@oxacillin
因為之前曾經要寫subgaleal hematoma的image，所以有稍微研究過。其實，subgaleal hematoma不只有在新生兒出現，也有可能出現在頭髮過度拉扯的場景中出現喔！曾經有個case是綁頭髮，拉扯出來的；也有幾個case是家暴

如果有興趣，可以參考這篇舊文喔~~
http://almighty914.blogspot.tw/2015/12/x-enigma-04.html#more

分享人：陽明醫學系 黃睿慈

Q: 為什麼想從事研究？

(1) 想從研究中更加瞭解臨床的本質與嘗試解決問題

• 我的研究主題是「血流動力學」。在剛升大學時就對心臟科的學問比較有興趣(一直到現在也是)，在得知各種血流動力學指標在臨床上的預後價值之後，想要多瞭解關於這個領域的知識，於是大二寒假就去跟著醫院老師的團隊開始學習做研究直到現在。參與研究讓我更有「做中學」的感覺，不僅是對研究的方法學或相關技巧，對於臨床知識的學習也更有動力。

(2) 研究的過程是一種全方位的訓練

• 練習整理與解讀資料/數據

  不論是初期的raw data處理，或是後期的圖表製作與結果分析，這個過程中都需要很深厚的耐心跟細心，因為在分析資料時稍有疏忽就容易出錯，然後就一路錯到最後，至於解讀數據也要再三考慮各種可能性與是否有偏差，才不會得出有謬誤的結論。在這個過程中，可以培養謹慎的態度與縝密的心思。

• 參加國內外會議+海報/口頭報告

  在開始研究大約一年過後，練習寫了摘要並投稿到國內外的學術會議，也得到一些報告機會，有些是海報展示，有些是投影片配合口頭報告，而其中當然也會有Ｑ＆Ａ時間，要回答評審或是其他參加者所提出的問題。我們學校也有舉辦校內的學術研討會，提供學生們做海報與口頭報告，就是個很好的練習機會。

  大型國際會議如歐洲心臟學會，會有來自各國的優秀學者參與，在報告與聊天的過程中能夠得知時下熱門的主題。其實就好像電影<穿著Prada的惡魔>裡面的主編，每天都要看各家雜誌才能走在時尚界尖端，與時俱進的研究者也要知道現在大家所關注的議題是哪些。在報告過程中會收到很多回饋，例如哪裡可以再改進與修正，實驗結果的哪部分可能有問題或是表達不夠明瞭，這些都是讓人進步的力量。

  在這個過程中，可以訓練自己在很多人面前，盡可能有自信又流暢的表達想法，還有提升英文能力(？)，多訓練幾次之後，確實比較有勇氣去跟國外的學者問問題以及交流(而且是真的言之有物的討論)

• 練習成為可以獨當一面的研究者

  在有了一些研究經歷之後，就要練習主動問好的問題與靈活的思考、規劃。因為在未來，需要自己發想研究題目，並實行計畫。如果研究計劃設計不周全，常常會面臨收到的case資料太亂或是不齊全，導致使用上的困難，或者是勉強分析但是結果長得很奇怪，完全跟當初所問的文不對題，這樣產出來的東西可能就沒辦法變成reliable、可以應用的知識，一開始收案所耗費的時間、金錢與人力就會很可惜。

Q: 應該於何時開始從事研究？

身邊很多對研究有興趣的同學在大一大二階段就會開始接觸或是進入實驗室，有些同學是大三以後進實驗室，有些認識的學長姊是從住院醫師之後開始。就我自己的經驗是：越早開始越好。理由如下：

(1) 可以運用的時間相對較多

• 研究過程需要花上不少時間，在這裡需要考慮一些時間成本，我的時間安排如下：

  • 大一：自由摸索

  • 大二：預備與培養能力

  • 大三到現在：實際操作與進行研究
    這部分其實也還要算入培養能力的時間，在研究進度越往下走的同時，就會越發現自己的不足，這時候就會開始產生很深刻的時間緊迫感XD

(2) 基礎越早打好後面就越順利

• 開始進入臨床之後工作會非常忙碌，很難像學生時代，有很多額外的時間可以自己自由的去學東西，單單生物統計學跟流行病學的知識以及其他軟體操作，都需要花上不少時間來累積學習。

Q: 如何準備-研究

• 選擇研究領域與研究的種類

  萬事起頭難，找到自己喜歡的研究主題，是讓研究動力一直維持下去的重點，我的研究屬於臨床研究中的dry lab，顧名思義臨床研究的對象主要就是臨床的病人，然後dry lab的特性則是需要面對大量的資料與數據(就是很多數字的東西，例如血壓、心律)，並且使用各種分析與統計軟體(例如MATLAB)來完成研究，跟大一時嘗試過在實驗室裡面操作pipetman、電泳跑膠的wet lab不太一樣。每個人喜歡的研究領域或主題並不同，所以剛接觸研究的自由探索期，就是找到最合自己研究興趣的黃金時段。

• 研究的過程

  就像<料理鼠王>裡面的主角，進了廚房先從練習削馬鈴薯皮開始，剛進實驗室時，我的工作就是整理滿山遍野的病人資料，有心臟超音波影像檔案、24小時血壓計數據、頸動脈壓力波型之類的，在整理這些資料的同時，也去學習：它們是怎麼來的？就是靠著這樣慢慢累積起基礎理論的知識，即使還沒上過課也沒關係，提早預習，之後上課時會更有興趣。老師常說，研究需要consistency，想要做好研究就需要連貫的努力，不太可能一步登天。我在正式開始產出第一份統計數據之前，先花了將近11個月的時間做準備，包括閱讀論文、整理資料、學習統計，如果沒有真正學懂就一股腦下去做分析，最後即使有數據產出，也常常不會理解真正的意義，研究是在說一個完整的故事，不是只有在看有什麼東西P值有意義，每一步驟都親力親為的時候，才會真正清楚自己在做的是什麼。後面會提到時間分配的部分。

Q: 如何準備-撰寫paper

• Literature review

  在開始寫paper之前，背景知識的重要性就不多說，literature review如果做得不夠，寫出來的paper內容就會很鬆散，時間軸、前後承接的邏輯也會很薄弱。值得注意的，鑑往知來、與時俱進真的是非常重要，在投稿完之後有reviewer就建議使用年分比較新的paper作為reference，如此可見後面超過40條，看似是小細節的reference，reviewer還是會注意的。

• 撰寫內文與製作表格

  我覺得寫paper就是培養抓重點的能力與邏輯的爬梳，老師常常強調，撰寫科學論文跟讀書報告甚至是通識心得相去甚遠，不僅不能像寫抒情文，一字一句都必須要有憑有據，這也呼應前面literature review的重要。另外，要弄清楚已知與未知的事物(knowledge gap)，還有整篇paper中想要傳達給讀者知道的main message，所以在開始寫內文之前先把table跟figure都準備好，就像電影開拍之前要先寫好劇本、選好角色跟取材地點，通常table出來之後就會對於整篇paper的脈絡比較有方向。

• 投稿與revise

  這個階段需要一顆很強的心臟還有很多咖啡因(？)，在文章投稿之後，由reviewer們(通常2個以上)看過之後，可能會提出一些需要作者回答的疑問或是建議修改的地方，而且可能要修改不只一次。Impact factor越高的期刊，對於實驗設計、資料的完整度、統計方法的精確度還有結果解釋都盯得越為嚴謹，甚至連拼字文法錯誤跟語句不順暢都會幫你抓出來，完全不是隨便混水摸魚就可以矇騙過關的。在與reviewer問答的過程中，會有更多時間思考該如何去完善這一篇paper，通常會給超過一個月的時間，比起口頭報告當場的快問快答壓力少很多，但是問題也相對較複雜而且數量較多。Revision的過程其實也是讓下一篇paper可以更好，因為很多在這篇paper中缺漏或是粗糙的地方，在下次的撰寫過程中都可以預先避免。

