@oxacillin
因為之前曾經要寫subgaleal hematoma的image，所以有稍微研究過。其實，subgaleal hematoma不只有在新生兒出現，也有可能出現在頭髮過度拉扯的場景中出現喔！曾經有個case是綁頭髮，拉扯出來的；也有幾個case是家暴

如果有興趣，可以參考這篇舊文喔~~
http://almighty914.blogspot.tw/2015/12/x-enigma-04.html#more

分享人：陽明醫學系 黃睿慈

Q: 為什麼想從事研究？

(1) 想從研究中更加瞭解臨床的本質與嘗試解決問題

• 我的研究主題是「血流動力學」。在剛升大學時就對心臟科的學問比較有興趣(一直到現在也是)，在得知各種血流動力學指標在臨床上的預後價值之後，想要多瞭解關於這個領域的知識，於是大二寒假就去跟著醫院老師的團隊開始學習做研究直到現在。參與研究讓我更有「做中學」的感覺，不僅是對研究的方法學或相關技巧，對於臨床知識的學習也更有動力。

(2) 研究的過程是一種全方位的訓練

• 練習整理與解讀資料/數據

  不論是初期的raw data處理，或是後期的圖表製作與結果分析，這個過程中都需要很深厚的耐心跟細心，因為在分析資料時稍有疏忽就容易出錯，然後就一路錯到最後，至於解讀數據也要再三考慮各種可能性與是否有偏差，才不會得出有謬誤的結論。在這個過程中，可以培養謹慎的態度與縝密的心思。

• 參加國內外會議+海報/口頭報告

  在開始研究大約一年過後，練習寫了摘要並投稿到國內外的學術會議，也得到一些報告機會，有些是海報展示，有些是投影片配合口頭報告，而其中當然也會有Ｑ＆Ａ時間，要回答評審或是其他參加者所提出的問題。我們學校也有舉辦校內的學術研討會，提供學生們做海報與口頭報告，就是個很好的練習機會。

  大型國際會議如歐洲心臟學會，會有來自各國的優秀學者參與，在報告與聊天的過程中能夠得知時下熱門的主題。其實就好像電影<穿著Prada的惡魔>裡面的主編，每天都要看各家雜誌才能走在時尚界尖端，與時俱進的研究者也要知道現在大家所關注的議題是哪些。在報告過程中會收到很多回饋，例如哪裡可以再改進與修正，實驗結果的哪部分可能有問題或是表達不夠明瞭，這些都是讓人進步的力量。

  在這個過程中，可以訓練自己在很多人面前，盡可能有自信又流暢的表達想法，還有提升英文能力(？)，多訓練幾次之後，確實比較有勇氣去跟國外的學者問問題以及交流(而且是真的言之有物的討論)

• 練習成為可以獨當一面的研究者

  在有了一些研究經歷之後，就要練習主動問好的問題與靈活的思考、規劃。因為在未來，需要自己發想研究題目，並實行計畫。如果研究計劃設計不周全，常常會面臨收到的case資料太亂或是不齊全，導致使用上的困難，或者是勉強分析但是結果長得很奇怪，完全跟當初所問的文不對題，這樣產出來的東西可能就沒辦法變成reliable、可以應用的知識，一開始收案所耗費的時間、金錢與人力就會很可惜。

Q: 應該於何時開始從事研究？

身邊很多對研究有興趣的同學在大一大二階段就會開始接觸或是進入實驗室，有些同學是大三以後進實驗室，有些認識的學長姊是從住院醫師之後開始。就我自己的經驗是：越早開始越好。理由如下：

(1) 可以運用的時間相對較多

• 研究過程需要花上不少時間，在這裡需要考慮一些時間成本，我的時間安排如下：

  • 大一：自由摸索

  • 大二：預備與培養能力

  • 大三到現在：實際操作與進行研究
    這部分其實也還要算入培養能力的時間，在研究進度越往下走的同時，就會越發現自己的不足，這時候就會開始產生很深刻的時間緊迫感XD

