通常是青少年/成人)

(5) Epidermolysis bullosa simplex (EBS)

• 以水泡和手腳掌過度角化為主要表現，可是通常不會出現指甲的病變
• 為KRT5或KRT14的突變

(6) Dyskeratosis congenita

• 罕見，一群異質性的多系統疾病
• 常見表現包括網狀的色素沉澱、血球變化、皮膚鱗狀上皮癌
• 部分患者可能出現指甲病變、口腔白斑、掌蹠角化症等

治療

• 目前並沒有有效的治療，主要以症狀控制為主，包括減少指甲/手腳掌過度角化、疼痛控制等。
• 過度角化的部分，可以合併去角質藥物/潤膚劑等移除過度的角化
• 口服A酸也被用來治療這類的患者

Reference

Sprecher E, Smith FJ (2018). Pachyonychia congenita. Retrieved 2019 Aug 25th from www.uptodate.com

投稿人：吳懷玨醫師

定義

不可逆的呼吸道擴張，可以局部或瀰漫性的表現。

臨床表現

• 典型症狀
  持續性帶痰的咳嗽
  如最近痰的質、量變多，可能是支氣管擴張的急性發作
  痰液通常黏稠

• 肺部聽診：Crackles 或 Wheezing 都有可能

• 可能的其他表現：杵狀指、發燒

相關症候群

• Kartagener's syndrome
  罕見、體隱性疾病，典型三徵候為內臟逆位、慢性鼻竇炎、支氣管擴張。

• Mounier-Kuhn syndrome (又名 氣管支氣管巨大症 tracheobronchomegaly)
  罕見先天性疾病，氣管和近端支氣管顯著擴大，影響肺內黏液排除，進而引發反覆感染。

• Williams-Campbell syndrome
  支氣管的軟骨具先天性的缺陷缺損。

併發症

• 反覆肺部感染，甚至出現多重抗藥性菌株
• 致命性咳血

病因

• 可簡單區分為感染性、非感染性

• 感染性

  • 常見 Adenovirus, influenza virus, Streptococcus, Haemophilus influenza, Klebsiella, Staphylococcus aureus。
  • 不可忽略 tuberculosis 與 NTM (尤其 MAC)。
  • 肺結構受損者易有 Pseudomonas aeruginosa

• 非感染性

  • 自體免疫
    Rheumatoid Arthritis, Sjögren's Syndrome, Inflammatory Bowel Disease , posttransplantation (chronic lung rejection, and chronic graft-versus-host disease after bone marrow transplantation)

  • 免疫相關
    Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)

  • 免疫缺失
    hypogammaglobulinemia, HIV/AIDS, bronchiolitis obliterans after lung transplantation

  • 先天性
    α1 antitypsin deficiency, Kartagener's syndrome, Cystic Fibrosis

  • 異物吸入

  • 其他或特發性 (25-50%)

• 病史詢問重點
  近六個月呼吸道感染史與治療史、氣喘或慢性肺阻塞、吸菸、個人免疫力情況、關節痛、乾眼乾口、腹瀉腹痛、移植治療、嗆咳、異物吸入

檢驗檢查

• 理學檢查
  肺部詳細體檢
  關節檢查
  肌力與嗆咳反射能力

• 實驗室檢查

  • sputum culture (>= 2), sputum routine, acid fast stain, fungal culture
    也可用支氣管鏡取得 bronchoalveolar lavage
  • CBC/DC, Ig levels, HIV ⇒ for immunodeficiency
  • rheumatoid factor ⇒ for RA

• 其他更細緻的檢查

  • Measurement of chloride levels in sweat ⇒ for cystic fibrosis (高加索人比較需要)
  • α1 antitrypsin levels ⇒ for antitrypsin deficiency
  • nasal or respiratory tract brush/biopsy ⇒ for dyskinetic/immotile cilia syndrome

• 肺功能：可能會看到輕微致中度的阻塞

• 影像學檢查

  • CXR：Tram track sign (看到兩條平行的線狀陰影)、肺紋增加
  • Chest CT：Tram track sign、Signet ring sign、tree-in-bud pattern、lack of bronchial tapering、bronchial wall thickening in dilated airways
  • (Bronchoscopy)