Q: 需要克服的相關問題

• 時間的障礙

  我覺得做研究最大的限制就是「時間」，不論是什麼時候該開始？該花多少時間？怎麼平衡與分配時間？只要跟時間沾上關係的問題都很困難。想要投入越多在研究上，就勢必要壓縮其他的時間，像是社團、課外活動或唸書時間。我在大二與大三之間完全沒有參與社團活動跟課外活動，寒暑假也把大部分的時間投注在研究上，至於學期中跟課業之間的平衡與分配，就見仁見智了，我的研究主要是帶著筆電就可以工作，所以大約每天花1~3小時一點一滴地把結果累積起來，也建議把握下課、中午等零碎時間唸書或處理雜事，這樣聚沙成塔的模式，可以在很緊的課表中盡量擠出一些能用的時間。

• 知識的高牆

  其實學校大學課程中教的生統流病，對於研究方法學而言還是略為不夠，而且針對研究主題也需要有相關的深入瞭解，所以只能用其他途徑補強：

  • 研究主題相關
    讀paper、參加實驗室的meeting、詢問指導老師

  • 生物統計與dry lab軟體操作
    生物統計的部分，因為我大學的導師剛好就是公衛所老師，所以有跟著老師先學一點基礎，再來就是拜託團隊中老師的研究助理教學，同時也自己上網找資料學習。Dry lab軟體的部分就比較多是向研究助理們求救或是自己摸索，也曾經敲了鍵盤一整個晚上，還是沒有順利寫出什麼東西來，但是多嘗試總是會成功的。

  • 小結論：總的來說，其實就是要「主動積極」，不管是call out請求協助還是上網查資料，保持積極的態度不斷努力，才能夠克服知識的高牆。

(圖片來源: wikipedia)

Answer：

末期肝衰竭的併發症，包括了腹水、食道靜脈曲張、肝腦病變、肝腎症候群等

腹水

• 成因：肝門靜脈高壓
• 治療：
  限鈉、脫水；
  有明顯症狀和不適可考慮抽腹水，但抽太多要注意血液循環狀況

自發性腹膜炎

• 表現：腹痛、發燒、
• 診斷標準為PMN大於250/µL，培養陽性，且其他腹膜炎的成因被排除
• 和一般腹膜炎的比較：單一菌種(以E. Coli最多)
• 治療：抗生素(三代Cepha)

食道靜脈曲張

• 表現：可能會造成患者大吐血
• 成因：肝門靜脈高壓，側枝循環開展
• 預防出血：定期做內視鏡、給beta-blocker、EV ligation等
• 急性出血：穩定vital signs、給octreotide、內視鏡ligation止血
• 次級預防：定期做內視鏡、EV ligation、給beta blocker

肝腦病變

• 表現：認知功能受損，可以分成四個grade
• 成因：神經毒素的堆積，包括NH3
• 前行因子：腸胃道出血、脫水、低血鉀、做TIPS、便祕等
• 治療：
  改善肝功能、校正前行因子
  給Lactulose(每天排便2-4次)
  給Rifaximin：減少腸道的菌叢量

肝腎症候群

• 表現：肝衰竭患者上出現腎功能的衰退
• 成因：血管舒張物質增加→內臟動脈舒張、RAAS啟動→腎血管收縮
• 診斷：排除其他造成腎衰竭的成因
• 治療：改善肝功能、給albumin和Terlipressin

@EEEric
小編是6月底開始念，準備時間大約是國考前一個月左右
但其實時間蠻緊繃的，幾乎每天都是從早唸到晚
所以還是比較建議早一點準備，壓力會小一些

建議run各科時，就順便把該科的FC或教科書(?)念完

考古題也絕對不能荒廢，尤其是最近一次的考題
很多題目的主軸會重複，所以最好把每一題都詳加研讀
主幹若考了某個疾病A，就建議把整個疾病都念熟
(ex. 104-2和105-1都考了Darier's disease，沒把考古題唸仔細肯定不會)

小科的準備上其實難度很高，尤其是眼科/復健/耳鼻喉的題目難度都不低
如果有run到，真得要認真學習，不然最後準備起來很痛苦的QWQ
(可參考TINY Notes的眼科重點整理筆記喔！)

最後祝福你順利通過國考囉！

(圖片來源:http://www.public-domain-image.com/)

起手式

您好，請問是XX先生/小姐嗎？
我是XXX實習醫學生/醫師，請問這次您來是因為？

基本的LQQOPERA和問題

• L
  請問疼痛的位置在哪裡？只有一個關節，還是有多關節？

• Q
  疼痛的性質？悶痛？脹痛？刺痛？
  膝蓋是否能夠摸到硬塊？會不會有紅腫熱痛？

• Q
  若不痛是1分，最痛是10分，這樣的疼痛大約有幾分？

• O
  哪時開始有這樣的狀況？持續多久？
  以前有沒有類似的經驗？
  大腳趾有沒有過類似的疼痛經驗？

• P
  這次膝蓋疼痛有特別的誘發因子？
  創傷？針灸？藥物注射？改變用藥？大魚大肉？喝酒？
  職業？活動量狀況？有做哪些運動？

• E
  做甚麼事情，會讓膝蓋疼痛更為嚴重？
  活動會讓疼痛更為嚴重嗎？夜間是否會疼痛？

• R
  現在還有在疼痛嗎？休息會改善嗎？有沒有吃止痛藥？

• A
  除了膝蓋疼痛之外，還有沒有其他伴隨的症狀？
  發燒？尿道分泌物？紅疹？

• PH
  過去還有哪些病史？代謝症候群？體重和BMI？
  有沒有痛風的經驗？過去健康檢查尿酸有沒有高？

• FH
  父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症？

• ABC
  有沒有抽菸喝酒嚼檳榔

• All
  對什麼食物藥物過敏？有沒有在使用利尿劑？

• TOCC
  若懷疑淋病造成的關節炎，可以考慮問

單一關節疼痛的鑑別診斷

(1) 痛風Gout與假痛風Pseudo-gout

• 痛風常以單關節疼痛表現，好發位置包括大腳趾、膝蓋、腳踝等
  危險因子包括高尿酸、高普林飲食、代謝症候群、喝酒、利尿劑等

• 假通風則經常侵犯關節腔為主，關節液中看到CPPD結晶

(2) 感染性關節炎Septic arthritis

• 關節腔產生感染，要記得問是否有膝蓋的創傷史？針灸？注射藥物？

• 散布性的淋病關節炎(Disseminated gonococcal infection)
  大部分會以移動性多關節炎、腱鞘炎、皮疹(vesicopustular)表現
  部分患者會出現單一關節purulent arthritis (30%左右)
  若懷疑相關狀況，要問性生活史、尿道是否有分泌物等

(3) 退化性關節炎 OA

• OA通常是老化過程出現、關節軟骨磨損、產生骨刺、關節腔變窄

(4) 創傷Trauma

• 可能來自車禍、跌倒、運動傷害等，都要考慮進來

(5) 腫瘤

• 靠近膝蓋附近結構的腫瘤都可能造成膝蓋疼痛
• 患部可能腫脹、持續疼痛、夜間疼痛明顯、甚至出現病理性骨折

(其他自體免疫疾病，包括Reactive arthritis、Psoariatic arthritis等也是可以先從單關節疼痛表現，也要注意是否有相關病史，在此不多做細節描述)

