定義

反應性關節炎是血清陰性脊椎關節炎的一員，其主要的特徵有二

• 出現關節炎前的數天到數周有感染事件發生
• 單一或寡關節炎(主要在下肢)，且有時會合併指炎或肌腱附著點發炎

流行病學

• 盛行率預估為30-40/100000
• 年輕男性較多(主要在20-40歲出現)
• 在造成反應性關節炎的菌種中，以Chlamydia為最常見

臨床表現

(1) 通常在感染後一到四週出現急性、不對稱的寡關節炎

(2) 前行感染

• 最常見的感染包括腹瀉和尿道炎
• 腸道的相關菌種包括Salmonella、Shigella、Yersinia、Campylobacter、C. difficile等
• 尿道炎的相關菌種為Chlamydia trachomatis

(3) 肌肉骨骼症狀

• 周邊關節炎
  急性發作的不對稱寡關節炎，以下肢為主(尤其是膝蓋)

• 肌腱附著點發炎
  主要常見的位置為腳跟(Achilles tendon和足底筋膜)
  約20-90%的患者會出現

• 指炎
  Chlamydia造成的反應性關節炎，可能會有40%的患者出現指炎(香腸指)

• 背痛
  可能會合併有發炎性下背痛，但鮮少是唯一的症狀

(4) 關節外表現

• 眼睛症狀，如結膜炎(較少見的如虹彩炎、鞏膜炎、角膜炎等)
• 泌尿道症狀，如骨盆疼痛/排尿疼痛/尿道炎/子宮頸炎等
• 腸胃道症狀，如腹瀉
• 口腔病灶，如無痛性的黏膜潰瘍
• 皮膚表現，如keratoderma blennorrhagica (手腳掌的過度角化)、或較少見的erythema nodosum
• 指甲表現：類似乾癬的表現
• 生殖器的表現，如circinate balanitis (龜頭出現無痛紅色病灶，合併有小而淺的潰瘍)

相關檢驗

(1) 抽血檢驗

• RF和ANA幾乎都是陰性
• ESR和CRP則可能會升高
• HLA-B27在此族群的盛行率較高(約30-50%)

(2) 發炎性滑膜炎

• 關節液的結果較不具特異性，包括WBC升高、neutrophil為主

(3) 影像學

• 影像學上的結果不具有特異性，主要侷限在關節腫脹處
• 也可能會出現SI joint的發炎

診斷

(1) 主要經由臨床表現診斷

(2) 在出現以下狀況，要懷疑反應性關節炎

• 典型的骨骼肌肉表現：不對稱的寡關節炎、肌腱連結處發炎、指炎等
• 出現關節炎前的數天到數周有感染事件發生
• 無法由其他疾病解釋其狀況

預後

• 預後差異相當大，但大部分的患者會在數周到數月完全恢復
• 但有一部分患者，未來出現腸胃道或泌尿道感染後，會再次復發

治療

• 治療原先的感染

• 骨骼肌肉症狀，NSAIDs為第一線用藥
  若症狀較嚴重，或對NSAIDs反應不好，可考慮關節內或口服類固醇

• 若對NSAIDs和類固醇反應不好，則可以考慮加上其他DMARD (如Sulfasalazine、MTX等)，甚至加上生物製劑(如anti-TNF inhibitor)

Reference

Yu DT, Tubergen AV (2018). Reactive arthritis. Retrieved 2019 April 16th from www.uptodate.com

簡介

脊椎關節炎(Spodyloarthritis，SpA)是一群疾病的總稱，包括僵直性關節炎、乾癬性關節炎、反應性關節炎等。這些疾病會有一些類似的表現，包括中軸關節侵犯、周邊關節炎、指炎(dactylitis)、肌腱附著點發炎(enthesitis)等。此外，這些疾病和HLA-B27有相當大的關連性。

家族成員

(1) 僵直性脊椎炎(Ankylosing spondylitis)
(2) 影像學陰性中軸型脊椎關節炎(Nonradiographic axial Spa，nr-axSpA)
(3) 周邊脊椎關節炎 (peripheral SpA)
(4) 乾癬性關節炎 (psoriatic arthritis)
(5) 發炎性大腸疾病相關的脊椎關節炎
(6) 反應性關節炎(reactive arthritis)
(7) 幼年型脊椎關節炎(Juvenile onset SpA)

臨床表現-骨關節炎

(1) 下背痛

• SpA若侵犯到中軸骨，常會出現慢性的下背痛
• 為發炎性的下背痛，大部分在40歲前發生
  在休息時惡化，並在活動後改善
• 患者對於NSAIDs的反應非常良好

(2) 周邊關節炎

• 急性發作，通常侵犯下肢(尤其是膝蓋和腳踝)
• 通常是非對稱性，且影響一到三個關節

(3) 肌腱附著點發炎(enthesitis)

• 肌腱附著點(enthesis)周圍的發炎，是SpA的重要表現
• 常見位置包括Achilles tendon、足底筋膜等
• 常會造成嚴重的疼痛和壓痛

(4) 指炎(dactyilitis)