(2) 基礎越早打好後面就越順利

• 開始進入臨床之後工作會非常忙碌，很難像學生時代，有很多額外的時間可以自己自由的去學東西，單單生物統計學跟流行病學的知識以及其他軟體操作，都需要花上不少時間來累積學習。

Q: 如何準備-研究

• 選擇研究領域與研究的種類

  萬事起頭難，找到自己喜歡的研究主題，是讓研究動力一直維持下去的重點，我的研究屬於臨床研究中的dry lab，顧名思義臨床研究的對象主要就是臨床的病人，然後dry lab的特性則是需要面對大量的資料與數據(就是很多數字的東西，例如血壓、心律)，並且使用各種分析與統計軟體(例如MATLAB)來完成研究，跟大一時嘗試過在實驗室裡面操作pipetman、電泳跑膠的wet lab不太一樣。每個人喜歡的研究領域或主題並不同，所以剛接觸研究的自由探索期，就是找到最合自己研究興趣的黃金時段。

• 研究的過程

  就像<料理鼠王>裡面的主角，進了廚房先從練習削馬鈴薯皮開始，剛進實驗室時，我的工作就是整理滿山遍野的病人資料，有心臟超音波影像檔案、24小時血壓計數據、頸動脈壓力波型之類的，在整理這些資料的同時，也去學習：它們是怎麼來的？就是靠著這樣慢慢累積起基礎理論的知識，即使還沒上過課也沒關係，提早預習，之後上課時會更有興趣。老師常說，研究需要consistency，想要做好研究就需要連貫的努力，不太可能一步登天。我在正式開始產出第一份統計數據之前，先花了將近11個月的時間做準備，包括閱讀論文、整理資料、學習統計，如果沒有真正學懂就一股腦下去做分析，最後即使有數據產出，也常常不會理解真正的意義，研究是在說一個完整的故事，不是只有在看有什麼東西P值有意義，每一步驟都親力親為的時候，才會真正清楚自己在做的是什麼。後面會提到時間分配的部分。

Q: 如何準備-撰寫paper

• Literature review

  在開始寫paper之前，背景知識的重要性就不多說，literature review如果做得不夠，寫出來的paper內容就會很鬆散，時間軸、前後承接的邏輯也會很薄弱。值得注意的，鑑往知來、與時俱進真的是非常重要，在投稿完之後有reviewer就建議使用年分比較新的paper作為reference，如此可見後面超過40條，看似是小細節的reference，reviewer還是會注意的。

• 撰寫內文與製作表格

  我覺得寫paper就是培養抓重點的能力與邏輯的爬梳，老師常常強調，撰寫科學論文跟讀書報告甚至是通識心得相去甚遠，不僅不能像寫抒情文，一字一句都必須要有憑有據，這也呼應前面literature review的重要。另外，要弄清楚已知與未知的事物(knowledge gap)，還有整篇paper中想要傳達給讀者知道的main message，所以在開始寫內文之前先把table跟figure都準備好，就像電影開拍之前要先寫好劇本、選好角色跟取材地點，通常table出來之後就會對於整篇paper的脈絡比較有方向。

• 投稿與revise

  這個階段需要一顆很強的心臟還有很多咖啡因(？)，在文章投稿之後，由reviewer們(通常2個以上)看過之後，可能會提出一些需要作者回答的疑問或是建議修改的地方，而且可能要修改不只一次。Impact factor越高的期刊，對於實驗設計、資料的完整度、統計方法的精確度還有結果解釋都盯得越為嚴謹，甚至連拼字文法錯誤跟語句不順暢都會幫你抓出來，完全不是隨便混水摸魚就可以矇騙過關的。在與reviewer問答的過程中，會有更多時間思考該如何去完善這一篇paper，通常會給超過一個月的時間，比起口頭報告當場的快問快答壓力少很多，但是問題也相對較複雜而且數量較多。Revision的過程其實也是讓下一篇paper可以更好，因為很多在這篇paper中缺漏或是粗糙的地方，在下次的撰寫過程中都可以預先避免。