膝蓋的理學檢查

(1) 視診

• 步態狀況？膝蓋是否紅腫？瘀青？皮膚變化？骨頭alignment？

(2) 觸診

• 如果痛點可以被定位、通常代表是有個特定構造被破壞
  如果是廣泛膝蓋疼痛，會比較偏向關節腔發炎、感染
  (但若傷到meniscal或collateral ligament，也可以廣泛疼痛)

• 各joint line都要摸，看是否有局部痛點？或是結構的破壞？

• 看膝蓋是否有紅腫熱痛的狀況

• 是否有effusion
  做法：將膝關節延展，放鬆股四頭肌、比較左右兩側的關節，評估膝蓋是否有脹脹的感覺

• 評估膝蓋的活動度(active and passive movement)

• 摸遠端肢體的pulsation→評估是否有血管的受損

• 評估下肢的肌力強度→評估是否有神經肌肉的受損

• 評估關節穩定度
  →前十字韌帶：做anterior drawer test
  →後十字韌帶：做posterior drawer test
  →Medial collateral ligament：做Valgus stress test (0度和30度)
  →Lateral collateral ligament：做Varus stress test (0度和30度)

• 細節詳見連結的影片，講解十分詳細(約10分鐘)

後續的檢查與處置

• 照膝關節的X光，看是否有骨折或是相關病灶？

• 超音波看關節軟組織狀況，是否可以抽水

• 分析關節腔液的內容→WBC？Glucose？結晶？

• 必要時，安排進一步的影像學檢查，並根據結果給予合適的治療

痛風/高尿酸的衛教

目標：降低反覆痛風的風險，除了使用藥物外，也要改變生活習慣

• 遵照醫囑服用藥物→小心藥物的副作用
  (若用allopurinol→小心SJS、過敏反應等，和HLA-B5801有關係)

• 減重、運動→避免代謝症候群

• 飲食調整：

  • 避免食用高普林飲食：細胞核多的食物
    內臟類、海鮮、豆類、蘆筍、香菇、啤酒、肉汁、雞精等
  • 可以補充一些Vit C (效果不強，還需要更多的研究)

• 減少飲酒

小血管併發症

• 視網膜病變
  (1)分成non-proliferative和proliferative兩階段
  (2))機轉：高血糖→血管內皮受損、小血管堵塞→VEGF↑、血管新生
  (3)嚴重血管新生會導致視網膜剝離、青光眼等，甚至導致失明

• 糖尿病腎病變
  (1)是造成台灣慢性腎臟病及洗腎最主要的原因，分成5個時期
  00Hyperfiltration：GFR升高、腎臟變大
  00Silent：GFR下降回正常值
  00Microalbuminuria：出現蛋白尿，30-300mg/d
  00Macroalbuminuria：大量蛋白尿出現
  00ESRD：末期腎病變
  (2)治療：蛋白限制、嚴格控制血壓和血糖、使用ACEi、ARB

• 神經病變
  周邊神經病變：戴著手套，由遠端往近端發展
  自主神經病變：姿勢性低血壓、腸胃系統、泌尿系統都受影響

大血管併發症

• 心血管疾病
• 周邊動脈疾病

其他

• 勃起功能障礙：血管/神經病變等都有關係
• 糖尿病足：感覺變差，合併血管病變(傷口不易癒合)
• 感染：小心K.p、眼內炎、肝膿瘍(請默念三次)

(圖片來源：wikipedia)

Ans：

血小板低下的鑑別診斷

• 破壞增加
  (1)免疫破壞
  →原發性：單純的ITP
  →次發性：自體免疫疾病、藥物、淋巴瘤等誘發
  (2) 非免疫破壞：
  →MAHA(包括DIC、HUS、TTP)
  →醫源性：洗CVVH、放置IABP等

• 生成變少
  (1) 營養缺乏：葉酸、Vit B12
  (2) 嚴重的感染、sepsis會導致骨髓抑制
  (3) 藥物：幾乎所有藥物都有可能造成血小板低下
  (4) 骨髓疾病：Leukemia、MDS、aplastic anemia

• 儲存在脾臟(Sequestration)
  →脾臟腫大

輸血小板的原則

• 在沒有出血狀況下的預防性輸注：<10000~20000/uL再輸即可
• 有顯著出血的狀況或準備要做procedure：<50000/uL可以輸

@szuhanchen 能不能提供更多的lab data資訊，包括hema和Rheuma相關的?
有沒有其他出血傾向的表現? 瘀血? 紫斑?
如果懷疑是Rheuma相關，有沒有其他相關的症狀能夠符合criteria?

Answer：

Osmotic Demyelination Syndrome/ Central Pontine Myelinolysis

病生理簡介

低血鈉發生後，急性期水分會進入腦部，造成腦水腫
急性osmolality改變兩天後，腦部會產生適應機制，讓胞內溶質(鈉鉀)從細胞流失到CSF中，讓發展超過2天的低血鈉不易造成腦水腫
在產生適應機制後，若補充太多鈉，血中osmolality上升，腦部容積會快速下降，導致ODS發生

危險因子

大於2天的低血鈉，且通常低於120mEq/L
鈉離子補充太快→小麻建議24小時不要超過6-8mEq/L

臨床表現

通常在快速補充鈉後的『兩天到六天』出現
出現神經學症狀：包括口語不清、癱瘓、動作障礙、混亂、昏迷

※比較：高血鈉降太快，要小心腦水腫！

@gary791002 在 [PGY面試襲來] Quiz2: 患者出現急性腎衰竭AKI，後續安排的檢查與鑑別診斷？ 裡說：

Contrast造成的AKI好像是intrinsic為主吧？

Contrast造成的AKI的機轉其實包含pre-renal和intrinsic的成分
contrast會造成腎臟血管收縮，也包含toxin的成分~~
PS 我把contrast也補充到intrinsic中囉

簡介

皮肌炎(dermatomyositis)典型是具有肌肉發炎和特殊皮膚表現的自體免疫疾病，患者也可能合併多樣的系統性侵犯(如間質性肺炎)。

相關檢查與評估

(1) 自體抗體

• myositis-specific autoantibody (包括TIF1-γ、NXP2、MDA5、SAE、Mi2、Jo-1、anti-synthetase等)
• ANA不一定會是陽性

(2) 肌肉侵犯的評估

• 檢測肌肉相關酵素：包括LDH、CK、aldolase、AST等
• 安排肌電圖
• 影像學：MRI能夠協助水腫/發炎/萎縮的狀況
• 必要時可以安排肌肉切片

(3) 皮膚的評估

• 可以安排皮膚切片，典型能看到interface dermatitis、真皮mucin↑、血管旁的淋巴球浸潤等

(4) 肺功能的評估

• 診斷後可以安排肺功能檢查，作為baseline
  未來若出現新的呼吸道症狀，可以再安排肺功能做比較
• 若肺功能懷疑有新的或惡化的間質性肺炎，可考慮安排HRCT

(5) 癌症的評估

• 根據年齡、症狀、實驗室檢查、抗體種類等來決定檢查的安排
• 在台灣，記得要去查鼻咽癌

皮肌炎的診斷

• 通常可以依照典型的臨床表現和相關檢查及評估診斷
• 可以參考EULAR/ACR的classification criteria
  https://rmdopen.bmj.com/content/3/2/e000507

預後

(1) 成人

• 約65-75%能達到長期的存活，主要的死亡原因為癌症、肺部或心臟疾病、感染
• Anti-MDA5：不好的預後指標(快速進展型的ILD)