• 判讀撇步

  • 局部：可能為阻塞引起 (異物、腫瘤)
  • 中間氣管：ABPA、氣管支氣管巨大症
  • 肺上葉：tuberculosis、post-radiation fibrosis
  • 肺中葉：NTM infection, dyskinetic/immotile cilia syndrome
  • 肺下葉：反覆吸入、end-stage fibrotic lung disease、hypogammaglobulinemia
  • 瀰漫性：hypogammaglobulinemia、cystic fibrosis、primary ciliary dyskinesia

治療

• 概念：控制感染、氣道清潔、多元並進

• 控制感染

  • 肺部感染常用 FQ 類，像是 Levofloxacin 500 mg Q24H 或 Moxifloxacin 400 mg Q24H，10-14 天
  • 注意肺不好的病人，要 cover PsA
  • APBA ⇒ 可用 itraconazole
  • NTM ⇒ 可用 macrolid + rifampin + ethambutol

• 氣道清潔

  • 痰液溶解劑 (Mucolytics)：Acetylcysteine
  • 氣管擴張劑
  • 多運動
  • 拍痰、拍痰衣、姿勢引流
  • 自體免疫疾病才需要控制發炎

• 難治型
  可考慮胸腔手術，如 segmentectomy 或 lobectomy，甚至可考慮 lung transplantation

預後

肺功能年下降比例和 COPD 的病人差不多，大約一年 FEV1 降 50-55 ml，正常人約 20-30 ml。

參考資料

Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e
sanford guide to antimicrobial therapy, APP

47 歲自行車國手，過去很健康，最近體能訓練時覺得心悸，stress test 沒有異常，但 NT-pro BNP 爬到1121，安排超音波後，懷疑是 cardiac amyloidosis。
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人體內有超過 30 種蛋白可以形成類澱粉樣沉積，但只有兩種會侵犯心臟，其一是骨髓內過多相同種的產生漿細胞，製造大量免疫球蛋白，而造成 Light Chain Amyloidosis (AL)，而另一種則和transthyretin有關，過去它被稱為 pre-albumin，是由四個充斥著 β-sheet 的次單元組成，錯誤的單體折疊使其變得不穩定，從而堆積沉澱，而這些既堅硬又占空間的纖維，逐漸浸潤心臟，造成失能，即為 Transthyretin Amyloidosis (TTR)，TTR 又可根據是否有相對應的基因變異分類為 hereditary TTR 或 wild type TTR。
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hTTR的發病年齡和在第 18 對染色體上的 TTR 基因突變有關，AD 遺傳 (但也只有一半的病人有家族史)，Val122Ile 及 Thr60Ala 是常見的突變熱點，如果不治療，診斷後平均餘命約僅有 2.5 年；反之，wtTTR 發病多超過 60 歲，平均年齡在 75 歲，基因型正常，也和遺傳無關，90% 的病人是男性，經常合併雙側腕隧道症候群、二頭肌肌腱斷裂、或腰椎狹窄，隨後2~10年產生心臟病變，包含跳 AFib、傳導障礙、甚至心臟衰竭，診斷後平均餘命約 3.5 年。
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雖然amyloidosis 對心臟的衝擊被歸類為 infiltrative，但 light chain 或 TTR 次單元對心肌細胞的損傷亦不可忽略，因此更精準地說應該稱為 toxic infiltrative myocardial disease。心肌毒性加上心臟機械性收縮功能衰弱，導致 AFib 發生率上升，且即便在 sinus rhythm 下，血栓產生的比例也增加，2019 JACC 的統計結果就發現，因為 cardiac amyloidosis 而要做 TEE cardioversion 的病人當中，有28% 因為發現血栓而取消，有 14% 出併發症，皆明顯高出對照組的 7% / 2%。