Q: 需要克服的相關問題

• 時間的障礙

  我覺得做研究最大的限制就是「時間」，不論是什麼時候該開始？該花多少時間？怎麼平衡與分配時間？只要跟時間沾上關係的問題都很困難。想要投入越多在研究上，就勢必要壓縮其他的時間，像是社團、課外活動或唸書時間。我在大二與大三之間完全沒有參與社團活動跟課外活動，寒暑假也把大部分的時間投注在研究上，至於學期中跟課業之間的平衡與分配，就見仁見智了，我的研究主要是帶著筆電就可以工作，所以大約每天花1~3小時一點一滴地把結果累積起來，也建議把握下課、中午等零碎時間唸書或處理雜事，這樣聚沙成塔的模式，可以在很緊的課表中盡量擠出一些能用的時間。

• 知識的高牆

  其實學校大學課程中教的生統流病，對於研究方法學而言還是略為不夠，而且針對研究主題也需要有相關的深入瞭解，所以只能用其他途徑補強：

  • 研究主題相關
    讀paper、參加實驗室的meeting、詢問指導老師

  • 生物統計與dry lab軟體操作
    生物統計的部分，因為我大學的導師剛好就是公衛所老師，所以有跟著老師先學一點基礎，再來就是拜託團隊中老師的研究助理教學，同時也自己上網找資料學習。Dry lab軟體的部分就比較多是向研究助理們求救或是自己摸索，也曾經敲了鍵盤一整個晚上，還是沒有順利寫出什麼東西來，但是多嘗試總是會成功的。

  • 小結論：總的來說，其實就是要「主動積極」，不管是call out請求協助還是上網查資料，保持積極的態度不斷努力，才能夠克服知識的高牆。

(圖片來源: wikipedia)

Answer：

末期肝衰竭的併發症，包括了腹水、食道靜脈曲張、肝腦病變、肝腎症候群等

腹水

• 成因：肝門靜脈高壓
• 治療：
  限鈉、脫水；
  有明顯症狀和不適可考慮抽腹水，但抽太多要注意血液循環狀況

自發性腹膜炎

• 表現：腹痛、發燒、
• 診斷標準為PMN大於250/µL，培養陽性，且其他腹膜炎的成因被排除
• 和一般腹膜炎的比較：單一菌種(以E. Coli最多)
• 治療：抗生素(三代Cepha)

食道靜脈曲張

• 表現：可能會造成患者大吐血
• 成因：肝門靜脈高壓，側枝循環開展
• 預防出血：定期做內視鏡、給beta-blocker、EV ligation等
• 急性出血：穩定vital signs、給octreotide、內視鏡ligation止血
• 次級預防：定期做內視鏡、EV ligation、給beta blocker

肝腦病變

• 表現：認知功能受損，可以分成四個grade
• 成因：神經毒素的堆積，包括NH3
• 前行因子：腸胃道出血、脫水、低血鉀、做TIPS、便祕等
• 治療：
  改善肝功能、校正前行因子
  給Lactulose(每天排便2-4次)
  給Rifaximin：減少腸道的菌叢量

肝腎症候群

• 表現：肝衰竭患者上出現腎功能的衰退
• 成因：血管舒張物質增加→內臟動脈舒張、RAAS啟動→腎血管收縮
• 診斷：排除其他造成腎衰竭的成因
• 治療：改善肝功能、給albumin和Terlipressin

(圖片來源：wikipedia)

Ans：

血小板低下的鑑別診斷

• 破壞增加
  (1)免疫破壞
  →原發性：單純的ITP
  →次發性：自體免疫疾病、藥物、淋巴瘤等誘發
  (2) 非免疫破壞：
  →MAHA(包括DIC、HUS、TTP)
  →醫源性：洗CVVH、放置IABP等

• 生成變少
  (1) 營養缺乏：葉酸、Vit B12
  (2) 嚴重的感染、sepsis會導致骨髓抑制
  (3) 藥物：幾乎所有藥物都有可能造成血小板低下
  (4) 骨髓疾病：Leukemia、MDS、aplastic anemia