(2) 兒童

• 約60%會進展成慢性疾病
• 持續性的疾病活性：皮膚 > 肌肉和其他器官

治療

(1) 外用藥物

• 第一線可以考慮用外用類固醇 (可考慮加上外用tacrolimus)
• 做好防曬→雖然大部分患者的光敏感並不嚴重

(2) 系統性用藥

• 肌肉或系統性侵犯

  • 若患者合併顯著肌肉發炎或系統性侵犯，類固醇為第一線用藥
    (通常會合併其他免疫抑制藥物，來達到steroid-sparing的效果)
    (uptodate：優先的選擇包括MTX和azathioprine)
  • 對於單純皮膚型的DM，單用系統性類固醇的效果不一

• 皮膚疾病

  • 在只有皮膚疾病的DM患者，若對於外用類固醇反應不佳時，可考慮加上系統性用藥
  • 若只有輕微的皮膚侵犯，可考慮選擇抗瘧藥(hydroxychloroquine)
  • 若合併較嚴重的皮膚侵犯，可考慮選擇MTX

• 其他治療選項
  若對於上述的治療反應不佳，其他的選項包括rituximab、IVIG、MMF、cyclosporine、tacrolimus、cyclophosphamide等

References

1. Fitzpatrick dermatology 9th edition, p1072-1085
2. Vleugels RA (2020). Cutaneous dermatomyositis in adults: Overview and initial management. Retrieved Jun 24th 2021 from www.uptodate.com
3. Miller ML (2019). Initial treatment of dermatomyositis and polymyositis in adults. Retrieved Jun 24th 2021 from www.uptodate.com

簡介

皮肌炎(dermatomyositis)典型是具有肌肉發炎和特殊皮膚表現的自體免疫疾病，患者也可能合併多樣的系統性侵犯(如間質性肺炎)。

分類

(1) 典型的皮肌炎：合併肌肉發炎和典型的皮膚表現
(2) Clinical amyopathic dermatomyositis (CADM)

• 典型的皮疹出現超過6個月，但臨床上沒有明顯的肌肉無力症狀

• 可以再分成hypomyopathic DM和amyopathic DM

  • hypomyopathic DM：有實驗室數據或影像學的肌肉發炎證據
  • amyopathic DM：沒有肌肉發炎的證據

• 雖然沒有肌肉無力的表現，這些患者合併系統性疾病以及癌症的風險，似乎不會比典型皮肌炎的患者來的低，因此仍應積極診斷和治療

流行病學

• 雙峰型的年齡分布：第一個高峰在5-14歲，第二個高峰在45-64歲
• 女性較多，約為男性的2-3倍
• 盛行率約為10-20/10萬人

成因與病生理機轉

• 為一種自體免疫的疾病，先天免疫及後天免疫皆有參與

• 相關基因：和HLA-B8、HLA-A0101、HLA-C0701、HLA-B0801、DRB10301、DQA1*0501等有關係

• 環境誘發因子：包括紫外線暴露、感染、惡性腫瘤等

皮膚表現

(1) Sontheimer提出了皮膚型皮肌炎的診斷標準

• 需要符合2個major criteria或1個major加上2個minor
• 皮膚切片符合皮膚型皮肌炎的特徵

(2) Major criteria

• Heliotrope sign
  眼皮出現粉紅或紫色的皮疹，可能合併眼眶旁水腫

• Gottron papules
  分布在指節的紫色或粉紅色丘疹
  可能合併萎縮/色素斑駁/過度角化/潰瘍等

• Gottron signs
  對稱分布的紫紅斑，位於指節/鷹嘴突/髕骨/內踝等
  (幼年型DM→可能會出現色素斑駁/皮膚萎縮的變化)

(3) Minor criteria

• 紫紅色的斑，出現在下列部位(每一部位算一個Minor criteria)
  頭皮/前額線；臉(malar/額頭/下巴)；上胸(V sign)；後頸(Shawl sign)；手臂伸側；手背出現線型條紋；甲周；大腿外側(holster sign)；內踝

• 甲摺出現微血管擴張

• 色素斑駁(poikiloderma)

  • 合併萎縮、皮膚色素脫失、色素沉著、微血管擴張
  • 為皮肌炎的晚期表現，不具專一性

• Mechanic’s hand

  • 一開始的定義為拇指內側/食指和中指側邊的hyperkeratosis和fissure
  • 在有anti-synthetase antibody的患者，表現更為明顯，且可能影響到遠端的指尖
  • 出現Mechanic’s hand的患者，其出現間質性肺病的盛行率較高

• 皮膚鈣化

  • 為皮肌炎的晚期表現，在幼年型DM更為常見(40%)，好發在四肢
  • 相關抗體包括Anti-NXP-2抗體和anti-MDA5抗體

• 皮膚潰瘍

  • 約出現在30%的患者，若出現要特別小心anti-MDA5以及惡性腫瘤
  • anti-MDA5：好發於Gottron papule或Gottron sign的位置

• 搔癢

(4) 其他皮膚特徵

• 線型紅斑(flagellate erythema)
  廣泛條紋型的斑或斑塊，主要出現在背部和腰部
• Red on white pattern
  網狀的白色斑，周邊被擴張的微血管圍繞(可能合併萎縮)
• 口腔黏膜表現
  Ovoid palatal patch (和anti-TIF1-γ有關)、牙齦的微血管擴張等
• 落髮
  廣泛、非斑痕性的
• 脂膜炎
  主要出現在臀部、軀幹、近端肢體
  可能會進展至lipodystrophy或鈣化

肌肉表現

(1) 以對稱性的近端肌肉無力表現

• 80%會在發病後1年內出現肌肉無力的表現
• 主要影響肩膀和骨盆周邊的伸側肌群
• 患者做相關動作(如爬樓梯、從椅子上起來、梳頭等)會有困難

(2) 約20%的患者沒有合併明顯的肌肉無力，稱為CADM

(3) 其他表現包括肌肉痠痛(30%)，若影響呼吸肌，可能合併喘甚至呼吸衰竭

關節表現

• 約30-40%的患者出現關節痠痛(30-40%)
• 只有少數會出現關節炎的變化
• 關節疼痛和關節炎在合併anti-MDA5及anti-synthetase抗體的患者較常見

肺部表現

(1.) 間質性肺病(interstitial lung disease，ILD)

• 為最常見的表現，造成患者死亡的主要原因，約出現在15-50%的患者
• 較易合併ILD的抗體：anti-synthetase和anti-MDA5
  (註：anti-MDA5常合併快速進展型的ILD，死亡率高)

(2) 其他表現

• 包括肺高壓、藥物造成的肺部發炎等

其他系統的侵犯

(1) 腸胃道

• 少見，可能導因於腸壁的血管病變→潰瘍、穿孔表現

(2) 心臟

• 大部分無明顯臨床表現
• 合併anti-MDA5抗體的患者，較易出現心臟的侵犯

皮肌炎與癌症

(1) 約10-20%的皮肌炎患者合併惡性腫瘤

• 通常在皮肌炎發病後1-2年內出現

(2) 相關的癌症

• 包括乳癌、肺癌、卵巢癌、攝護腺癌、大腸直腸癌、胃癌、胰臟癌等
• 在東亞/東南亞：要記得去檢查鼻咽癌！

(3) 危險因子

• 年紀大、男性、皮膚潰瘍、吞嚥困難、快速發展的肌炎
• 相關抗體包括anti-TIF1γ和anti-NXP2

References

1. Fitzpatrick dermatology 9th edition, p1072-1085
2. Vleugels RA (2020). Cutaneous dermatomyositis in adults: Overview and initial management. Retrieved Jun 24th 2021 from www.uptodate.com
3. Miller ML (2019). Initial treatment of dermatomyositis and polymyositis in adults. Retrieved Jun 24th 2021 from www.uptodate.com