• 又稱為香腸指(sausage digits)，尤其在乾癬性關節炎患者出現
• 患者整個手指都會腫起來，且不太會有疼痛感
• 導因於韌帶及周邊軟組織的水腫

(5) 其他

• 脖子疼痛、前胸疼痛、駝背、擴胸活動受限制、脊椎活動受限等

臨床表現-關節外表現

(1) 眼睛發炎

• 包括急性虹彩炎(AAU)和結膜炎
• 結膜炎通常是非化膿性且暫時性的，通常在數周緩解
• 急性虹彩炎
  通常是單側侵犯，並以眼睛紅、痛、畏光表現
  另一側眼睛之後可能也會被侵犯
  大部分給予外用藥物後改善，部分則會進展至慢性、甚至影響視力

(2) 腸道發炎

• 部分的SpA和發炎性腸道疾病(IBD)有關係

(3) 乾癬

檢查與評估

(1) 沒有血清學檢查可以確診SpA
(2) 通常RF為陰性(故稱為Seronegative)
(3) HLB-27

• 在SpA的患者，許多人都帶有HLA-B27這個基因
  (AS：達90%；其他SpA：50-70%)
• 但單獨有陽性的HLA-B27，並無法診斷SpA

(4) 急性發炎反應

• 患者的ESR和CRP可能會升高

(5) 影像學檢查-X光

• 薦腸關節(SI joint)

  • 薦腸關節炎(Sacroiliitis)是相對具特異性的表現
  • 早期的X光片可能是正常，需要疾病發作後一段時間才會明顯
  • 可以依照X光的表現，分成Grade 0-4 (數字越大越嚴重)
    通常是雙側Grade 2以上，或單側Grade 3以上被視為陽性

• 周邊關節

  • 在乾癬性關節炎，早期就會出現周邊關節的影像異常，包括骨質侵蝕、骨質新生、末端指節被破壞(lysis)、『pencil-in-cup』等表現

(6) 影像學檢查-MRI

• 能夠偵測早期的薦腸關節炎→出現高訊號的骨髓水腫(bone marrow edema)

脊椎關節炎的分類標準(Classification criteria)

(1) Axial SpA的分類標準

• 要件一：患者出現背痛至少三個月，且發作年齡小於45歲

• 要件二

  • HLA-B27陽性 + 至少兩個SpA的特徵
  • 影像上出現薦腸關節炎 + 至少一個SpA的特徵

• SpA特徵
  發炎性背痛(發作時小於40歲、活動緩解、休息不會改善、夜間疼痛)、關節炎、腳跟肌腱附著點發炎、葡萄膜炎、指炎、乾癬、發炎性大腸疾病、對於NSAIDs反應良好(<24-48小時)、SpA的家族史、CRP升高

(2) 周邊SpA的分類標準

• 要件一：患者至少出現關節炎、指炎、肌腱附著點發炎

• 要件二：出現至少一個group A特徵，或至少出現兩個Group B特徵

• Group A特徵
  葡萄膜炎、乾癬、發炎性大腸疾病、前行感染(症狀出現前一個月內出現尿道炎/子宮頸炎/腹瀉等)、HLA-B27、影像上出現SI joint發炎

• Group B特徵
  關節炎、肌腱附著點炎、指炎、過去有發炎性背痛、SpA的家族史

Reference

Yu DT, Tubergen AV (2018). Overview of the clinical manifestations and classification of spondyloarthritis. Retrieved 2019 April 16th from www.uptodate.com

簡介

急性肝臟衰竭以急性肝損傷、肝腦病變、INR延長為主要表現，又被稱為猛爆性肝炎(fulminant hepatic failure)。若未治療，患者的預後相當不好，因此要及早診斷與治療！

定義

• 在過去無肝臟疾病及肝硬化的患者，出現了嚴重的急性肝損傷，合併有肝腦病變，以及肝臟合成功能異常(INR>1.5)。

• 急性和慢性的切割點，各研究有所差異(常用的時間點為26周)

• 急性肝臟衰竭，又可以依照疾病進展的時間，分成超急性(hyperacute，小於7天)；急性(acute，7-21天)、亞急性(subacute，21天-26周)

重要成因

(1) 藥物相關

• 分成intrinsic和idiosyncratic
• intrinsic：藥物本身或其代謝物造成的肝臟傷害(如acetaminophen)
• idiosyncratic：毒性無法預測，和個人體質有關
• acetaminophen是藥物造成肝衰竭最重要的原因

(2) 病毒性肝炎

• 包括肝炎病毒、HSV、VZV、CMV、EBV等

(3) 酒精性肝炎(通常被歸類為acute-on-chronic)

(4) 自體免疫肝炎

• 和anti-smooth muscle antibody、ANA等有關

(5) Wilson disease

• 為銅代謝異常，造成神經學病變和肝臟衰竭

(6) 缺氧性肝臟病變

• 如休克時灌流下降所導致的急性肝炎(shock liver)

(7) 血管相關

• Budd-Chiari syndrome、Veno-occlusive disease

(8) 惡性腫瘤浸潤

(9) 其他

• 子癲前症、部分肝臟切除、毒素暴露、熱衰竭(heat stroke)等

※病毒和藥物相關的肝炎是造成成人急性肝衰竭最常見原因！

臨床表現

(1) 症狀

• 許多症狀是不具特異性的，包括無力、疲倦、食慾變差、噁心嘔吐、右上腹痛、癢、黃疸、腹脹(腹水相關)

