(圖片來源：wikimedia)
分享人： 陳亮㚬
實習醫院：Johns Hopkins Hospital
時間： 2018/3/26-5/25
科別: Clerkship in cardiology, Subinternship in otolaryngology/head and neck surgery
前言
我是透過甄選，獲得陽明大學醫學系與Johns Hopkins Hospital每年的交換名額。為了能充分利用這九周，我選了一個內科(心臟內科)和一個外科(耳鼻喉科)。在出發前有先聯絡在Johns Hopkins這兩科實習過的學長姐該準備哪些東西，我還把這兩科的共筆一頁頁拍照下來，也查了美國常用的打招呼和閒聊等應對禮節，後來實際比較常用到的有
- 遇到第一次見面的陌生人，要用力的握手同時自我介紹姓名和來這邊的目的
- 用How was your weekend / duty night? 開場
- 美國人容忍沉默的時間比其他文化的人短，所以要一直接話才不會尷尬
- 用Have a good day或是See you收尾
注重基楚能力和實證醫學的心臟內科
嚴謹不嚴肅的Morning round
後來別人告訴我Bayview院區才是心臟內科的大本營，不過我去的本院區PCCU (progressive cardiac care unit)是本院區唯一的心臟內科部門，所以病例種類也非常多。我的team由一個主治醫師，一個心臟科fellow，兩個內科resident，一個臨床藥師，我和一個新加坡醫學生組成。
Johns Hopkins有一個著名的dome，當時的醫師每天繞著dome看病人，由此衍伸出"morning round"。查房時，resident會推著可移動式電腦，fellow會推一張移動式桌子，上面放自己的筆電連接醫用系統雲端，此外每間病房內都有電腦，這樣查房時，就可以方便地做完大部分的工作。Johns Hopkins用的資訊系統是市場兩大龍頭之一的EPIC，非常的人性化和智慧化，例如會自動把每天的lab、reports、current medications都帶入progress note。我早上跟resident一起pre-round時，發現他們都很認真地的做理學檢查，也因此讓我有機會聽到各種murmur、心雜音和摸到thrill，細節的程度甚至會帶我聽病人額頭或背部的murmur、看hypercholesteremia病人的arcus senilis。有時候住院醫師也會自己量血壓。
第一天我就主動要了一個primary care的病人，第二天就開始跟resident一樣起用完整的SOAP/admission note報case。resident有很多時間表達他們的想法，主治醫師不會中途打斷或心不在焉。 接著大家會開始給回饋，不會獨尊主治醫師的建議，討論的氣氛非常輕鬆自然。我認為他們可以做到這樣的原因有兩個。第一點是對住院醫師和臨床藥師的尊重，把他們當優秀的人才而不僅是廉價的人力(Johns Hopkins住院醫師年薪五萬鎂)，不太有上下階級的關係，我反而感覺他們是平輩朋友的關係。就連我提出某位CAD病患無其他risk factor，故不須要同時服用aspirin和NOAC的建議，也都會被採納。第二點是實證醫學取代經驗法則。查房討論時，若有人想起某篇paper做過那方面的研究，大家會馬上用手邊的電腦查paper。某次我們討論到dyslipidemia要同時用幾種降脂藥才能控制下來，查到的paper說第一種藥可降40%，後面再加的每種藥可再降10%，結果我們就真的用paper的results去開藥。我發現那邊的lipid panel有一個項目是台灣沒有驗的non-HDL cholesterol，一問之下才知道自從Johns Hopkins知道non-HDL cholesterol比起LDL更能準確反映bad cholesterol後，就決定把non-HDL cholesterol加入檢驗項目。
