簡介

在西方族群，膽結石是個相當常見的問題，但並不是有膽結石就一定會有臨床表現。本篇筆記會簡單介紹各種膽結石相關疾病及彼此的差異。

名詞定義

(1) 膽結石(Cholecystolithiasis)

• 膽囊內有結石，除非產生臨床症狀，不然不算是一種疾病

(2) 非複雜性膽結石疾病(uncomplicated)

• 只有biliary colic，而沒有其他膽結石相關併發症

(3) 複雜性膽結石疾病(complicated)

• 出現膽結石相關併發症，包括急性膽囊炎、膽管炎、胰臟炎等

臨床表現

(1) 無症狀的膽結石

• 大部分有膽結石的患者是沒有症狀的
• 通常是在體檢中，意外被發現的

(2) Biliary Colic

• 機轉
  膽囊因為神經或賀爾蒙刺激而收縮→導致石頭或膽砂堵住開口→膽囊壓力升高→產生疼痛→膽囊放鬆後逐漸緩解

• 通常的描述為(右)上腹的悶痛，且會輻射到背部(尤其是右肩胛)
  雖然名稱有『colic絞痛』，但患者通常是持續性疼痛

• 患者可能合併冒冷汗、噁心、嘔吐，但通常不會發燒

• 有些人在餐後疼痛(尤其是油膩的飲食)、夜間疼痛

• 疼痛通常持續至少30分鐘，一小時內達到高峰，並在六小時內緩解

• Lab抽起來通常都正常

(3) 急性膽囊炎Acute cholecystitis

• 是最常見的併發症
• 患者出現右上腹痛、發燒、白血球升高
• Murphy signs (+)

(4) Choledocholithiasis

• 定義為膽結石掉到總膽管中，患者可能會合併有膽管炎
• 急性膽管炎的表現為發燒、腹痛、黃疸 (Charcot triad)

(5) 結石導致的胰臟炎

• 結石往下堵住了胰管或是ampulla，導致胰臟發炎

(6) Mirizzi syndrome

• 罕見的併發症，結石堵住了cystic duct，壓迫了總膽管或肝管(hepatic duct)，造成膽道阻塞、黃疸的表現

Reference

Zakko FS (2018). Overview of gallstone disease in adults. Retrieved 2018 Aug 15th from www.uptodate.com

定義

(1) QT interval

• 從QRS波的開始，量到T的結束
• 但QT會不斷變動，因此用RR interval來校正(QTc)
• 正常的QTc，男性小於440ms，女性小於460ms

(2) Torsades de pointes

• 是一種多型態的VT，通常發生在QT prolong的狀況下(QTc>500)
• 特色為QRS的axis會週期性的變化 (twisting of the points)

造成QT Prolong的成因

原因相當多種，包括藥物、電解質異常、先天性疾患都可能造成

藥物

(1) 抗心律不整藥物

• Class Ia
  包括Disopyramide、Procainamide等(但不常TdP)

• Class III

  • 包括amiodarone、Sotalol、dofetilide
  • Sotalol造成的QT prolong和Tdp和劑量有關
  • Dofetilide造成的TdP則常在開始治療後1-3天出現
  • amiodarone顯著延長QT，但造成TdP的狀況很罕見

(2) 特定非鎮定性抗組織胺

• 包括terfenadine和astemizole

(3) 特定抗生素

• 包括macrolide、fluoroquinolone、azole類藥物等

(4) 特定精神科藥物

• 包括Haloperidol、Methadone、SSRI等

(5) 特定腸胃蠕動藥物

• 包括cisapride(曾是TdP的常見成因，現在少用)