(2) 肝腦病變

• Grade I：行為改變、輕微混亂、嗜睡、語言不清
• Grade II：疲倦、中度混亂
• Grade III：明顯混亂、木僵、昏睡但刺激後可醒
• Grade IV：昏迷、對疼痛無反應

(3) 其他理學檢查表現

• 黃疸、右上腹壓痛、肝臟腫大、腹水、血管內容積不足(ex. 姿勢性低血壓)

檢查與評估

(1) 常見的Lab變化

• 肝臟功能受損：INR prolong、白蛋白下降、NH3升高
• 肝臟酵素顯著升高(ALT、AST)、黃疸指數增加
• 血小板低下

(2) 肝臟酵素的變化

• 急性肝炎產生後，測得的肝臟酵素會增加；但若細胞被嚴重破壞後，肝臟酵素反而會下降，因此要跟『疾病改善』做區分
• 在疾病改善的狀況下，黃疸指數和INR會下降
  但若疾病持續進展，雖然肝指數下降，黃疸和INR會持續升高

(3) 與成因相關的Lab變化

• Acetaminophen：肝臟酵素非常高，bilirubin低，INR長

• 缺氧性肝臟受損：肝臟酵素非常高、LDH升高

• B型肝炎：肝臟酵素常到1000-2000IU/L，ALT常大於AST

• Wilson disease：溶血性貧血(Coomb (-))；肝臟酵素升高(<2000)；AST/ALT>2；ALK-P正常；腎功能快速惡化、UA低

(4) 影像學特徵

• CT能看到肝臟的density比骨骼肌低、肝臟腫大、腹水等；也能夠協助判斷造成急性肝臟衰竭的原因
• 在急性肝衰竭時，神經影像能看到腦水腫
• CXR常能看到肺水腫或肺部感染

(5) 總結

• 肝臟衰竭變化非常快速，要盡快做完整的評估
  藥物史/飲酒史/病毒性肝炎/自體免疫(anti-SMA)/銅/毒素/懷孕/影像學

• CBC/DC、腎臟功能、電解質、肝指數、肝臟功能(INR、albumin和NH3)懷孕(beta-HCG)、動脈血、乳酸等也要評估

• 若無法找到明確原因，必要時安排肝臟切片

診斷

(1) 肝臟指標增加

• 肝臟酵素上升(且常合併黃疸指數及ALK-P升高)

(2) 合併肝臟功能失償的狀況

• 包括肝腦病變及INR prolong

治療

(1) 原則

• 急性肝衰竭是非常嚴重的狀況，需要監控患者的生命徵象及意識、並評估相關併發症的產生，常需要密切的抽血評估。治療基本上包括穩定生命徵象、治療肝炎成因、處理併發症、並給予支持性治療。

(2) 治療underlying的問題

• 依據成因，給予對應的治療(ex. 抗病毒藥物、N-acetylcysteine)

(3) 急性肝腦病變的處理

• 以腦水腫及腦壓升高為主要表現

• 考慮做腦壓監測(Grade 2C)

• 預防腦壓升高的方式，包括減少刺激、抬高床頭、維持體液平衡、預防性給3% saline(讓血鈉升高，減少腦水腫，目標145-155) (Grade 2C)

• 腦壓升高的患者，可給予降腦壓的藥物(ex. Mannitol) (Grade 2C)

(4) 肝移植的評估

• 需評估肝臟恢復的可能性，以及是否有肝移植禁忌症的存在

• 肝臟恢復的可能性評估

  • 肝腦病變的嚴重度、年齡、肝衰竭成因
  • 肝腦病變嚴重度越輕，自發恢復的機會越高
    小於10歲或超過40歲，自發恢復的機會較低

• 成因與預後

  • 預後較好的成因包括A肝、acetaminophen中毒、缺氧、懷孕相關

  • 預後較差的成因包括B肝、自體免疫、Wilson disease、癌症、Budd-Chiari syndrome、原因不明等

  • 預後評估-MELD-Na
    藉由INR、Bilirubin、Creatinine和Na等指標來評估90天的死亡率

• 肝臟支持
  可以做為等待肝移植的橋樑(讓患者能撐到肝移植)，如MARS

Reference

• Goldberg E, Chopra S (2018). Acute liver failure in adults: Etiology, clinical manifestations, and diagnosis. Retrieved 2019 Jan 13th from www.uptodate.com

• Goldberg E, Chopra S (2018). Acute liver failure in adults: Management and prognosis. Retrieved 2019 Jan 13th from www.uptodate.com

簡介

間質性肺部(interstitial lung disease)是一群以肺泡壁的細胞增生、間質發炎、纖維化的疾病，且並非由感染或腫瘤造成。大部分的患者，可能導因於慢性過敏性肺炎(hypersensitivity pneumonitis)、類肉瘤病、自體免疫疾病、或是原因不明。在原因不明的間質性肺炎中，又以特發性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)最為常見。IPF是一種慢性、持續進展的肺部纖維化疾病，具有特殊的影像學特徵，且主要發生於老年人。