查房時，主治醫師會要求醫學生系統性地判讀每個病人的EKG和CXR，雖然每次我都從確認病人基本資料講起，但整個團隊每次都很耐心地聽我講完。醫學生不會被問記憶性的問題，我都被問我認為很簡單的基礎觀念，例如用furosemide要監測哪些離子? MR的雜音在心臟哪個phase出現? IABP代表什麼的縮寫? Johns Hopkins很重視徹底理解內科知識而非純粹記憶那些東西，如果他們想不通，也會說"目前我想不到如何解釋"。理解完背後的生理知識後，我更能快速無誤地判讀EKG。醫師們常常會利用白板畫圖授課。有一次某醫師畫了lipid的代謝圖，清楚地解釋為甚麼statin不只可減少cholesterol，也可降低LDL。還有一次他畫了心臟壓力和體積的關係圖，原來給血壓藥和epinephrine後的生理變化可用簡單的物理數學來解釋，跟生化沒有太大關聯。
多方面體驗美國醫師的工作
一開始我覺得新加坡學生的英語比我的流暢很多，但後來跟病人相處後，我發現美國人來自世界各地，也是照樣講他們的破英語，所以我就放開心胸說英語了。我也會去跟病人聊天，很多美國人就算生了重病，還是很幽默地開玩笑。我在聽某女病人的heart murmur時，她丈夫說"I have one too, so we match each other."反倒是那個新加坡學生很安靜，甚至有點消極，幾乎沒有主動問過問題，我覺得很可惜。我後來同時有3個primary care病人，也去請我們team的fellow幫忙安排觀摩心導管、電燒、TEE/TTE…...等各種procedure。令我難忘的是有一次我在看doputamin stress test時，問一個台大畢業已經在那邊當fellow的學長，為什麼不像台灣一樣做exercise stress test就好了？結果學長忍著笑意暗示我看看病人的身材。
我沒有去過台灣的心臟科，不過我看到了一些在台灣只聽過沒遇過的病，例如非洲裔美國人的sarcoidosis、各種type的amyloidosis、吸食coccaine導致arrthymia的人......。病人們有遊民，也有發明多種stent而賺大錢的科學家。因為病人來自世界各地，所以醫院提供多種語言的翻譯員服務，也有手語翻譯員。病人大部分都對自己在吃什麼藥物很清楚，或許因為藥名就是英文吧！我見到的病人都很nice，沒有傳說美國病人很喜歡告醫師的感覺。PCCU的病房每間都是單人房，裝潢得跟飯店一樣明亮舒適，病人會看menu點餐，想必很花錢。住院醫師其中一項工作就是跟保險公司argue。醫院有專門的換藥班和抽血班做這些工作。護理師不用寫文章式的護理紀錄。我也主動要求去跟門診。病人會先被帶到診間等待醫師瀏覽完病歷或忙完上個診間的病患。護理師不會跟進診間，每個病人看診時間約半小時到一小時，我光在旁邊聽醫師跟病人介紹醫學知識和衛教就覺得很有收穫。有些主治醫師會聘雇NP幫忙獨立看門診，通常NP會負責follow-up的病人。主治醫師通常不自己打病歷，會請NP、resident或transcriptor在旁邊打電腦，有個醫師則教我善用Google drive的語音轉換文字功能。在診間，我第一次聽到PCSK9 inhinitors這個新藥，也看到很厲害的醫師如何review用藥歷程和lab data就猜出病人有某種酵素缺陷。
中午我會去聽心臟科fellow的會議，大部分是主治醫師或fellow上課，fellow們會被一一點起來回答問題；有時候是各種演講，例如fellow報告自己的研究。大家都會很踴躍地發問，像是質疑研究的圖表有問題，還有一次有個叫Adaptable的公司來宣傳他們如何幫忙研究人員蒐集樣本。後來我也去參加一般內科的Grand round，某次的主題是"傷口"，我記得我在台灣某中部醫院上過一樣的主題，那時候教了很多傷口復原的理論和影響因子，而Johns Hopkins的那堂課則很實際，準備很多照片要住院醫師們描述傷口狀態和講出處置。Johns Hopkins的簡報都做得很簡陋，不像台灣那麼精美，但講者都很能侃侃而談，靠本身的口語表達就能吸引聽眾，而即使再無聊的演講，我都很少看到聽眾滑手機。每場演講都提供醫院餐廳的食物任人取用，我覺得對醫師而言很方便，不過每餐的菜色都大同小異就是了。另外我參加了大大小小的會議，都沒有看到簽到表或會議記錄單。
全美第一的耳鼻喉科
追求創新的耳鼻喉科