(6) 危險因子

• 若合併多種QT延長藥物，影響cytochrome P450酵素，或是有電解質異常等狀況，產生TdP的風險會更高。女性本身的QTc較長，風險也較高

先天性疾患-long QT syndrome

• 為鉀、鈉、鈣離子通道的疾患，造成先天性的QT延長

電解質異常

• 包括低血鉀、低血鎂、低血鈣等
• 若合併其他延長QT的藥物，產生TdP的風險更高

其他

• 結構性心臟病：心臟衰竭和LVH都是藥物造成TdP的重要危險因子
• 心搏過緩、高度心房心室阻斷等

Reference

Uptodate、小麻

定義

為皮膚或黏膜的小血管出血，產生紫色的皮膚病灶。因為是皮下的出血，紫斑
受壓後並不會變白(Non-blanching)。

分類-大小

紫斑可以依照大小，分成petechiae和ecchymoses

• Petechiae：小的紫斑，大小約2mm

• Echymoses：大的紫斑(瘀斑)

分類-可觸摸(palpable)

• 可觸摸的紫斑導因於『皮下血管發炎』，是血管炎的重要表現

紫斑的成因

(1) 血小板疾患

• 原發性：免疫性紫斑血小板低下(ITP)
• 次發性：藥物、感染、系統性疾病、DIC、TTP、HIT等
• 血小板低下的相關鑑別診斷，請點連結

(2) 血管內蛋白沉積

• 例子：冷凝蛋白球症(cryoglobulinemia)、Cryofibrinogenemia

(3) 栓塞事件(emboli)

• 例子：膽固醇栓塞、感染性栓子(septic emboli)等

(4) 血管病變

• 血管炎：血管發炎導致紅血球滲出，為palpable purpura
• 血管的創傷、老化也可能產生紫斑 (ex. senile purpura)

Reference

• Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology
• Dermnet

簡介

是一種嚴重、可能致命的皮膚狀況。患者全身的皮膚幾乎都被侵犯，造成紅斑和脫屑。

流行病學

• 患者通常大於50歲
• 若發生於小孩子，則通常導因於atopic dermatitis
• 男性發生的比例大於女性

成因

• 大約50%的患者，本身就有underlying的皮膚疾患

• 最常見的成因包括乾癬、異位性皮膚炎、不良藥物反應、Cutaneous T-cell lymphoma、過敏性接觸皮膚炎、脂漏性皮膚炎、pityriasis rubra pilaris等

• 常造成EES的藥物相當多元，可以參考連結的內容
  (連結：https://www.dermnetnz.org/topics/drugs-reported-to-cause-erythroderma/)

• 約20%的患者，並找不到原因

病生理機轉

造成EES後，因為微血管擴張，大量的血液會往皮膚灌注，造成顯著的熱量散失；另一方面，患者常會損失大量的皮屑，也導致蛋白質的顯著消耗。

臨床表現

(1) 和其背後的成因有關係

(2) 急性期

• 可以發展得非常快速，通常出現在乾癬、不良藥物反應的患者上
• 常常合併發燒、癢、全身無力、食慾不振、體重下降、冷顫等表現

(3) 皮膚病灶

• 皮膚變紅、變厚、且合併有大量脫屑
• 全身的皮膚會一致的受影響
  (除了Pityriasis rubra pilaris>>未受影響的皮膚會有明確的邊界)
• 因為皮膚變厚，所以皮膚的皺褶會變深
• 皮屑大小差異很大，可以很細微，也可以很大片(0.5cm)

(4) 頭髮

• 可能會造成落髮、甚至禿頭(除了導因於濕疹和乾癬的EES)

(5) 指甲

• 指甲變厚、甲床分離、甚至脫落

Lab

(1) 抽血

• albumin↓、免疫球蛋白↑、電解質不平衡、CRP↑、WBC↑

(2) 細菌培養

• 要小心次發性的細菌感染

(3) 皮膚切片

• 和underlying的皮膚疾患有關係，其共同特徵包括
• Parakeratosis：在角質層仍然能看到細胞核
• 細胞間和細胞內的水腫、真皮層水腫
• 表皮廣泛增厚(acanthosis)，且rete ridges延長
• 發炎細胞浸潤、