流行病學

• 全世界都有，盛行率似乎在增加(但可能是因為診斷技術變好)
• 在北美和歐洲的盛行率較高(3-9/100000人年)
  南美和東亞的盛行率較低(<4/100000人年)

臨床表現

(1) 持續進展的活動變喘、慢性乾咳、疲倦

(2) 不容易診斷，時常會被診斷為心臟衰竭或COPD

(3) 理學檢查

• 雙側肺葉的velcro-like crackles、杵狀指、肢端發紺

(4) 肺功能典型為限制性肺病(restrictive lung)

• 肺容積、用力肺活量(FVC)、DLCO下降

(5) X光

• 早期可能是正常，晚期出現雙側的網狀型態(reticular pattern)、不透明區塊(hazy opacity)、肺容積下降等。在IPF的患者，病灶在雙下肺葉特別明顯。

病生理機轉

• 目前最被接受的假設為『反覆的內皮受損、內皮的老化→不正常的修復→不正常的纖維化』

• 肺泡內皮細胞和纖維母細胞的老化，似乎在病生理機轉扮演重要腳色
  內皮細胞的增殖下降，並分泌促纖維化因子

• 發炎細胞，如alveolar macrophage，對於肺纖維化也扮演腳色

• 基因、環境因子、年齡、抽菸似乎都會影響肺纖維化的產生

• 關於IPF的病生理機轉細節，可以參考NEJM的示意圖

診斷

(1) HRCT

• 能夠診斷並評估間質性肺病，同時協助區分其成因

(2) 排除其他間質性肺病的原因

• 包括過敏性肺炎(暴露潮濕/真菌/鳥類)、自體免疫疾病(相關臨床表現、自體免疫抗體等)、藥物(ex. Amiodarone、MTX、bleomycin)、塵肺症等

(3) IPF的特徵

• 通常年紀較大(>50歲)
• HRCT具有特殊表現，稱為『Usual interstitial pneumonia，UIP』
  特徵為雙側肺葉的網狀病灶(reticular pattern)及Honeycombing，且主要分布在『周邊及下肺葉』
• 在沒有其他造成間質性肺病的成因下，HRCT上出現典型UIP型態，可以用來診斷IPF

(4) Probable UIP pattern

• HRCT下，能看到雙側網狀病灶、牽扯性支氣管擴張(traction bronchiectasis)、但沒有honey combing的特徵
  *通常也代表組織學為UIP的型態

(5) 非典型特徵

• 若HRCT出現非典型的特徵，如以上肺葉/中肺葉為主的病灶；或以bronchovascular周邊侵犯為主；或是肋膜下未被侵犯(subpleural sparing)，要去想其他非IPF的間質性肺病

(6) 影像/臨床無法診斷

• 考慮進行肺部切片，看病裡是否有典型的UIP pattern

非藥物治療

(1) 氧氣補充

• 能夠改善喘的狀況，提高運動的耐受度

(2) 肺部復健

(3) 肺部移植

• 美國每年有超過2000例肺部移植，有超過一半為間質性肺病
• 肺部移植能夠延長存活率，並提高生活品質
• 但只有66%的患者在接受移植後存活超過3年，53%超過5年

藥物治療

(1) 最重要的就是Nintedanib和Pirfenidone

• 兩者都可以減緩疾病的惡化程度，減少急性惡化、減少呼吸相關住院

(2) Nintedanib

• 是一種Tyrosine kinase inhibitor
• 主要針對生長因子的路徑，包括VEGFR1,2,3、Fibroblast growth factor receptor 1,2,3、platelet-derived growth factor等
• FDA核准劑量：口服150mg BID，要和食物併服
• 常見副作用為腹瀉，通常可用止瀉藥控制
• 其他重要副作用包括肝傷害、出血風險、栓塞風險等
  避免和抗凝血劑和促凝血藥物併用

(3) Pirfenidone

• 能夠抑制TGF-beta的產生及其下游信號、抑制膠原蛋白生成、抑制纖維母細胞活化等

• 給藥方式
  通常會慢慢將劑量增加(1# TID→2# TID→3# TID)
  要和食物一起併用

• 常見副作用包括食慾不振、噁心、嘔吐、光敏感、肝功能受損

(4) 兩者藥物皆能提供類似的好處，目前並未有head-to-head的研究

(5) 新藥物

• 許多生物製劑正在發展中，主要針對結締組織生長相關的因子

預後

• 預後通常不好

• 每年約有10-20%的患者會急性惡化
  可能由感染/藥物/嗆咳所誘發，進而造成缺氧性呼吸衰竭

• 患者出現靜脈栓塞、肺癌、肺高壓的風險也增加

Reference

N Engl J Med. 2018 Aug 23;379(8):797

簡介

Thromboangitis obliterans，又稱為Beuger’s disease，是一種非粥狀動脈硬化、節段性的血管發炎疾病，合併有血管內的血栓，且主要影響到四肢的中小型血管。患者主要為年輕的抽菸者，並以肢端的缺血、潰瘍、壞疽為主要表現。