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至於看到哪些徵象時需要想起 amyloidosis，如果遇到無法解釋或年輕的心衰竭，做張 EKG 又記錄到 low voltage (未必會出現)，再加上超音波掃到 LV wall thickness增加，或有 apical sparing 的 regional amyloidosis pattern (>2:1)，搭配抽血有跟臨床不符合比例原則的超高 BNP ，或是在沒有冠心症的前提下持續 Troponin 陽性，那麼 amyloidosis 就值得放進鑑別診斷。為了要首先排除 AL，不妨從血液和尿液的電泳與免疫固定開始，並且評估 serum kappa/lambda 輕鏈的比例，若是陽性，則緊接著做 fat aspirate 或骨髓切片尋找 amyloid 的沉積，如果仍陽性可做 MRI 確認，否則進行心臟切片。
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相反的，如果確定沒有 monoclonal protein，那麼 PYP造影 (Tc-99m pyrophosphate) 的檢查變顯得關鍵，比較心臟區域和肋弓的顯影，倘若 uptake 有達到大於或等於肋弓亮度的 Grade II 或 III，診斷 TTR 的特異度和陽性預測值，都能夠接近 100%，不過，高達 30% wtTTR 的病人同時合併 MGUS，因此單用 PYP 診斷是危險的，除非確認心衰竭加上典型的超音波或核磁共振造影證據，否則無法取代心臟切片的黃金標準。
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至於治療方面，AL 理應尋找 underlying，再使用 chemotherapy 或自體幹細胞移植對付。至於針對 TTR 的治療，卻一直十分侷限，預後極差，但同時也是新藥發光發熱的絕佳舞台。從病理機制的角度出發，對抗 TTR 有三個藥物靶點，第一是透過 RNA interference，杜絕肝臟的蛋白製造，嘗試的藥物有 Inotersen (Tegsedi)、Patisiran (Onpattro)；第二是穩定蛋白，有 Tafamidis、Diflunisal (NSAID副作用較強)、AG10；第三是類蛋白沉積纖維的干擾劑，有 Doxycycline、PRX00042 單株抗體。
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聚焦第一類 Inotersen、Patisiran 的文獻，目前還很缺乏，只有 2018 NEJM 討論 neuropathy 的改善效果，做出來成功達到顯著。第二類 Tafamidis，第三期臨床試驗ATTR-ACT的成果刊登在 NEJM，作者收441人，結論是和安慰劑相比可降低 30% 的 all-cause mortality 與 34% 因心臟科問題住院的風險，追蹤 2.5 年下來，平均每治療 7.5 人，就能減少 1人死亡，這些激勵人心的振奮結果，預計在這個月就會被 FDA 核准上市，但居高不下的藥價，仍是當前推廣困難的主要阻礙。此外 AG10 的第三期試驗 ATTR-CM 也即將展開了。
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展望未來，有人主張透過 CRISPR/Cas9 做基因修飾，使 TTR 不被表現，又或者挪移治療帕金森氏症的藥物，檢示對於心臟 amyloidosis 的治療角色。隨著愈來愈多藥物問世，心臟移植不再是 amyloidosis 患者的唯一出路，存活機率也將勢必獲得改善，但先決條件是要能正確診斷出這個族群。將 amyloidosis 安放在心頭，某年某月，也許就能多拯救一個心臟衰竭的病人了。
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References