簡介

川崎氏症(Kawasaki disease)是個系統性的發炎疾病，特別容易影響血管，尤其是冠狀動脈。若沒有即時的治療，約25%的患者會出現冠狀動脈的異常(如動脈瘤)，進而導致心肌梗塞甚至猝死。值得注意的是，COVID-19感染可能會造成類似Kawasaki disease的系統性發炎疾病，稱為multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，要記得做鑑別。

流行病學

• Kawasaki disease是個主要發生在兒童的疾患，80%的患者介於6個月到5歲之間
• 男性較多(男女比約3:2)
• 較好發於東亞
  (在日本，5歲以下的兒童約1/80會出現Kawasaki disease)

成因與病生理機轉

(1) 成因

• 並不清楚，可能在有特殊的基因背景下，經由感染所誘發
• 和多基因有關，包括ITPKC、CASP3、BLK、CD40、FCGR2A、ORAI1等

(2) KD造成的血管病變

• 急性期

  • 發燒後兩周內產生
  • 以neutrophilic necrotizing arteritis為主要表現
  • 會導致血管的內層和中層被破壞，血管結構變脆弱，造成動脈瘤

• 亞急性期/慢性期

  • 發燒兩周後出現，可能持續數個月到數年
  • 淋巴球/漿細胞/嗜酸性球/巨噬細胞浸潤
  • 管腔的myofibroblast會增生，進而造成管腔阻塞

臨床表現

(1) 系統性症狀

• 間歇性高燒，在沒有治療的狀況下可能持續1-2周
• 患者可能會非常躁動
• 能夠分成三個主要的時期，分別為急性期(發燒)；亞急性期(燒退後到其他表現緩解)；復原期(亞急性期後，直到ESR回到正常，約發燒後6-8周)

(2) 皮膚表現

• 全身性的皮疹，主要影響軀幹和四肢，可以分成三種主要的型式，分別為Morbilliform、targetoid，以及scarlatiniform (廣泛紅斑)；基本上不會出現水泡或是潰瘍

• 在急性期時，患者可能出現會陰部的紅斑和脫皮

• 手腳掌紅腫

  • 變得紅腫且疼痛，患者可能不敢用手取物或是走路
  • 在手腕和腳踝處可以看到正常皮膚和紅腫處的交界
  • 在發燒後第2-3周可能開始脫皮(從甲周開始→手腳掌)

• 指甲可能會出現Beau lines (第3-6周)

• 打BCG疫苗的位置紅腫

• Kawasaki disease通常不會影響皮膚的血管，因此皮膚切片並不需要安排

(3) 黏膜和其他表現

• 眼睛表現：雙側結膜血管充血、畏光等
• 口腔黏膜表現：嘴唇紅腫乾裂，草莓舌、口腔和喉嚨紅
• 頸部淋巴結腫大：約75%的患者出現，通常是單側
• 其他系統的表現
  KD是個系統性的發炎疾病，其他器官可能也會受到影響，包括心血管(如心肌炎)、關節炎、神經系統等

(4) 併發症

• 若沒有及時給予治療，約25%的患者會出現冠狀動脈的異常，包括冠狀動脈擴張或甚至動脈瘤，可能造成後續的心肌梗塞甚至猝死

相關檢查

(1) 實驗室檢查

• 通常不具特異性，包括白血球升高(neutrophil為主)，貧血、血小板(亞急性期可能會顯著升高)、肝指數略為升高、CRP和ESR升高

(2) 影像學檢查

• 需要密切追蹤心臟超音波(診斷時；發燒後2-3周；發燒後6-8周)
• 冠狀動脈擴張通常發生在發燒後2-3周時

診斷標準

• 發燒超過五天，間歇性高燒

• 以下五個特徵，須符合至少四個，且無法用其他疾病解釋

  • 雙側、非滲出性的結膜充血
  • 口腔黏膜變化：嘴唇紅腫乾裂/咽喉紅/草莓舌
  • 手腳變化：手腳紅腫；亞急性期出現甲周脫皮
  • 全身紅疹：可以是morbiliform/scarlatiniform/targetoid
  • 頸部淋巴結腫大：直徑超過1.5公分

• 若只符合少於4項，但實驗室檢查符合KD→incomplete KD
  (這些患者也需做超音波，並考慮是否治療，因為新生兒的KD常常沒有在急性期表現所有的特徵，但已經有造成冠狀動脈瘤的風險)

病程

• 若在發病十天內給予IVIG和aspirin，約85%患者的發燒和其他臨床表現會快速緩解
• 然而仍有15%的患者在給予上述治療後仍然發燒，需要進一步的治療，這些患者產生冠狀動脈疾患的風險也比較高

治療

• 給予aspirin(80-100mg/kg/d分四次口服)和一劑IVIG (2g/kg)

  • 若在發病10天內給予，可以顯著降低冠狀動脈疾病的風險
  • 治療後通常發燒和臨床症狀會緩解，發炎指數也會下降

• Aspirin的使用

  • 初期會給到高劑量(80-100mg/kg/d)直到燒退後兩天或滿14天
  • 之後就會調成低劑量(3-5mg/kg/d)
  • 若6-8周後沒有心臟異常且發炎指數下降可停藥，但若有冠狀動脈異常則建議繼續使用

• 約15%的患者對於上述治療反應不佳，後續可以考慮加上第二劑的IVIG、系統性類固醇等

• 若患者出現冠狀動脈病變，需要長期在小兒心臟科追蹤

Reference

Fitzpatrick dermatology 9th edition, p2580-2589

簡介

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis)是個自體免疫疾病，特徵為慢性、對稱性的多關節炎，長久下來會影響關節的活動，並且影響患者的生活功能。類風濕關節炎也可能合併一些皮膚的變化，本篇筆記會簡單整理這些狀況。

類風濕結節Rheumatoid nodules

(1) 簡介

• 類風濕結節(rheumatoid nodules)是類風濕關節炎最常見的皮膚表現(約25%的RA病人出現)，隨著早期且積極的治療，此狀況也跟著變得較少見

(2) 臨床表現

• 以皮下的結節表現，典型分布在受壓點，包括鷹嘴突、前臂的伸側、阿基里斯腱等
• 併發症包括潰瘍、感染、關節積液、瘻管等；可能需要手術切除

(3) 病理特徵

• 真皮深層至皮下的palisaded granuloma (中間為膠原蛋白的fibrinoid退化)

(4) Rheumatoid nodulosis

• 定義為在只有非常輕微關節表現(沒有慢性滑膜炎或影像學變化)的患者，出現了rheumatoid nodules
  *主要出現在男性，之後可能會進展成症狀明顯的類風濕關節炎

(5) Pseudorheumatoid nodulosis

• 主要在兒童出現，分部主要在前脛/腳背/頭皮
• 患者沒有系統性疾病、RF也通常不會陽性
• 大部分在2年內會緩解，基本上不會進展至類風濕關節炎

MTX相關的皮膚反應

(1) Accelerated nodulosis

• 低劑量的MTX，可能導致原先的RN病灶變紅、變大
• 通常在MTX減量或停藥後預期會改善

(2) 丘疹樣病灶(popular reaction)

• 有些患者使用後會產生群聚、紅色的丘疹；主要分布在肢體近端和臀部

(3) 表淺糜爛或潰瘍

肉芽腫性皮膚疾患

(1) 簡介

• 自體免疫疾病(包括類風濕關節炎)可能會造成反應性的肉芽腫性皮膚疾患，包括Interstitial granulomatous dermatitis (IGD)和Palisaded neutrophilic and granulomatous dermatitis (PNGD)；治療的藥物也可能造成Interstitial granulomatous drug reaction (IGDR)