診斷

• 重點在於找出underlying皮膚疾患的原因

病程

• 和underlying的皮膚疾患有關係
• 患者要小心次發性的細菌感染
• 若本身有心臟問題，小心high cardiac output heart failure

治療

*患者需要收住院治療

• 支持性治療
  傷口照護、小心感染、小心電解質失衡/水分流失/體溫流失、補充蛋白質

• 依照underlying disease，選擇合適的系統性/外用藥物

• 若有菌血症，給予抗生素治療

Reference

Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology

簡介

PCT是一種皮膚型的porphyria，也是最常見的一種porphyria，導因於肝臟的UROD酵素(uroporphyrinogen decarboxylase)活性降低。Hepatoerythropoietic porphyria(HEP)也是皮膚型的porphyria，導因於兩個UROD對偶基因都產生突變，是一種非常罕見的porphyria。

疾病分類

PCT和HEP皆為皮膚型的porphyria，都和肝臟UROD的活性降低有關，造成水泡性的光敏感表現，且不會有內臟或神經的侵犯。

(1) PCT

• UROD的活性低於正常人的20%

• 誘發因子：鐵、感染(HCV、HIV)、雌激素、酒精、抽菸

• 相關基因
  UROD突變(異型合子→UROD活性降50%)
  HFE突變(導致鐵的吸收增加)

• 可依照UROD突變的存在與否，分成『家族型』和『偶發型』
  PCT type 1：偶發型，沒有UROD突變，約佔80%
  PCT type 2：家族型，有單個UROD突變，約佔20%
  PCT type 3：家族型，有顯著家族遺傳，但無UROD突變
  可能和其他基因的突變有關(ex. HFE突變)

(2) HEP

• 非常嚴重的UROD活性缺失，導因於兩條UROD對偶基因皆突變
• 非常罕見，全世界只有約40個個案被報導

病生理機轉

(1) 機轉

• UROD活性下降(<20%)→porphyrinogen堆積

• 堆積的porphyrinogen會被氧化，出現在血漿，並從尿液中排除

• 堆積的porphyrin會從肝臟運輸到皮膚，造成皮膚的光敏感

• 造成光敏感的波段，最主要是UVA和可見光(靠近400nm)，Porphyrin會被激發，釋放光子，活化氧原子，造成蛋白質及脂質的破壞

• 其他機轉：補體活化/肥大細胞去顆粒/TGF-β分泌增加

(2) ALAS1的活性

• PCT較不會造成ALAS1的活性顯著增加，主要小幅增加肝臟的ALAS1活性

• 比較：Acute intermittent porphyria會顯著上調ALAS1的活性

(3) 鐵的角色

• 肝臟的鐵增加，在PCT的病生理機轉扮演關鍵的角色
• 可能和氧自由基生成增加，進而活化UROD inhibitor

(4) 誘發因子

• 可能和減少hepcidin表現(因此增加鐵吸收)，增加肝細胞的氧化壓力(產生UROD inhibitor)，或是兩者皆有

• 重要的因子包括酒精、HCV感染、HIV感染、雌激素暴露、抽菸、HFE突變、氟化烴、糖尿病(25%)等

流行病學

• 美國的患者大約1/25000；挪威的研究則預估為1/10000

• PCT通常在成年人才發病
  HEP則通常在小孩時發病，通常在2歲之前

臨床表現

(1) 皮膚表現：慢性的水泡型光敏感(chronic blistering photosensitivity)

• 在陽光曝曬的部位，出現水泡；皮膚變脆弱；色素沉積/脫失

• 常影響手、前臂、臉、耳、脖子、腳

• 通常是一種延遲的反應，患者可能沒意識到病灶和日曬有關
  (比較EPP和XLP，則在日曬後急性產生皮膚病灶)

• 皮膚被脆弱，因此小創傷後容易產生水泡

• 慢性表現包括結痂、色素沉積/脫失、毛髮增生(主要在臉頰)