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• Gonzalez et al (2017). Clinical characteristics of wild-type transthyretin
  cardiac amyloidosis: disproving myths. Eur Heart J 38:1895–904.
• Donnelly et al (2017). Cardiac amyloidosis: an update on diagnosis and treatment. Cleve Clin J Med 84:12 Suppl 3:12–26.
• Wechalekar et al (2016). Systemic amyloidosis. Lancet 387:2641–54.

水分調控的藝術性頗高，不脫怕淹水喘起來，脫太乾又怕腎衰竭，心腎兩家似乎勢不兩立，但有門新學派認為 HFpEF 也許是個 “腎臟病”，擷取我理解的部份內容分享一二。
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隨著高齡社會來臨，HFpEF的盛行率逐漸攀升，預後卻沒有優於 HFrEF，不只診斷困難，治療也很挑戰，INDIE trial 嘗試 nitrite，但成效和安慰劑一樣，其他像是 ACEi/ARB、B-blocker、Sildenafil、CCB，卻終究以失敗收場，不禁令人檢討，是不是HFpEF定義錯誤根本收錯病人了？除了 neurohormonal以外還有別的機制參與？抑或訂定的 endpoint選得不對？
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HFpEF除了心臟舒張功能異常，也有明顯的 chronotropic incompetence，即從休息到開始運動時，心跳無法跟著加快。至於心室射出率，統計發現HFrecoveredHF和HFpEF 相比，因為心臟科問題住院的比率仍有差別，顯示不只EF，體液的過度累積也是重點。除此之外，也應考慮HFpEF 的異質性，撇除 fluid overload，其他血液動力學特色，還包含傳統型 (高血壓加上舒張期壓力升高)、或者 “pigeon heart” (心臟很小、EF正常、但 stroke volume極小，因此病人心跳總是快)。
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癥結點在於，HFpEF往往是住院之後或腫起來開利尿劑之後，根據臨床症狀才下的診斷，然而根本上造成體液和鹽分不平衡這塊卻很少被探索。倘若用 HFrEF的邏輯套用在 HFpEF，那麼心血管對神經賀爾蒙啟動的刺激應存在，神經賀爾蒙應被啟動，抑制神經賀爾蒙的啟動應可改善病情。不幸的是，cardiac index及全身血管阻力，在HFpEF、高血壓、或控制組的身上均無差異，血液 norepinephrine和 renin 濃度沒有變化，BNP在 HFpEF也比 HFrEF低 (如果高起來要做皮膚切片考慮 amyloidosis了)，更甚者，iPRESERVE 結論 ARB 無法改善 HFpEF，無論有無加上 B-blocker、CCB、本身DM、或地區人種的次分析，都不見差異。
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因此，salt/volume overload 起因真的是心臟問題嗎？假定如此，為何裝完 LVAD 的病人還要持續用 Lasix。雖然Braunward聖經寫說沒什麼證據指向腎臟異常是HF的成因，然這句話逐漸備受挑戰。過去 HFpEF 的臨床試驗有 70% 排除 CKD的病人，但腎功能異常卻常和心衰竭共病，而做完腎臟移植，心室射出率也能獲得改善。若把 i-PRESERVE的資料翻出來，baseline或 overtime 腎功能較差，預後就較差；此外，用 NGAL、NAG、KIM-1來監看腎小管工作情形，也和預後正相關，反之，高血壓+肥胖+高血脂+DM的老鼠，養到12~18周犧牲後，也能發現腎絲球硬化和腎小管的損傷，Hopkins於是收了15000人做ARIC trial，確認 CKD 是 HFpEF 的危險因子，但和HFrEF無關，而預測HFrEF的種種指標在 HFpEF也均失靈，再再彰顯兩者本質上的迥異。
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仔細觀察，隨著GFR的下降，血管的硬度也逐漸上升，加上些微血漿內鈉離子濃度的波動，即足以改變血管內皮細胞的硬度，造成靜脈充血，進而導致發炎和氧化壓力，有趣的是，實驗者用止血帶把年輕健康受試者的手加壓綁起來，和對側手臂相比，IL-6、TNF、ET-1的表現都意外地增加。
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那麼限制鹽分攝取有幫助嗎，密西根醫院追蹤13位吃DASH diet的病人，對降血壓有顯著幫助，而利尿劑如 Chlorthalidone或 Aldactone，跟 ACEi 或CCB 相比，也能減低 incident HFpEF的比率。再者，EMPA-REG trial 發現當紅的 SGLT2i 新星Jardiance，不只明顯降低 DM 病人心衰竭的比率，效益更是立竿見影，而似乎也只有介入血液動力學，所帶來的幫助才能這麼快出現。
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無奈的是，腎臟是透過什麼媒介調控心臟功能仍然未知，也許是磷，因為磷可預測 HF 的死亡率，也許是 FGF-23，因為它會不可逆地導致左心室肥厚，又也許是維他命D、副甲狀腺素、尿毒素、indoxyl sulfate 等等，還有待更多證據解惑。
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繞了一圈，造成 HFpEF 病人 fluid overload的原因還不明朗，且不像 HFrEF 總有神經賀爾蒙的啟動，或許心臟不是主謀，但也絕非旁觀者，腎臟或許是新的治療靶點，而 HFpEF 也可能是 cardiorenal (或renocardial) 惡性循環的終極表現。不可否認的是，許多人不買這個觀點，主張腎臟只是反應外界的無辜被動者，且 CKD 盛行率有 10~15%，卻不見 10~15% 的 HFpEF。創奇的想法激盪新火花，怎麼解釋，下一步該做什麼，永遠是縈繞心頭的難題。

References

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4. Zinman et al (2015). Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. NEJM 373:2117-28.