(2) PNGD

• 特徵為對稱、膚色至紅色的平滑/肚臍樣/結痂的丘疹
• 主要分布在手肘和四肢 (51%上肢，27%下肢，21%軀幹/頭頸)
• 20%或自發性緩解(有些甚至一周內就會消退)
• 治療主要是針對類風濕關節炎本身；外用治療效果不好

(3) IGD

• 通常沒有症狀，對稱分布在上側軀幹的側邊、手臂和大腿的內側；偶而出現在臀部、腹部、胸部和肚臍
• 臨床表現包括帶狀/索狀病灶(軀幹上半)、紅色或紫色的斑或斑塊、廣泛的紅斑、環形斑塊等

Neutrophilic dermatoses

(1) Rheumatoid neutrophilic dermatosis

• 非常罕見的皮膚表現
• 臨床表現為慢性、紅色、界線清楚的蕁麻疹樣斑塊或丘疹
• 切片下會看到很多嗜中性球的浸潤(病理類似Sweet syndrome)

(2) Autoimmune neutrophilic dermatoses syndrome

• 患者會出現蕁麻疹樣病灶，和SLE、RA、Sjogren syndrome有關
• 病灶通常在24小時內消退，但通常不會癢
• 切片下常能看到間質和血管旁的嗜中性球浸潤(沒有血管炎)
• 通常給予免疫調節藥物後會緩解

(3) 乾癬樣病灶

• 在使用TNF-alpha inhibitor後可能會出現乾癬樣的病灶
• 雖然其他使用這類生物製劑的患者也可以產生，RA似乎風險較高
• 通常停藥後會緩解

風濕性血管炎Rheumatoid vasculitis

(1) 簡介

• 少見(<1%)，主要出現在男性、抽菸、病程久、RF(+)的患者
• 主要影響小至中型的血管(病理特徵類似polyarteritis nodosa)
• 最常見的表現為皮膚血管炎，其次為血管炎性的神經病變
• 發作時常會伴隨全身性症狀(發燒/體重減輕)，且抽血急性發炎指數常會升高；患者也常伴隨低補體的狀況

(2) 皮膚風濕性血管炎

• 在風濕性血管炎的患者中，約75-89%會影響到皮膚
• 有些患者會出現小的指頭潰瘍/紫斑/丘疹(Bywaters lesion)

其他

(1) Pyoderma gangrenosum

• 快速進展的疼痛潰瘍、邊緣偏紫/undermined

(2) Felty syndrome

• 特徵為慢性RA、白血球低下和脾臟腫大
• 患者可能會出現下肢潰瘍(有時會類似pyoderma gangrenosum)

(3) 其他表現

• 手掌紅斑、erythromelalgia、自體免疫水泡病、yellow nail syndrome、多型性紅斑、結節性紅斑、蕁麻疹等

Reference

Fitzpatrick dermatology 9th edition, p1146-1151

簡介

Primary cutaneous gamma-delta T cell lymphoma是一種罕見的淋巴癌，其癌細胞為成熟、活化的gamma-delta T細胞。此種淋巴癌的進展快速，且預後差。

流行病學

• 非常罕見，佔所有皮膚T細胞淋巴癌中的1%以下
• 大部分為成人 (中位數約在60歲左右)

病生理機轉

Primary cutaneous gamma-delta T cell lymphoma的癌細胞常會表現V-delta-2。由於這些T細胞具有antigen-presenting的效果，因此有人認為慢性的抗原刺激可能和此類型淋巴癌的產生有關連性。

臨床表現

• 通常以全身散布性、快速進展的斑塊/潰瘍結節表現，好發於肢體

  • 黏膜和其他淋巴結外器官(extranodal site)也常受到影響
  • 但淋巴結/脾臟/骨髓的侵犯並不常見

• 幾乎所有的患者會合併B symptoms→發燒/夜間盜汗/體重減輕

• 患者可能會合併hemophagocytosis，尤其是侵犯皮下脂肪的個案

病理

• 相對於SPTCL，其癌細胞不會只侷限在皮下組織
  通常會影響到表皮和真皮層
  (出現程度不一的epidermotropism→甚至造成水泡和壞死)
• 淋巴癌細胞特徵
  • TCR-gamma/delta (+)、CD3 (+)、CD2(+)、CD56(+)
  • Granzyme B和Perforin通常是positive
  • CD4、CD8、beta-F1、EBER通常是negative

治療與預後

• 因為此狀況相當罕見，目前仍然缺乏隨機臨床試驗
• 治療的方式主要參考peripheral T cell lymphoma, NOS
• 此疾病的進展快速，且常對許多化療的反應不好，因此預後相當差；存活的中位數約在15個月左右。患者若合併皮下脂肪的侵犯，預後更差。

Reference

Willemze R (2020). Primary cutaneous T cell lymphoma, rare subtypes. Retrieved Sep 3rd 2021 from www.uptodate.com

簡介

皮脂腺癌(sebaceous carcinoma)是一個不常見的皮膚腫瘤，可以根據長的位置分為眼眶型(periorbital)和眼眶外(extraorbital)兩個大類。

流行病學

• 發生的平均年齡約60到70歲
• 性別：男女比例差不多
• 種族：白種人較亞洲人常見

病生理機轉

• 大部分不明
• 部分患者可能和放射線、免疫抑制、Muir-Torre syndrome有關係

臨床表現

(1) 簡介

• 主要根據出現的位置，可以分成periorbital和extraorbital
  (根據SEER database：38.7%位於眼眶旁，40.8%位於眼眶外的頭頸部；19.9%位於其他部位)

(2) 眼眶旁的皮脂腺癌(periorbital sebaceous carcinoma)

• 主要源自meibomian glands
  (為特化的皮脂腺，位於tarsal plate，能夠分泌含脂質的物質到眼皮邊緣)
• 患者常以無痛、紅色至粉色的眼瞼丘疹或結節表現
  (容易被當成霰粒腫chalazion)
• 患者也可能以廣泛的紅腫併眼瞼增厚表現(pseudoinflammation)
  (容易被當成角結膜炎或眼瞼結膜炎)
• 何時要懷疑為眼眶旁的皮脂腺癌？
  反覆的霰粒腫、眼瞼增厚、睫毛脫落、眼瞼外翻、眼瞼潰瘍等

(3) 眼眶外的皮脂腺癌

• 最常見為頭頸部，且容易和Muir-Torre syndrome有關聯
• 通常以無痛、粉紅或黃色的結節表現

(4) 轉移

• 最常見為局部淋巴結轉移

  • 上眼瞼會轉移到耳前或腮腺淋巴結；下眼瞼則會到下頷或頸部淋巴結
  • 根據SEER database，眼眶旁的皮脂腺癌轉移率約4.4%，眼眶外則為1.4%

• 遠端轉移
  主要會到腮腺、肝臟、肺臟、骨頭等

腫瘤分期

(1) 眼眶旁皮脂腺癌

• T stage
  T1：小於等於5mm；T2a；介於5-10mm，T2b；介於10-20mm
  T3a：大於20mm；T3b：腫瘤移除需要摘除眼球或切骨頭
  T4：無法手術切除

• N stage
  N0沒有局部淋巴結轉移，N1有局部淋巴結轉移

• M stage
  M0沒有遠端轉移，M1有遠端轉移

(2) 眼眶外皮脂腺癌
基本上參考頭頸部皮膚鱗狀細胞癌的分期

評估

(1) 評估患者是否有Muir-Torre syndrome的可能性

• 評估是否有家族史、評估是否有腫瘤相關症狀
• 組織學染色，評估是否有MLH1、MSH2、MSH6等突變

(2) 影像學

• 若患者有局部淋巴結腫大或轉移；或是病理切片有一些aggressive的特徵(如神經侵犯、分化差)，建議安排CT (±PET)