• 儲存在脾臟(Sequestration)
  →脾臟腫大

輸血小板的原則

• 在沒有出血狀況下的預防性輸注：<10000~20000/uL再輸即可
• 有顯著出血的狀況或準備要做procedure：<50000/uL可以輸

@EEEric
小編是6月底開始念，準備時間大約是國考前一個月左右
但其實時間蠻緊繃的，幾乎每天都是從早唸到晚
所以還是比較建議早一點準備，壓力會小一些

建議run各科時，就順便把該科的FC或教科書(?)念完

考古題也絕對不能荒廢，尤其是最近一次的考題
很多題目的主軸會重複，所以最好把每一題都詳加研讀
主幹若考了某個疾病A，就建議把整個疾病都念熟
(ex. 104-2和105-1都考了Darier's disease，沒把考古題唸仔細肯定不會)

小科的準備上其實難度很高，尤其是眼科/復健/耳鼻喉的題目難度都不低
如果有run到，真得要認真學習，不然最後準備起來很痛苦的QWQ
(可參考TINY Notes的眼科重點整理筆記喔！)

最後祝福你順利通過國考囉！

小血管併發症

• 視網膜病變
  (1)分成non-proliferative和proliferative兩階段
  (2))機轉：高血糖→血管內皮受損、小血管堵塞→VEGF↑、血管新生
  (3)嚴重血管新生會導致視網膜剝離、青光眼等，甚至導致失明

• 糖尿病腎病變
  (1)是造成台灣慢性腎臟病及洗腎最主要的原因，分成5個時期
  00Hyperfiltration：GFR升高、腎臟變大
  00Silent：GFR下降回正常值
  00Microalbuminuria：出現蛋白尿，30-300mg/d
  00Macroalbuminuria：大量蛋白尿出現
  00ESRD：末期腎病變
  (2)治療：蛋白限制、嚴格控制血壓和血糖、使用ACEi、ARB

• 神經病變
  周邊神經病變：戴著手套，由遠端往近端發展
  自主神經病變：姿勢性低血壓、腸胃系統、泌尿系統都受影響

大血管併發症

• 心血管疾病
• 周邊動脈疾病

其他

• 勃起功能障礙：血管/神經病變等都有關係
• 糖尿病足：感覺變差，合併血管病變(傷口不易癒合)
• 感染：小心K.p、眼內炎、肝膿瘍(請默念三次)

@gary791002 在 [PGY面試襲來] Quiz2: 患者出現急性腎衰竭AKI，後續安排的檢查與鑑別診斷？ 裡說：

Contrast造成的AKI好像是intrinsic為主吧？

Contrast造成的AKI的機轉其實包含pre-renal和intrinsic的成分
contrast會造成腎臟血管收縮，也包含toxin的成分~~
PS 我把contrast也補充到intrinsic中囉

@szuhanchen 能不能提供更多的lab data資訊，包括hema和Rheuma相關的?
有沒有其他出血傾向的表現? 瘀血? 紫斑?
如果懷疑是Rheuma相關，有沒有其他相關的症狀能夠符合criteria?

Answer：

Osmotic Demyelination Syndrome/ Central Pontine Myelinolysis

病生理簡介

低血鈉發生後，急性期水分會進入腦部，造成腦水腫
急性osmolality改變兩天後，腦部會產生適應機制，讓胞內溶質(鈉鉀)從細胞流失到CSF中，讓發展超過2天的低血鈉不易造成腦水腫
在產生適應機制後，若補充太多鈉，血中osmolality上升，腦部容積會快速下降，導致ODS發生

危險因子

大於2天的低血鈉，且通常低於120mEq/L
鈉離子補充太快→小麻建議24小時不要超過6-8mEq/L

臨床表現

通常在快速補充鈉後的『兩天到六天』出現
出現神經學症狀：包括口語不清、癱瘓、動作障礙、混亂、昏迷

※比較：高血鈉降太快，要小心腦水腫！

@huangk 謝謝!!
我自己也是用這本書

但我印象中好像有間學校
比較常用另一本心電圖的書@@
想要了解一下

投稿人：游松偉

投稿人：游松偉

簡介

Red scrotum syndrome是一種持續性的陰囊紅腫，合併癢、燒灼感、或對痛覺敏感(hyperalgesia)。此疾病會影響陰囊的前半部，可能會延伸到後半部，甚至陰莖的根部。