我的生活作息是每個禮拜去不同的次專科，早上6點查房，接著到pre-OP room看病人，7點半開始第一台刀，扮演第二刀助的角色。每天一間刀房忙最多接3-4台刀，耳科有時候開到中午就結束了，在整外有一次開一台parotid carcinoma侵犯到CN7和淋巴結的大刀，CNVII dissect & graft (x-facial, masseter, sural, hypoglossal); brow ptosis repair, lateral cathopexy, eyelid weight，結束時已經晚上6點多了，還要再接一個被獄警押送來的病人。每天我會用刷卡的方式從機器取出手術衣，歸還也是用同樣的方法，每個人有3件的quota。刀房休息室提供咖啡和茶，沒有刀房便當，不過因為外科太忙了，大家都隨便吃個穀物棒之類的餅乾或乾脆不吃。
在這裡可以看到各式各樣的疾病和最新的技術及設備，很多我以前只有在書上讀過，像是endoscopic transsphenoidal surgery切pituitary tumor、VEMP檢查、SCDS做半規管理學檢查看nystagmus等。 從主治醫師到住院醫師每個人都在做研究，最讓我印象深刻的是有個醫師從chochlear implant聯想到可以開發vestibular implant來改善imbalance。每次開刀都可看到醫生們在蒐集檢體，診間也貼滿臨床試驗的招募廣告，演講主題也常常是最新穎的科技，包括可伸出觸手的dendritic instruments、intraoperative 3D printing、robotic nasopharyngectomy、endonasal ultrasound、hemostatis visualization by indothyianin green。Johns Hopkins的創新大至很多醫師和學生都有start-up companies，小至對手術的細節也處處是巧思。第一天上刀我就被震撼到了。那是一個喉嚨放過數次stent還是反覆fibrosis的病人，醫師們討論後決定取skin graft縫在stent外面，再縫入喉嚨，最後順利完成這個創新的刀法。
愉快的工作環境
Johns Hopkin的耳鼻喉科長年排名全美第一，但醫生們人都非常親切和藹，不時對我教學和聊天。有次我跟診時隨口問個問題，主治醫師就把我帶到牆上的解剖圖面前開始教學。在台灣很多人告訴我美國外科醫師的刀法不如台灣醫師，但我至少在這裡看到他們的刀法還是很好的。有人教我拉鉤的技巧，要先分辨拉鉤是為了exposure還是繃緊tissue、手要貼著胸口可以省力、當別的器械進來時要放低拉鉤的角度。我還學到一招請麻護改變胸內壓，靠valsava 原理來判斷止血完全了沒。他們還有一種暱稱為"peanut"、前端為棉花的器械，用來壓tissure製造張力。有一次我問主治醫師為甚麼要在muscle graft邊緣縫幾針，他說明是要製造psudotendon，不然muscle直接縫到recipient site容易牽絲。不知道是否因為我是耳鼻喉科難得一見的醫學生再加上我會主動幫忙，主治醫師們常常稱讚我做得很好，甚至有人說我應該考慮走耳鼻喉科。我常常跟甲狀腺大師Dr. Tufano的刀(他就是發展nerve stimulation的人，也在做transoral thyroidectomy)，每次開thyroid會把神經血管分的清清楚楚給我看，還叫我12月去高雄參加他要來演講的”asia pacific society of thyroid surgery”。住院醫師認為Dr. Tufano特別喜歡我，所以又會把我排去跟他的刀。刀房的護理師們會特別過來"appreciate"我協助pre-OP和post-OP，他們教我不同器械的使用功能和刀房的種種細節。有一次為了讓我練習，還把裝好的喉鏡拆開來讓我重組。因為在耳鼻喉科的生活太開心了，讓我認真考慮要走個外科系。我跟一位主治醫師聊到我擔心自己手感天生不夠巧，他說天生手巧的人不會進到醫學院，醫學院都是像他一樣是nerd的人，一直練習才是最重要的。一旁住院醫師的幽默的說"This is the only thing that I can hope now."