33歲的新手媽媽，十天才前剛生產完，這晚上剛餵完母奶躺下來，就感覺胸口很緊很痛，導管做進去才發現是 Spontaneous Coronary Artery Dissection (SCAD)。雖然關於SCAD的報導幾十年前就已出現，但近期卻似乎變得 “很熱門”，PubMed上的文章更如雨後春筍，從零星幾篇 case report，到最近每年都超過一百篇文章在討論。
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SCAD定義為非醫源性、非創傷性的冠狀動脈壁內出血，產生假腔而造成剝離，可能同時合併有 intima tear，影響血液流動，最後導致 AMI的表現。雖然目前被歸為罕病，不過很可能是大部分沒被診斷出來。流行病學發現，超過九成病人是女性，且可解釋約四成和懷孕有關的MI，三成50歲以前婦女的MI。SCAD好發年齡在中年 (45~53 yo)，但20到80歲都有可能，有趣的是，這群病人通常沒有典型CAD的危險因子，例如高血壓、高血脂、抽菸。
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臨床大部分是以AMI的症狀 + Trop-I 升高來表現，10%的病人會跳 VT/Vf、5%會進展到心因性休克，導管進去統計案發地點，一半在LAD及其分支，35%在LCx，25%在RCA，約一成侵犯超過一條冠狀動脈，特別的是一開始在CAG 看到的LV wall motion abnormality，如果30~90天追蹤，經常發現那些異常都不見了。
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至於為什麼許多SCAD沒有被診斷出來，則和它不同的分類表現有關，典型的 type I 有 double lumen dye staining，可見 intima tear，因此不易被誤判，但也佔所有 SCAD的1/3而已；反之type 3 內壁是好的，沒有 tear，而只是壁內的血腫，因此導管在管腔內打顯影劑，看出來就像動脈硬化造成的狹窄，至於如何區分，就需要拉一個 OCT來看，而且一到三個月追蹤 Cath也可發現已回歸正常，也正因如此，90%的病人保守治療就可以了，但由於一周內MI復發率約一成，因此住院觀察3~5天是必須的。
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如果想要評估病人的風險程度，可從解剖和臨床兩方面著手。解剖條件上，如果病灶只在一條冠狀動脈，且在中遠端，基本上藥物治療就可以了，除非症狀持續才會考慮 PCI，相反，如果病灶在 Left Main或兩條以上近端，則要考慮做 CABG手術；其次臨床條件上，如果有ongoing ischemia或血流動力已經不穩，則應緊急做PCI或CABG，當然如果狀況穩定，先藥物治療就可以了。另一個問題是急性期進去放支架的預後怎麼樣，結果做出來卻沒有預期的好，而復發率在吃藥組和PCI組做出來沒有差異，如何解釋呢，想像腔內血腫是牙膏，放支架就像在擠牙膏，使牙膏只能往前或往後移動，進而擴大剝離的範圍，使阻塞更嚴重，另外SCAD的病人本身冠狀動脈就比較脆弱，做PCI造成的醫源性剝離是控制組的20倍，加上太遠端的病灶經常支架放不到，綜合這些原因使PCI成功率約只有一半 (做動脈硬化的成功率超過95%)。
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回到根本性的議題，SCAD是單獨一個疾病還是其他疾病的特殊表現？在2005加拿大醫師在值班時意外發現連續七位SCAD的女病人同時腎動脈有 Fibromuscular Dysplasia (FMD)的表現，隨後他們統計了168位病人，72%有FMD，10%有腦血管瘤，美國 cohort做出來也很類似。FMD是非發炎、非硬化的血管病變，常以狹窄、血管瘤、剝離、扭轉表現，好發族群同樣是中年女性，症狀最多是無法解釋的高血壓和偏頭痛，1/5全身至少有一個血管瘤，1/4至少有一處剝離，最多發生在顱外段的頸動脈，但有一成在冠狀動脈。
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不過也並不是所有的SCID都是來是FMD，根據收案不同，約只能解釋1/2到3/4的個案，加上SCID沒有自己的基因檢測或生物指標，只有1.2%病人有家族史，因此及早診斷仍有其困難，如何診斷也有爭議。如今普遍共識的做法，除了詳細的問病史跟做PE (包含檢視有沒有斜視、bifid uvula、widely spaced eye 來r/o Loeys-Dietz syndrome和其他結締組織疾病)，也應安排從頭到骨盆的CTA或MRA找血管瘤或剝離。
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總言之，即便至今，對於SCAD的了解仍很片段零碎，且還沒有任何團隊做過RCT，最大的cohort也僅約300人，很大的原因是針對罕病的研究經費很難募集，發生率低也讓收案變得困難。但集眾人之力，如今已有曾罹病的護理師組成SCAD病友會定期舉辦聚會，也有SCAD Registry的病患資料登錄系統供研究之用。也許不那麼常見，但下次遇到SCAD的生產孕婦，或許就能準備好該如何解釋和計劃治療了。
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References