流行病學

• 主要在男性(典型在40-45歲)、重度菸癮者出現
• 在地中海、中東、亞洲比較多

危險因子

最重要的就是抽菸！和疾病的開始和進展有關係！

病生理機轉

(1) 簡介

• 是一種節段性、發炎性、非粥狀動脈硬化的血管阻塞疾病，主要影響中小型的動脈和靜脈；其血管內的血栓具有高度細胞性，且血管壁相對不太受影響

(2) 抽菸是重要的起始、進展、復發的因子

• 但其在病生理機轉的腳色仍不清楚
• 可能是種延遲性的過敏反應、或和cytokine的過度產生有關

臨床表現

• 主要在45歲的年輕抽菸男性出現

• 主要是四肢末端的血管先受到影響，可能會出現表淺靜脈炎、肢端缺血、甚至進展至壞死

• 早期表現

  • 表淺靜脈炎：以疼痛、沿著靜脈分布的結節表現
  • 對冷敏感/Raynaud’s phenomenon

• 肢端缺血(手指、腳趾)

  • 是最常見的臨床表現
  • 會有疼痛、手指顏色改變、潰瘍、甚至造成壞疽

• 關節表現

  • 少部分的患者，以關節疼痛或關節炎為最初的表現
  • 最主要影響的關節為手腕和膝蓋

臨床評估

(1) 血管評估

• 評估血管阻塞的狀況，可以安排ABI、Allen test、CTA等

(2) 實驗室檢查

• 目前無特定的檢查能夠診斷Thromboangitis obliterans

• 抽血主要是排除掉其他血管阻塞的病因，包括糖尿病、血管炎(各種自體免疫疾病)、易凝血栓塞的疾病(thrombophilias)

• 相關抽血
  CBC/DC、基本的生化檢查、CRP、ESR
  自體免疫檢查(包括ANA、RF、補體、ENA等)
  高凝血狀態檢查(包括protein C、protein S、抗凝脂症候群等)

• 影像學檢查
  評估血管的通透狀況(ex. MRA、CTA等)

診斷

(1) 主要為臨床診斷

• 年輕成人(<45歲)、抽菸、肢端缺血壞死的狀況
• 典型的血管攝影結果、排除其他可能疾病

(2) 切片

• 能夠確認診斷，主要切皮下結節或表淺靜脈炎的病灶

治療

(1) 戒菸

• 唯一確定有效的治療方式，能夠減緩疾病進展，並避免截肢的風險
• 所有的患者都應該要戒菸！(如果再次抽菸，疾病會復發)

(2) 血管舒張藥物

• 目標是緩解症狀
• 包括prostacyclin藥物、phosphodiesterase抑制劑、CCB等
  (ex. Iloprost、Cilostazol、sildenafil等藥物)

(3) Intermittent pneumatic compression

• 藉由間歇的壓迫，改善遠端的血流供應

(4) 侵入性治療

• 大部分不需要接受手術治療
• 通常是嚴重缺血且有合適的血管，才適合做bypass surgery

Reference

Olin JW (2019). Thromboangitis obliterans (Bueger’s disease). Retrieved 2019 April 9th from www.uptodate.com

簡介

IgG4 related disease的典型特徵是受影響組織出現『IgG4陽性的淋巴將細胞浸潤(lymphoplasmacytic infiltrate)』，且常伴有不等程度的纖維化(storiform fibrosis)、閉鎖性靜脈炎(obliterative phlebitis)、以及嗜酸性球增加。此外，超過2/3的患者，血漿中的IgG4濃度升高。

流行病學

• 在中老年的男性盛行率比較高
  但男女性的嚴重程度，似乎並沒有太大的差別

• 因為診斷的定義、名稱仍有許多歧異，且診斷也較不容易，使得此疾病的流行病學研究不容易進行

致病機轉

• 目前對於IgG4 related disease的致病機轉了解甚少

• 可能和自體免疫及過敏反應有關連性

臨床表現

可能會影響到多個器官(60%-90%)

(1) 淋巴結腫大lymphadenopathy

• 在IgG4 related disease中常見，可能侵犯到多個不同位置的淋巴結
• 淋巴結組織特徵：有豐富的IgG4陽性細胞、嗜酸性球的浸潤

(2) Type 1 Autoimmune pancreatitis (IgG4-related pancreatitis)

• 症狀：胰臟腫塊，可能會造成阻塞性黃疸→易與胰臟癌混淆
• 有些人會有急性或慢性的胰臟炎，也和糖尿病有關聯性
• 影像學特徵：瀰漫性的胰臟腫大(sausage-shaped)、halo of edema等

(3) IgG4-related sclerosing cholangitis硬化性膽管炎

• 是IgG4-related pancreatitis中，最常出現的胰臟外表徵(70%)
• 和primary sclerosing cholangitis不易區分

(4) 唾液腺以及淚腺的症狀

• 常會有淚腺或是唾液腺的腫大，或是有硬化性唾液腺炎
• 這個疾病，之前被稱為Mikulicz disease或是kuttner tumor
• 特徵：IgG4(+)漿細胞浸潤、纖維化、閉塞性靜脈炎、血中IgG4升高等
• 相對於Sjogren's syndrome，此疾病較少會有嘴乾、眼乾的症狀，也比較少會驗到autoantibody(ex. Anti-SSA, anti-SSB等)