成因

• 目前並不清楚

• 陰囊偏紅可能和NO造成的血管擴張效果

• 部分患者的症狀可能部分和外用類固醇的使用相關；部分則可能有神經異常(neuropathic)的成分在

臨床表現

• 界線清楚的紅斑，最主要分布在『陰囊前側(anterior part)』
  但部分患者可能會延伸到後側、甚至陰囊的根部
• 患者常出現癢、燒灼感、或對痛覺敏感等症狀
• 通常沒有明顯的脫屑，表面可能有微血管擴張
  按壓時常會有壓痛存在

診斷

(1) 通常由臨床診斷

(2) 若臨床表現不典型，可以做相關的檢查

• 若有脫屑，要記得排除真菌感染
• 記得排除接觸性皮膚炎的可能性
• 只有少數狀況需要安排皮膚切片

治療

(1) 生活型態調整

• 穿著鬆的內褲、避免過度刺激(ex. 肥皂)
• 停止使用外用類固醇
• 保濕，給予潤膚劑

(2) Doxycycline

• 對部分患者有反應，需要使用6-12周
• 若有幫助，可以用更長的時間；但若無效則可停用

(3) 其他

• 可以考慮Gabapentin或amitripyline
• 可以考慮給外用Pimecrolimus (抗發炎，且不含類固醇)

簡介

Lipodermatosclerosis是一種影響到下肢的硬化性脂膜炎，通常和靜脈回流不良有關係，是最為常見的脂膜炎。

流行病學

• Lipodermatosclerosis是最為常見的脂膜炎
• 主要在超過40歲的過重女性出現(男女比：1:4，且超過8成患者過重)
• 相關共病症包括高血壓、甲狀腺疾病、糖尿病、深部靜脈栓塞等

臨床表現

(1) 急性發炎期

• 出現非常疼痛、界線不清楚、類似蜂窩組織炎的紅色斑塊/結節
• 接著可能會發展成紫色、水腫的斑塊/結節
• 分布於下肢，尤其是內側的小腿(anteromedial calf)
  可能單側侵犯(55%)
• 雖然在急性期不一定能看到明顯的靜脈異常
  但做血管的檢查時，大部分都能發現靜脈回流不良

(2) 慢性纖維期

• 以硬(indurated)、凹陷、色素沉著的皮膚表現
• 主要在內側小腿出現
• 外觀類似香檳瓶，稱為inverted champagne bottle

診斷

(1) 主要經由臨床診斷

(2) 切片後的傷口容易癒合不良，最好切在病灶近端的邊緣

(3) 病理

• 能看到血液鬱積(stasis)的表現，包括微血管/小靜脈增生、紅血球外滲、hemosiderin沉積、厚壁的血管、淋巴球浸潤、纖維化等

• 早期的病灶可以看到lobular panniculitis合併fat necrosis

• 後期可看到septum纖維化、fat lobule萎縮等

(4) 可以安排ABI或doppler sonography評估患者的血管狀況

病程

• 病程差異大，和患者的共病及醫囑遵從性有關
• 急性期可能持續數個月甚至一年
• 慢性期則可能持續數年，且對治療反應差

治療

(1) 第一線治療：compression

• 最常見的方式為穿彈性襪
• 較高的磅數可能較有效，但患者的醫囑遵從性較差
• 最好穿一整天，幾天沒穿可能就會導致水腫和發炎再次出現
• 但若患者有周邊動脈疾病，須謹慎評估是否適合此項治療
  (因為要患者持續穿有困難，其他的方式也被開發，如intermittent pneumatic compression)