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• Goel et al (2015). Familial Spontaneous Coronary Artery DissectionEvidence for Genetic Susceptibility. JAMA Int Med 175:821-26.

愛情洋溢的義大利，口耳相傳著一段話 " 如果有心臟病就不要談戀愛，如果談了戀愛就不要同房，如果同房就不要懷孕，如果懷孕就不要生出來"，可真？
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正常懷孕所連帶的喘和腫，經常會跟本身心臟病所造成的症狀混淆，抑或惡化，甚至原先潛在的心臟病，也可能在孕期時首次出現，促使正確的診斷、處置、與產前諮商變得關鍵。流病統計，高達 2% 的孕婦有心臟疾病，好在多數不影響孕程，最後也能成功分娩，只是相關用藥要重新檢視，例如: ACEi/ARB, Amiodarone, Warfarin, Apixaban, Aldactone, statin 等等被認為有致畸胎風險，反之Digoxin, Flecainide, Propafenone, Satolol, Adenosine, Stable, CCB, B-blocker (爭議) 則相對安全。
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從第一孕期開始體液逐漸變多，直到平常的 1.5 倍，心輸出量也上升 30%，但 RBC 的增加沒有那麼明顯，因此輕微貧血是常見的；其次，為了讓子宮血流增加，周邊血管阻力下降，遠端常會水腫，而肺部血管阻力也會降低，因此容易淹水喘起來，同時由於 afterload 變小，使逆流性比狹窄性病灶更能承受懷孕的生理變化。

至於如何評估懷孕的風險，WHO 分為四級的 risk grading，當中第四級風險定義為 extremely high，禁忌懷孕，縱使懷孕也應考慮終止，包含以下情形分論。
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Risk Grade IV 首先是 Peripartum cardiomyopathy (PPCM)，指的是在生產前後因 LV 失能而產生的心衰竭，最常發生於產後一個月內，危險因子涵括高齡產婦 (>35 yo)、多胎、多產、用安胎藥、高血壓、糖尿病、抽菸。預後指標，可用懷孕前 EF 和 echo 掃到的 LV end-diastolic dimension 評估，然而 72% 孕婦一年後都能恢復到 EF>50%。至於 PPCM 的病理機轉五花八門，除了病毒感染、自體免疫、GNB3 基因突變外，主因是生產前後產生不平衡的氧化壓力，讓蛋白酶 Cathepain D 切割 prolactin，prolactin 碎片導致血管新生受阻、增進發炎、加重細胞凋零。也因此抑制泌乳素的 Bromocriptine 似乎有其角色，臨床試驗證實能顯著減少死亡率 30%、提高 EF 22%，也總算在2018 年被寫進最新版的 ESC guideline (Evidence IIB)。只是 prolactin 被消滅後，免不了會面臨栓塞的危險，也因此這類病人應同時服用抗血栓藥物，並不建議後續再懷孕。
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接著討論MS，標準治療是用 B-blocker 把心跳降到 50～60，來增加舒張期的灌流時間，避免 LA 壓力上升太多，倘若合併 AFib, LA thrombus, embolism, 或 LA 有 spontaneous echo contrast，ESC 則建議加開上抗凝血藥物。
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再者，主動脈疾病素為懷孕的一大天敵， Bicuspid aortic valve 的懷孕禁忌訂在升主動脈 > 5 cm，Marfan 和 Loeys-Dietz 則較嚴格到 4.5 cm。至於 無症狀的 AS，可考慮做 exercise test 評估是否要介入處理。總言之，若是有症狀的 severe AS、沒症狀但 LV 功能貧劣、或無法承受運動測驗，則懷孕前不妨先做好 BAV 或換瓣手術，如果已懷孕，則建議躺床、開上 B-blocker、並催促及早生產。
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最後是複雜的金屬瓣，由於懷孕導致凝血因子增加， protein S 和 fibrinolysis 下降，protein C 抗性增加，使血液顯得異常黏稠，二尖瓣又比主動脈瓣更容易栓塞，Warfarin 抗凝效果較好，但有和劑量成正比的致畸風險，且生產前後不可服用，Heparin 對寶寶相對安全許多，但將增加兩倍瓣膜栓塞風險，所以如何權衡母嬰利益與風險來給抗凝藥物，成為棘手難題。ESC 和 ACC 終於達成共識，第一孕期如果 Coumadin 原本每天不超過 5mg 可繼續吃，否則建議先換成 Heparin (目標 aPTT >2) 或 LMWH (以體重調劑量 + 追蹤 anti Xa level)，第二孕期開始吃 Coumadin，直到產前改為 heparin，生完再把 Warfarin 吃回來。不幸即便如此，仍然高達 58% 金屬辦的孕婦出併發症。
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總歸說來，義大利人或許多少幾分有理，但再怎麼複雜的血液動力學，勢必也難抵擋迎接嬰兒降臨的喜悅，你瞧，恩愛的夫妻，正望著橫躺的寶寶微笑呢。