• HEP的表現類似，但是更為嚴重，且在小孩子就發生

(2) 肝臟侵犯

• 常常合併肝指數升高
• 可能和porphyrin堆積於肝細胞，或是和誘發因子有關係

診斷與實驗室檢查

(1) 成人於陽光暴露處，產生水泡性病灶，且沒有神經/內臟侵犯

(2) 第一線篩檢：尿液和血液的total porphyrins會顯著升高

(3) 尿液porphyrin成份分析

• 以carboxylated porphyrin為主，且ALA和PBG濃度在正常範圍

(4) 紅血球的toatal porphyrin

• PCT只會少量增加；HEP的zinc protoporphyrin則會顯著增加

(5) 生化檢查：鐵↑、肝臟酵素↑

(6) 簡易的測試：用Wood Lamp照尿液，會出現橘紅色的螢光

治療

(1) 避免誘發因子

• 戒酒、戒菸、避免使用相關藥物

(2) 放血治療

• 每周至每兩周放血500cc，通常在5-12月後臨床症狀改善

(3) 低劑量的chloroquine

• 通常用在放血治療效果不好者
• 因為高劑量可能會惡化PCT、更高劑量甚至會誘發肝臟衰竭，使用時要特別注意。
• 使用後可以達到長時間的症狀緩解

Reference

Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology

(圖片來源：wikimedia)

簡介

又稱為『transient acantholytic dermatosis』是一種非常癢的皮膚病，為丘疹/水泡樣病灶，主要分布於軀幹上。

流行病學

主要出現於成人(50歲以上)，且男性多於女性

臨床表現

• 癢是最主要的表現
• 通常是暫時的，但也可能持續更長一段時間
• 為丘疹/丘疹水泡樣病灶，主要成群分布於軀幹上
• 病理切片：不等程度的局部棘層鬆解(acantholysis)與過早角化(dyskeratosis)

誘發因子

劇烈、大量流汗的活動；暴露陽光；熱；持續發燒等

治療

• 外用類固醇(occlusion therapy)
• 照光治療(UVB、PUVA)
• 反覆的個案：口服類固醇、dapsone、isotretinoin

Reference

Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology

簡介

是一種慢性、反覆性、很癢的疹子，主要對稱分布於四肢與軀幹。病灶常合併小的水泡、丘疹、以及蕁麻疹樣斑塊。

流行病學

• 白種人：10-39/10萬人

• 發病時間：通常在30-40歲

• 性別：男女比約2:1

病生理機轉

(1) 此疾病和 gluten-sensitive enteropathy (麥麩敏感腸疾病)可能有關

(2) 患者常出現抗transglutaminase的抗體

• 於腸道與抗原結合後，會進入循環中，並且沉積於皮膚上
• IgA會活化補體的替代路徑，進一步吸引neutrophil，造成組織傷害

臨床表現

• 病灶處非常癢，且在病灶出現前8-12小時就會開始癢

• 誘發因子：攝入碘(iodide)和攝取過量的麩類(gluten)

• 經常會合併輕微的消化不良疾病→GSE

• 病灶描述
  紅色斑塊、或是蕁麻疹樣斑塊；合併水泡性病灶
  病灶會一群一群的分布；因為癢，常看得到抓痕和結痂

• 分布位置：最重要且典型
  『肢體的伸側』、『臀部』、『肩胛』、『頭皮』
  分布相當對稱(butterfly pattern)

Lab

• 基因：和HLA-B8、HLA-DR、HLA-DQ有關連性

• 皮膚切片：上皮下水泡、真皮乳突頂端出現發炎細胞(嗜中性球/嗜酸性球)

• 免疫染色：IgA沉積在真皮乳頭的頂端(還有C3和C5)

• 其他：血漿抗體；小腸鏡(70-80%的患者能發現小腸絨毛萎縮)