(5) 後腹腔纖維化Retroperitoneal fibrosis

• IgG4-related disease是造成後腹腔纖維化的重要原因!!
• 可能會導致尿路阻塞的問題

(6) 主動脈炎Aortitis

(7) 甲狀腺疾病

• Reidel’sthyroditis→會有明顯的纖維化問題

(8) 肺部表現：

• 可能會有pseudotumor、間質性肺炎、肋膜增厚
• IgG4-related disease可能和sarcoidosis症狀類似，不易區分

(9) 腎臟疾病

• 主要是間質性腎炎(tubulointerstitial nephritis)

診斷

• 診斷主要是靠切片結果：符合IgG4-related disease的典型表現(見前述)
• 大部分的患者IgG4會升高→和疾病活性與侵犯的器官數量有關

治療

• 目前尚未有明確的治療方式被建立

• 大部分的病人對於類固醇有反應性(使用數周後)，能減少腫塊的擴大、回復器官的功能，甚至可以降低血漿中IgG4的量

• 如果對於類固醇反應不佳者，可以考慮加入其他免疫抑制劑(ex. Azathioprine、MMF等)、甚至使用生物製劑(ex. rituximab)

預後

• 目前仍不清楚，有些病人不藥而癒，有些則不斷反覆發作

• 併發症：肝硬化、膽道阻塞、糖尿病、後腹腔纖維化等

• 可能會增加癌症的風險，但還需要更多研究證實

Reference

Moutsopoulos. H. M., Fragoulis. G. E., Stone. J. H. (2019). Overview of IgG4-related disease.Retrieved 11th April 2014 from http://www.uptodate.com/

簡介

後天性的紅血球再生不良(Pure red cell aplasia，PRCA)是個罕見的狀況，以嚴重的貧血為主要表現。在骨髓中，幾乎看不到紅血球的前驅細胞，但其他的血球的型態則為正常。

成因

(1) 大部分成人的PRCA是成因不明，部分則能找到underlying的原因

(2) 重要成因

• Large granular lymphocyte leukemia、MDS、 胸腺瘤、ABO不合的骨髓移植、抗紅血球生成素的抗體(anti-erythropoietin antibody)、淋巴球增生症候群、漿細胞疾患、藥物(ex. Phenytoin、氯黴素、azathiprine、MMF、valproic acid等)、parvovirus B19感染、自體免疫疾病等

臨床表現

(1) 貧血

• 骨髓的前驅細胞顯著減少，周邊血幾乎找不到reticulocyte
  其貧血的產生主要來自紅血球的生成中止

• 紅血球平均能存活120天，血紅素平均每天會減少0.8%
  (1/120的紅血球死亡，但沒有新的紅血球補充)

(2) 症狀

• 因為血紅素掉速度慢，身體會代償，因此症狀發展不明顯，通常直到貧血很嚴重時才有症狀(喘、頭暈等)

(3) 實驗室檢查

• 嚴重貧血，且為normocytic、normochromic
  且無溶血證據(ex. Coombs rest、haptoglobin、LDH、indirect bilirubin正常)

• 白血球和血小板的數量則為正常

• Tsat的比例會偏高
  因為骨髓不製造紅血球，因此也不會利用血漿中的鐵
  導致transferrin saturation大幅提高(甚至到100%)

• 骨髓的細胞數量正常，但找不到紅血球的前驅細胞

診斷

(1) PRCA的診斷，須符合以下的條件

• normocytic、normochromic的貧血(但少見狀況可能是macrocytic)
• 非常低的reticulocyte count
• 正常的白血球和血小板數量
• 骨髓的細胞數量正常(normocellular)，白血球和血小板生成正常，但幾乎找不到紅血球前驅細胞

(2) 診斷PRCA的患者，要記得去找underlying的問題

• CBC、肝腎功能、病毒檢查(B19、肝炎)、骨髓切片、自體免疫疾病、影像學檢查(排除胸腺瘤或其他腫瘤)等

預後

大部分是慢性的狀況，雖然用一些免疫抑制藥物能夠達到部分緩解，但治療停止後很容易復發。

治療

• 有症狀的貧血，給予輸血治療

• 免疫抑制藥物，包括類固醇、cyclosporine、cyclophosphamide

• 若對上述治療反應不佳，可以考慮IVIG、azathioprine、rituximab、alemtuzumab、daclizumab等藥物。若效果仍差，部分患者可考慮做造血幹細胞移植

• 若為B19相關的PRCA，治療包括輸血和IVIG

Reference

Schrier SL. (2017). Acquired pure red cell aplasia in the adult. Retrieved 2019 April 8th from www.uptodate.com

簡介

ANCA，全名為antineutrophil cytoplasmic antibody，最早在1982年被提出，並在往後的幾年發現和部分血管炎有關連性存在，包括GPA、MPA、EGPA等。