這裡非常重視住院醫師的教學。有一次在resident lecture，耳鼻喉科部門負責教學的主治醫師來跟大家說收到某住院醫師抱怨某主治醫師的門診教學不力，接著住院醫師們開始吱吱喳喳的討論住院醫師想要什麼樣的跟診形式。其實我覺得耳鼻喉科的教學門診已經很棒了。住院醫師會先去接病人，再回來跟主治醫師討論病情，然後大家一起去看病人。在sinolaryngology的門診，住院醫師會被要求解讀喉鏡的影片，做病灶的differential diagnosis，和聽發音判斷病人是哪種dysphonia，然後決定下一步處置。主治醫師非常厲害，看病灶就像病理科醫師一樣仔細，連病灶上血管的分布都能幫助鑑別診斷。開刀時, 主治醫師一定在一旁指導住院醫師。對於技巧生疏的住院醫師，主治醫師第一次會先自己開刀邊做口頭講解(例如要怎麼區分superior和middle choncha)，就像在拍youtube影片清楚詳細。第二次就讓住院醫師自己開，主治醫師在旁邊監督提示，頂多拿器械示範，但還是會把組織留給住院醫師開掉。主治醫師還會隨時問住院醫師下一步要怎麼做?也會要住院醫師練習下指令給醫學生。開完刀後，主治醫師會總結今天開刀遇到甚麼困難？由此學到了甚麼？主治醫師不會因為住院醫師犯錯或不懂就生氣罵人，而是會把這些當成必經的學習過程，仔細講解下次應該怎麼做更好。選research residency的住院醫師要臨床訓練5年，加2年研究年，大多數人還會再加2年fellowship。儘管是一條漫漫長路，我遇到的醫師每個左手都戴上結婚戒指，很多女住院醫師都家有幼兒。
附帶一提，台灣醫師的操勞原來連Johns Hopkins的醫師都有所耳聞。某次我跟一個有名的醫師看診，我稱讚他很popular，每15-20分鐘就約一個病人，他說他算很忙，但"Doctors' life in Taiwan is crazy!"
回顧
回台灣後我看到Frank Lin來陽明大學演講的新聞稿，又讓我想起之前在耳鼻喉科刀房幫他查交通路線的往事。感謝陽明大學醫學系行之有年的國外實習制度，醫學系與清井基金會的幫忙，讓我得以順利成行，我也全面地去體會美國的醫療生態。台灣的醫療有很多很棒的地方，不過在這邊我整理出三點希望在台灣也能越來越盛行的風氣。
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保障醫師的時間
就研究而言，主治醫師每周有幾個時段固定在實驗室，住院醫師則有research years專心做研究。Johns Hopkins的主治醫師是真的可以放掉一個月的年假，即使找不到人代班，因為放假是明文規定的權利，病人也只好摸摸鼻子去別的醫院。
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快樂的工作環境
這是比較嚴肅的課題，美國人的背景很diverse，他們也很怕被告discrimination(我們的職前訓練要完成anti-discrimination的課程認證)，因此人際互動至少表面上都表現得非常友善有禮貌。大家有事沒事就會聊天，每天來醫院上班就是來和朋友們一起從事有趣的醫療工作。
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打造教學模板
在Johns Hopkins，即使跟到不同的主治醫師，訓練過程仍是一樣的，這樣可確保基本的教學成果。具體例子可看前文中描述的查房、教學門診和開刀，都有一定的教學流程，這樣老師和學生都很清楚該怎麼進行教學活動。另外建議台灣的老師要留多一點時間給學生表達想法和問問題。