(3) 前哨淋巴結切片

• 目前證據有限，根據SEER database，眼眶旁的皮脂腺癌轉移率約4.4%，眼眶外的皮脂腺癌則為1.4%
• 若為眼眶外，通常不需要常規進行；若為眼眶旁，目前仍無定論(通常期別較高或腫瘤較大要考慮安排)

治療

• 手術切除：考慮做Mohs surgery
• 放射線治療：適合在復發的病灶(切除後再加放療)、轉移或無法切除的個案

預後

• 眼眶旁皮脂腺癌的局部淋巴結轉移機率較高
• 眼眶旁和眼眶外皮脂腺癌，兩者的腫瘤相關死亡率，兩者差不多

References

1. Fitzpatrick dermatology 9th edition, p1851-1853
2. Kyllo, Rachel L., Kimberly L. Brady, and Eva A. Hurst. "Sebaceous carcinoma: review of the literature." Dermatologic Surgery 41.1 (2015): 1-15.
3. Uptodate

簡介

Wells syndrome，又稱為eosinophilic cellulitis，是一種罕見的皮膚發炎疾病，為一種反覆發作的肉芽腫性皮膚炎，合併嗜酸性球的增加。

成因

• Wells syndrome的成因目前仍不清楚
• 可能是對內在/外在刺激因子所產生的hypersensitivity
• 潛在的誘發因子包括昆蟲叮咬、病毒/細菌感染、藥物、疫苗等

臨床表現

• 病程發展

  • 先以局部的紅腫表現(偶而以環狀斑塊表現)
  • 接著發展成大的水腫斑塊，合併紫色的邊緣
    也可能合併水泡的表現

• 病灶可能為單顆或多顆，主要分布於軀幹和肢體

• 患者可能合併系統性症狀，最常見為疲倦
  (只有少部分會出現發燒)

• 通常病灶會在數周到數個月緩解，但可能之後會再復發

診斷

(1) 血液檢查

• 超過50%的患者會觀察到周邊嗜酸性球增加

(2) 皮膚切片

• 看到真皮層有廣泛的eosinophil和histiocyte浸潤
• 明顯的dermal edema
• 並出現典型的flame figure
  (Eosinophil major basic protein surrounding collagen fiber)

鑑別診斷

• 早期病灶：蕁麻疹、丹毒、蜂窩組織炎
• 若出現bullae則要和pemphigoid區分
• 晚期病灶會轉為plaque，要和morphea鑑別

治療

• 通常給系統性類固醇後，會有顯著的改善
• 若反覆發作和持續的個案，則可考慮給低劑量類固醇(維持劑量)
• 其他治療選擇包括minocycline、dapsone、griselfulvin、抗組織胺等

Fitzpatrick dermatology

簡介

慢性黏膜皮膚念珠菌病(Chronic mucocutaneous candidiasis，CMC)包含了一群異質性高的疾病，共同特徵為慢性的皮膚/指甲/黏膜念珠菌感染。這些患者的念珠菌感染對於外用治療效果不好，但也不太會造成侵襲性的感染。CMC導因於免疫系統的缺陷，部分患者可能合併自體免疫的表現。

Classic form：CMC合併自體免疫

(1) 病生理機轉

• 大部分的個案為AIRE(autoimmune regulator)的缺乏

  • AIRE異常會導致T細胞表現autoreactive的TCR→誘發自體免疫
  • AIRE在自我耐受(self-tolerance)的維持扮演重要角色
  • AIRE的突變會導致自體免疫，尤其以內分泌器官最常受到影響
  • 有些患者可找到IL-17和IL-22的自體抗體，可能和反覆念珠菌的感染有關

• 少部分的個案導因於STAT1的功能增強型突變

  • 為Interferon受體傳遞路徑的重要的轉錄因子
  • STAT1的功能增強型突變會導致下游INF-gamma、IL-17和IL22的分泌減少，進而影響Th1和Th17的反應

(2) APECED

• 全名為Autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy，又稱為autoimmune polyendocrine syndrome type I (APS-I)
• 為體染色體隱性的疾病，導因於AIRE的功能缺失型突變
• 臨床表現多樣，容易造成診斷上的延遲
  (發病可以從2個月到超過18歲都有可能)
  (念珠菌感染約5歲左右出現；內分泌異常則可能12-13歲才出現)
• 臨床表現

  • triad：慢性皮膚黏膜的念珠菌感染、副甲狀腺功能低下、腎上腺衰竭

  • 念珠菌感染：主要影響口腔/指甲/皮膚；少數影響到食道、陰道、腸胃道等；主要的致病原為candida albicans

  • 副甲狀腺功能低下：最常見的內分泌異常，以低血鈣和低血鎂為表現

  • 腎上腺衰竭：15歲時，約60%的患者會出現

  • 其他臨床表現包括其他的內分泌異常(如T1DM、甲狀腺低下等)；其他自體免疫表現(如白斑、圓禿、惡性貧血)

  • 慢性的念珠菌感染可能造成角結膜炎(可能導致失明)、食道窄縮、口腔及食道的鱗狀細胞癌

(3) STAT1突變的CMC

• 為體染色體顯性遺傳，導因於STAT1的功能增強型突變
• 患者會出現反覆的口腔/皮膚/指甲念珠菌感染；患者也容易出現鼻竇炎/肺炎/毛囊炎等
• 約半數的患者出現甲狀腺功能低下、發炎性大腸疾病樣疾病(IBD-like disease)、自體免疫性血球低下

其他基因缺陷造成的CMC

(1) IL-17免疫缺陷的CMC

• IL-17的缺陷，包括IL-17RA、IL-17RC、IL-17F和ACT1等，會造成患者容易產生反覆的念珠菌感染。此外，這類患者也容易出現嚴重的細菌性感染，包括Staphylococcus和Mycobacteria

(2) 其他相關基因

• 包括Lyp、Dectin-1、Toll-like receptor 3等

診斷

(1) 何時要懷疑CMC

• 慢性、非侵襲性的皮膚及黏膜念珠菌感染，合併自體免疫(尤其是內分泌系統)，就要考慮到CMC的可能性

(2) 診斷

• 確診需要靠基因檢測
• 相關實驗室檢查
  • CBC/DC、免疫球蛋白、T/B/NK cell的數量、T細胞功能等
  • 評估內分泌的功能(副甲狀腺和腎上腺)
  • 評估Vitamin B12/folate/鐵/肝功能等

治療

(1) 抗黴菌治療

• 患者需要長期使用系統性的抗黴菌藥物，來治療並減少復發
• 常見的治療選擇包括azole類藥物(如fluconazole)

(2) 內分泌疾病治療

• 副甲狀腺功能低下：監測鈣和鎂離子，必要時補充
• 腎上腺功能低下：必要時補充相關激素

(3) 其他

• 若合併嚴重的抗體缺乏，可能需要補充IVIG

Reference

Roifman CM (2019). Chronic mucocutaneous candidiasis. Retrieved Jun 26th 2021 from www.uptodate.com
Fitzpatrick dermatology 9th edition, p2399-2401

簡介

在纖維母細胞(fibroblast)的疾患中，大概可以分成三個大類，分別是Fibrosis (fibroblast增生)、Sclerosis (製造過多collagen)、以及Mucinosis (製造過多mucin)。其中，lichen myxedematosus為同時合併了fibrosis和mucinosis的狀況，可以分成generalized和localized兩大類。本篇筆記主要整理localized lichen myxedematosus。