診斷

• 非常癢的丘疹水泡群聚病灶，分布於典型的位置，就要高度懷疑

• 皮膚切片與染色能夠確診

病程

常常持續數年，1/3的患者會自行緩解

治療

(1) Dapsone

• 反應良好者，可能在幾小時內就會出現改善
• 小心藥物副作用，包括溶血、藥物疹等

(2) Sulfapyridine

• 若不能用dapsone可考慮，注意腎功能

(3) 飲食：不含麩質的飲食(Gluten free)

簡介

是一種慢性、表皮下的水泡疾病，和對抗type VII Collagen的自體免疫有關

分類

可以分成四個大類
(1) 典型mechanobullous

• 主要分布於指端的非發炎性水泡疾病，癒合後會留疤/產生milia
• 皮膚變得脆弱

(2) Bullous pemphigoid-like

• 全身分布發炎性的水泡，合併蕁麻疹樣或紅斑的皮膚病灶
• 分布於四肢、軀幹、皮膚皺褶處

(3) Cicatricial pemphigoid like

• 明顯的黏膜侵犯，並且產生疤痕組織

(4) Linear IgA bullous dermatosis-like

• 類似linear IgA bullous dermatosis以及dermatitis herpeticum的皮膚疹

皮膚切片與檢驗

• 看到表皮下的水泡
• 免疫螢光染色：IgG (加上IgA, IgM, factor B和properdin)沉積於表皮-真皮交界處
• 血漿中能夠檢驗出抗collagen VII的自體抗體

治療

• 非常困難，儘管使用了類固醇及其他免疫抑制劑，部分患者仍然反覆發作
• 有些患者使用dapsone和colchicine會改善
• 支持性治療

Reference

Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology

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小編會將大家的經驗整理
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祝福大家一切順利！

簡介

Pancytopenia的鑑別診斷可以分成三個大類，一類是骨髓的病變，一類是血球的破壞增加，一類則是大量血球被儲存在脾臟(sequestration)。

定義

• 紅血球低下：Hb未懷孕女性<12g/dL、男性<13g/dL

• 白血球低下：ANC<1800

• 血小板低下：plt<15萬/cumm

重要鑑別診斷

骨髓相關的病變

(1) 骨髓的浸潤與置換

• 血液科疾病(ex. MM、lymphoma、leukemia、MDS等)

• 轉移性癌症

• 骨髓纖維化(myelofibrosis)

• 感染症(ex.真菌、miliary TB)

(2) 骨髓的生成下降

• 營養(ex. Folate/B12缺乏)、aplastic anemia、感染(ex. HIV、肝炎、B19)
  免疫破壞(ex. autoimmune、Hemophagocytosis等)、藥物等

血球的破壞增加

• 包括DIC、TTP、HUS等

脾臟腫大(hypersplenism)

• 脾腫大會導致過多的血球聚集於脾臟中，導致全血球低下

• 重要的脾腫大原因包括lymphoma、storage disease、肝硬化等
  細節可以參考連結的筆記

重要的臨床表現

• 貧血：喘、無力、疲倦
• 嗜中性球低下：感染的發生機會增加
• 血小板低下：容易出血、皮膚出現紫斑

病史與理學檢查

• 病史詢問：血球低下症狀/systemic review/過去病史/藥物史
• 理學檢查：全身理學檢查，找尋血球低下可能的成因

初步的檢查

• 基本的CBC/DC、肝腎功能、電解質、UA
• 周邊血液抹片：若為MAHA，可以看到fragmented RBC
• 凝血功能、DIC profile
• Reticulocyte count：可以評估紅血球的生成狀況
• Folate/B12/Fe/Ferritin/自體免疫profile等
  (按照血液科的意見增減檢查~~~必要時安排骨髓切片)

References

• 台北榮總急診教學內容
• Berliner N, Gansner MJ(2017). Approach to the adult with unexplained pancytopenia. Retrieved 2018 Aug 8th from www.uptodate.com