References

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@CoronaRadiata
可參考這篇~~
https://thetinynotes.com/topic/621/急性胰臟炎的併發症

投稿人：黃致凱醫師

簡介

現在雖然有新一代抗精神藥物，精神科急症NMS發生率已有下降，還是需要注意，若未善加處理可能造成呼吸衰竭、心衰竭、心律不整以及腎衰竭，死亡率高達20%。

致病機轉

尚未明瞭，可能與中樞系統的多巴胺受器（D2）受到阻斷有關。

誘發因素

1. 之前發生過腦傷。
2. 躁動。
3. 合併鋰鹽、primperan、三環抗憂鬱藥物使用。
4. 年輕男性。
5. 快速增加抗精神藥物劑量。
6. 脫水。
7. 突然停止使用巴金森氏症藥物。

症狀

常在使用抗精神藥物的前兩週內出現，常見症狀可使用FALTER幫助記憶: fever, autonomic instability, leukocytosis, tremor, elevated enzymes, rigor。

• 意識改變
  表現多樣化，可以從稍微注意不集中到混亂或是昏迷。

• 肌肉張力和運動改變
  lead-pipe rigidity、肌肉僵硬（比如吞嚥困難或是進一步造成吸入性肺炎）、橫紋肌溶解、顫抖、嚴重的錐體外徑症候群。

• 自律神經系統失調
  高燒、盜汗、心悸、血壓增加、呼吸加快、失禁、深層肌腱反射（Deep Tendon Reflex DTR）下降。

診斷

有多種診斷準則，以傳統的Levenson’s criteria為例：

• Major criteria：高燒、肌肉僵硬、CPK增加。

• Minor criteria：白血球增加、意識改變、心跳加快、盜汗、呼吸加快、血壓異常。

• 符合3個major或是兩個major加上四個minor criteria，即高度懷疑NMS。

實驗室檢查

• 肌肉壞死導致CPK增加以及出現myoglobinuria。
• 代謝性酸中毒。
• 血清鐵下降。
• 肝功能（GOT、GPT）異常。
• LDH上升。
• 白血球上升，主要以嗜中性白血球為主。

鑑別診斷

• 當病人合併發燒以及橫紋肌溶解時要想到NMS。

• 需與其他drug-induced hyperthermia區分，例如Serotonin syndrome、Malignant hyperthermia、Anticholinergic toxicity等。

• 嚴重錐體外徑症狀群合併吸入性肺炎。

• 中樞神經系統感染，可做影像檢查和lumbar puncture以進行鑑別診斷。

治療

• 預防勝於治療。

• 減少危險因子，停止使用可能造成NMS的藥物如第一代精神藥物以及多巴胺受器拮抗劑，並早期發現病人是否出現NMS的徵兆。

• 支持性療法為主：點滴、降溫、監控生命徵象。

• 肌肉鬆弛劑Dantrolene（ryanodine receptor antagonist）可減少僵硬、降低體溫和肌肉壞死程度。

• 多巴胺作用劑：Bromocriptine、Amantadine、Apomorphine。