分類

• 可以分成generalized和localized兩個類型

• Generalized form：為scleromyxedema

• Localized form：包括discrete papular lichen myxedematosus、acral persistent papular mucinosis、self-healing papular mucinosis、cutaneous mucinosis of infancy以及nodular lichen myxedematosus

Discrete popular lichen myxedematosus

(1) 罕見的疾病，在男性較多

(2) 臨床表現

• 2-5mm，雙側對稱，紅至紫色的丘疹
• 主要影響軀幹和四肢近端(不太會影響臉)
• 緩慢進展，但不會有系統性的侵犯
• 有些患者可能合併有HIV的感染

(3) 預後良好，但是不太會自發性緩解

Acral persistent papular mucinosis

• 蠟狀、皮膚色的丘疹，主要出現在手、手腕、前臂的伸側
• 不會有系統性侵犯，也不會自發性緩解

Self-healing papular mucinosis

• 罕見的類型，可以分成幼年型和成年型

• 臨床表現基本上和discrete papular lichen myxedematosus相近

• 患者會急性出現許多丘疹和斑塊，可能合併系統性症狀(如發燒/關節痛)

• 此狀況的特點為自發性緩解，時間約2個月到2年不等

Cutaneous mucinosis of infancy

• 被認為是discrete papular lichen myxedematosus或acral persisitent papular mucinosis的兒童類型
• 為紅色或膚色的丘疹，出現在軀幹和四肢，不會有系統性侵犯

Nodular lichen myxedematosus

• 病灶為硬、膚色的結節(通常>6mm)，主要分布在軀幹和四肢
• 個案很少，不會有系統性的侵犯

References

1. Cárdenas-Gonzalez, Ramiro Eugenio, Maira Elizabeth Herz Ruelas, and Jorge Ocampo Candiani. "Lichen myxedematosus: a rare group of cutaneous mucinosis." Anais brasileiros de dermatologia 94.4 (2019): 462-469.
2. Fitzpatrick dermatology 9th edition, p1166-1169

皮膚利什曼原蟲症(CL)

(1) 局部皮膚利什曼原蟲症(localized cutaneous leishmaniasis，LCL)

• 最輕微的感染型態，絕大多數的感染個案以此形式表現

• 大多數的個案會在一年內自行痊癒，稱為急性LCL；但部分個案可能會持續超過一年，則稱為慢性LCL

• Old world LCL

  • 病灶的型態相當多樣，初期為紅色的丘疹，會數周時間內會慢慢擴大，表面可能會出現潰瘍或痂皮(火山口樣)
  • 可以依照臨床表現，分成Moist type (主要為L. major)和Dry type (主要為L. tropica)
  • 其他被報導過的表現包括乾癬樣/濕疹樣/環形/zosteriform/
    verrucous/keloidal
  • 不同種類的利什曼原蟲可能有特殊的型態，但無法直接由臨床做病原體的確認，還是需要後續的分子技術分析

• New world LCL

  • 最常見的型態為單一潰瘍，分布在暴露的區域
    其他的表現和Old world LCL相當接近
  • L. mexicana和L. guyanesis只會造成皮膚表現
    L. braziliensis和L. paramensis則可能會進展至MCL
    (L. braziliensis持續時間較久，也較易產生Sporotrichoid spreading)
  • Chiclero ulcer：耳朵的LCL，耳殼的慢性潰瘍表現，導因於L. Mexicana

• 併發症

  • 次發性細菌感染、疤痕可能影響功能和外觀
  • 在New world LCL，部分患者可能會進展至MCL

(2) Leishmaniasis recidivans

• 罕見的慢性LCL，約佔LCL的3-10%
• 致病原：主要為Old world的L. tropica；部分New world也可以造成
• 在完全或部分癒合的LCL病灶周邊，出現紅色/脫屑的丘疹，且常帶有apple-jelly的特徵
• 可能和休眠的病原體(可潛藏長達15年)，經刺激(如創傷/外用類固醇等)活化有關係

(3) Lupioid leishmaniasis

• 臨床表現類似discoid lupus或lupus vulgaris，主要分布在臉部
• 不易診斷，常常會造成治療的延遲

(4) 廣泛皮膚性利什曼原蟲症 (Diffsue CL，DCL)

• 又稱為pseudolepromatous leishmaniasis，主要出現在無法對利什曼原蟲產生足夠的免疫力，導致散布性的感染，臨床和病理相當類似lepromatous leprosy

• 造成的菌種包括
  Old world：L. aethiopica
  New world：L. amazonesis、L. braziliensis、L. guyanensis、L. mexicana

• 在蘇丹和伊索比亞，約20%的感染個案以DCL表現

• 在免疫抑制的個案，如HIV感染者，患者可能會出現超過200個以上的病灶

• 患者會先產生典型的LCL病灶，接著出現散布性的非潰瘍性結節(主要分布在暴露的部位)，病灶可能彼此融合；病程慢性，且治療後容易復發
  (為Leonine face的鑑別診斷)

黏膜利什曼原蟲症(Mucocutaneous CL，MCL)

• 約10%的LCL患者會進展至MCL，特徵為黏膜的侵犯，包括鼻、咽部、頰黏膜的侵犯

• 致病原主要為New world leishmaniasis；主要集中在玻利維亞、巴西、祕魯等國家

• 通常在原發病灶緩解後1-5年後產生 (少數原發性病灶仍存在)

• 可能經由血液/淋巴傳播，或是局部直接侵犯

• 臨床表現

  • 患者可能出現鼻塞/流鼻血/鼻炎/鼻中膈潰瘍等
  • 若沒有治療，患者可能會進展至鼻中膈穿孔、鼻樑塌陷；也可能造成鼻子和咽部的嚴重潰瘍(espundia)

• 併發症包括次發性感染、咽部阻塞、呼吸衰竭等

內臟利什曼原蟲症(Visceral CL，VCL)

• 主要分布在熱帶和亞熱帶，尤其是孟加拉、伊索比亞、印度、尼泊爾、巴西和蘇丹

• 主要的致病原為L. donovani、L. chagasi、L. infantum

• 感染後，原蟲會經由血液散布至網狀內皮系統，潛伏期變異度大

• 臨床表現

  • 主要為持續的高燒、白血球低下，貧血、脾臟腫大以及黃疸
  • 其他症狀包括消瘦、足部燒灼感(周邊神經病變)、肝臟異常、流鼻血、血小板低下和淋巴結腫大
  • 皮膚病灶在晚期出現，特徵為色素沉著的斑，分布在太陽穴/唇周/腹部/手/腳→因此又被稱為黑色病(Kala-azar)
  • 若沒有治療，2年內的死亡率可以高達100%

其他型態的利什曼原蟲症

(1) Post-Kala-Azar dermal leishmaniasis

• 非常罕見，主要在蘇丹和印度出現

• 為VL的皮膚表現，通常在VL緩解後數月到數年後產生

• 患者可能會出現多形性(polymorphic)或斑(macular)的皮膚病灶

(2) Viscerotropic leishmaniasis

• 主要由L. tropica所造成
• 患者以發燒、倦怠、不等程度的血液和肝臟腸胃道變化表現
• 皮膚通常不會受到影響

(3) Leishmanid

• 是一種id reaction，以全身性、沒有症狀的對稱丘疹
• 可能出現在急性LCL或是leishmaniasis recidivans的患者
• 通常在出現後8周左右緩解

(4) Cryptic leishmaniasis

• 不論是皮膚或內臟型的利什曼原蟲症，都可能以非常輕微甚至沒有明顯症狀來呈現

Reference

Fitzpatrick dermatology 9th edition, p3223-3238