檢測方式

• 目前有兩種方法可以來檢測ANCA的存在
  分別為間接免疫螢光試驗和ELISA

• 在血管炎中，比較有關連性的抗原有兩個，分別為proteinase 3 (PR3)和myeloperoxidase (MPO) →經由ELISA檢測

• 在免疫螢光染色中，可以依照型態分成C-ANCA和P-ANCA

  • Cytoplasmic-ANCA (C-ANCA)，螢光分布在細胞質中，主要是攻擊PR3
  • Perinuclear-ANCA (P-ANCA)，螢光主要分布在細胞核周圍，主要攻擊MPO

相關疾病

(1) Granulomatosis with polyangiitis (GPA)

• 舊稱Wegener’s granulomatosis

• 活動性、全身性的GPA，約有90%會有ANCA (+)
  但在侵犯較侷限的GPA (如只侵犯上呼吸道)，約有40% ANCA (-)

• ANCA陰性並不能排除掉GPA的診斷！！！

• 在ANCA陽性的患者，80-90%為PR3-ANCA (其他為MPO-ANCA)

(2) Microscopic polyangiitis (MPA)

• 近90%的MPA患者，其ANCA為陽性

• 這些ANCA陽性的患者，大部分為MPO-ANCA (少數為PR3-ANCA)

• ANCA可用來區分MPA和polyarteritis nodosa (PAN)
  典型的PAN，其ANCA為陰性

(3) Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA)

• 舊稱Churg-Strauss disease
• 大約一半的患者ANCA (+)

(4) Renal-limited vasculitis

• 侷限在腎臟的血管炎，以壞死性的腎絲球腎炎表現，且無免疫複合體沉積
• 大部分患者為ANCA陽性，其中75-90%為MPO-ANCA
• 被認為是GPA/MPA光譜的一環，因為病理無法和GPA或MPA區分

(5) 抗基底膜自體抗體疾病(anti-GBM)

• 大約10-40%的抗基底膜自體抗體疾病患者，合併有ANCA (+)
  且大部分都是anti-MPO ANCA
• 若同時有anti-GBM和ANCA陽性的患者，復發的機會較高

(6) 特定藥物導致的血管炎症候群

• 有些藥物會造成ANCA(+)的血管炎，大部分是MPO-ANCA (+)

• 相關藥物包括抗甲狀腺藥物(ex. PTU、methimazole、Carbimazole)、Hydralazine、minocycline等

• Hydralazine除了造成ANCA相關的血管炎，也和drug induced lupus有關

• 治療包括停藥、嚴重疾病可給類固醇(甚至Cyclophosphamide)

(7) 其他自體免疫疾病

• 幾乎所有自體免疫疾病，都可能合併有ANCA (+) (大部分為P-ANCA)
• 但其臨床意義，目前仍不甚清楚

(8) 毒品-Levamisole

• 在美國，許多Cocaine會混雜Levamisole (一種免疫調節藥物)
  此藥物會誘發ANCA相關的血管炎
  (幾乎都有MPO-ACNA，50% PR3-ANCA陽性)

• 患者會出現發燒、夜間盜汗、體重減輕等全身性症狀

ANCA的臨床應用

(1) ANCA陽性是否為真陽性？

• 免疫螢光染色若C-ANCA和P-ANCA陽性，要做ELISA確認PR3或MPO-ANCA2的存在

(2) ANCA陰性是否能排除ANCA相關的血管炎？

• ANCA陰性並不能排除GPA的可能。若疾病侵犯程度並不大，有可能檢測出來是陰性！此外，約有30%的MPA和近50%的EGPA患者，ANCA可能是陰性

(3) ANCA陽性是否就足以診斷ANCA相關血管炎

• 若患者出現典型臨床表現，合併ANCA陽性，診斷準確率較高；但若患者沒有典型的臨床表現，ANCA的診斷準確力就會降低
• ANCA是否能夠取代組織切片，仍然有爭議存在
  (除非有非常符合的臨床表現，不然可能還是要做切片)

(4) ANCA升高是否能代表疾病發作(flare)？

• 此問題的答案仍有爭議，許多研究指出ANCA的titer升高，並無法預測疾病的發作(flare)。因此，若ANCA titer升高，要密切觀察其臨床症狀，但暫不需要更改治療的內容，除非出現疾病活躍的表現。

(5) 持續的ANCA陰性是否代表疾病緩解？

• 若患者在疾病活性期為ANCA(+)，持續ANCA陰轉常和疾病緩解相符(但並非絕對)

Reference

Falk RJ (2018). Clinical spectrum of antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. Retrieved 2019 April 15th from www.uptodate.com

簡介

胃輕癱(Gastroparesis)是在沒有機械性堵塞的狀況下，卻出現了胃排空能力變慢的狀況。患者會出現噁心、嘔吐、容易飽、打嗝、腹脹、上腹悶痛等表現。

相關成因

(1) 原因不明

• 最常見的胃輕癱形式，找不到原發的原因

(2) 糖尿病

• 和胃輕癱最相關的系統性疾病，通常和自主神經病變有關係

(3) 病毒

• 部分患者在病毒感染後出現，包括Norwalk virus和rotavirus

(4) 醫源性

• 許多藥物會延緩胃排空，包括alpha2 agonist、TCA、CCB、dopamine促效劑、膽鹼拮抗劑、octreotide、GLP-1促效劑、cyclosporine等

(5) 手術後

• 手術若傷害到迷走神經，會造成胃排空變慢

(6) 神經疾病

• 影響到迷走神經/脊髓的神經疾病，如多發性硬化症、腦幹中風或腫瘤、自主神經病變等。

• 影響到腸道神經元的疾病，如糖尿病、AIDS、帕金森氏症

(7) 其他

• 自體免疫疾病(ex. 硬皮症)、腸系膜缺血等

臨床表現

• 以噁心、嘔吐、腹痛、容易飽、腹脹表現
  更嚴重會出現體重減輕的狀況

• 嘔吐物通常包含未消化完全的食物殘渣

• 雖然患者時常會腹痛，但通常不是主要的症狀

評估與檢查

(1) 在出現上述臨床症狀時要懷疑

(2) 要先排除腸胃道阻塞，並評估胃的狀況

• 安排影像學檢查：CT或MRI
• 安排胃鏡檢查

(3) 評估胃的蠕動狀況

• Scintigraphic gastric emptying(核醫胃排空檢查)
  • 分成固體食物和液體食物兩種檢查方式(內含有放射核種)
  • 攝入食物後，經過一段時間(依protocol)，攝影評估排空狀況
  • 若在四小時後仍有10%食物留在胃內；或兩小時後超過60%留在胃內，稱為胃排空延遲
  • 注意！因為胃排空會因食物的種類而有所差異，因此各醫院的標準略有差異存在

(4) 評估胃輕癱成因

• 尋找underlying的問題，基本CBC、肝腎功能、電解質、甲狀腺、自體免疫抗體、糖尿病等都要去查
• 若找不到明確的次發性成因，可以安排胃十二指腸蠕動測量(gastroduodenal manometry)，能夠協助區分神經性病變還是肌肉性病變
• 若為神經性病變，可以安排自主神經的檢查

診斷

在出現典型症狀的患者(噁心嘔吐/易飽/餐後腹脹/腹痛等)上，在排除機械性阻塞的可能後(經影像或胃鏡)，經核醫檢查確認了胃排空延遲的狀況存在

處置

(1) 初步處置

• 飲食調整
  少量多餐、低脂、避免含糖飲料等

• 營養補充
  反覆嘔吐會造成低血鉀、鹼中毒、脫水
  記得要給患者足夠的水分和營養

• 血糖控制
  糖尿病是造成gastroparesis的常見原因
  還是要積極控制好血糖

• 促進腸胃蠕動的藥物
  可以考慮用Metoclopramide(Primperan)、Domperidone、Macrolide類抗生素(如Erythromycin)、Mosapride等

(2) 症狀仍無法良好控制者

• 若經過上述治療後，患者的噁心和腹痛仍持續，可能要考慮decompression，並考慮放NJ或jejunostomy，給予患者足夠的營養。

(3) 其他治療

• 手術、放stent、電刺激(gastric electrical stimulation)等

References

Camilleri M (2018). Gastroparesis: Etiology, clinical manifestations, and diagnosis. Retrieved 2019 April 13th from www.uptodate.com
Camilleri M (2019). Treatment of gastroparesis. Retrieved 2019 April 13th from www.uptodate.com

正常的呼吸音

可以依照聲音的來源和特徵，分成幾個類別

• vesicular sound：主要在周邊聽到，吸氣聲較大且長，吐氣聲短

• bronchial sound：主要在中央(胸骨柄附近)聽到，吐氣聲持續較長

• Bronchovesicular：主要在第1和2肋間聽到

• 要左右比較，評估是否有不對稱的狀況出現
  若在周邊的位置聽到bronchial sound，可能有consolidation存在

連續性的不正常呼吸音

(1) Wheezing

• 高頻、連續性、吸氣吐氣時都可能出現
• DD：呼吸道狹窄(asthma、COPD、Cardiac asthma)

(2) Rhonchi

• 低頻、連續性、吸氣吐氣時都可能出現
• DD：痰、黏液很多的狀況

(3) Stridor

• 高頻、連續性、主要在upper airway聽到
• DD：上呼吸道阻塞→出現時間和阻塞的性質有關係
  如果是胸腔外病灶：吸氣時stridor
  如果是胸腔內病灶：吐氣時stridor

不連續性的不正常呼吸音

(1) Fine crackles

• 短、爆裂音、通常出現在中晚期的吸氣期 (吐氣期不一定)
• DD：interstitial lung disease、積水、積痰

(2) Coarse crackles

• 較大聲、低頻、爆裂音，通常早期吸氣期~吐氣期
• DD：Chronic bronchitis
  ※Rales為crackles的舊稱

Pleural friction rub

• 通常biphasic、爆裂音、通常出現在basal處
• DD：和肋膜發炎、肋膜腫瘤有關係

Squawk

• Crackles後，合併有短的wheezing
• DD：遠端支氣管疾病(間質性肺病、hypersensitivity pneumonitis、肺炎)

Reference

Bohadana, A., Izbicki, G., & Kraman, S. S. (2014). Fundamentals of lung auscultation. New England Journal of Medicine, 370(8), 744-751.