(2) Stanozolol

• 對於lipodermatosclerosis有效果，能減少疼痛、紅、induration的程度
• 部分患者可能有肝臟酵素升高，停藥後通常能緩解

(3) Pentoxifylline

(4) 其他：超音波治療、減重等

Ref: Fitzpatrick

簡介

Eosinophilic pustular folliculitis (EPF)為嗜酸性球相關的毛囊炎，能夠分成三類型，分別為Classical EPF (Ofuji disease)、免疫抑制相關的EPF、嬰兒型EPF。

Classical EPF

• 又稱為Ofuji disease

• 以反覆發作、叢聚的丘疹和膿疱表現
  通常會排列成環形，且常在7-10天緩解

• 病灶主要影響軀幹和臉部，但也可能影響到四肢(20%影響到手腳掌)

嬰兒型EPF

主要影響到頭皮，但四肢/軀幹也可能受影響

免疫抑制相關的EPF

• 以HIV相關的EPF最為常見
• 患者常會出現非常癢的毛囊丘疹
• 主要影響頭頸部，但也可能出現在近端肢體

診斷

• 懷疑EPF的患者，應該評估免疫狀態(尤其是HIV)

• 抽血常會看到eosinophil升高
  (classic type常合併白血球升高；HIV type則常合併白血球低下)

• 皮膚切片
  看到毛囊和毛囊周邊組織被嗜酸性球浸潤，可能造成毛囊的破壞

鑑別診斷

毛囊炎(細菌性/真菌性)、脂漏性皮膚炎、痤瘡、酒糟等

病程

• 嬰兒型：預後良好
• Classic和HIV相關的EPF：常會反覆發作

治療

• 第一線治療包括外用類固醇、外用calcineurin inhibitor、NSAIDs (尤其是indomethacin)
• 在HIV相關的EPF，抗病毒藥物能夠改善CD4，也能改善EPF
• 嬰兒型的EPF，可以考慮給外用類固醇或觀察就好
  大部分在數年內會自發性緩解，且對於外用類固醇反應良好

簡介

Neutrophilic eccrine hidradenitis主要發生在接受化療的白血病患者，產生暗紅色或紫色的斑塊，可能無症狀或有壓痛。

成因

• 目前並不清楚，大部分的個案發生在正在接受化療的白血病患者
• 有人提出為化療藥物的直接毒性傷害，也有人認為是副腫瘤症候群的表現

流行病學

(1) 盛行率不清楚
(2) 性別：男性較多
(3) 年齡：從六個月到79歲都有報導過

臨床表現

• 大部分的個案發生在接受化療的AML患者(尤其是cytarabine)
  但也有個案在未接受化療時產生，也有個案發生在健康人身上

• 皮膚病灶

  • 可能為單一或多發性病灶
  • 主要以紅色或紫色的斑塊、丘疹、結節表現
  • 分布位置包括臉部(包含眼眶周圍)、軀幹和四肢
  • 病灶可能有壓痛存在

• 除了皮膚病灶外，患者也時常合併有發燒的表現

診斷

皮膚切片下能看到汗腺周圍有許多嗜中性球浸潤，且合併汗腺上皮細胞(eccrine epithelial cell)壞死

治療

• 許多患者沒有症狀，且為自限性，因此不一定需要治療
• Dapsone能夠預防此疾病的復發，但要注意此藥物的不良反應

預後

通常是個自限性的疾病，但接受後續的化療後可能會再次復發

簡介

Tinea imbricata是一種慢性的表淺真菌感染，導因於Trichophyton concentricum的感染，特徵會在身上出現許多同心圓樣的皮膚病灶，要和Erythema gyratum repens做鑑別診斷。

流行病學

主要在發展中國家出現，包括南太平洋島國，南亞、南美等地

臨床表現

• 患者先出現多顆棕紅色、脫屑、會癢的丘疹
• 病灶接著會往外擴散，成為環狀且同心圓的病灶，融合成為polycyclic plaque
• 這些病灶會出現厚的皮屑(lamellar)

診斷

刮皮屑，染KOH可以看到菌絲

治療

通常選擇口服的抗真菌藥物(ex. Terbinafine或griseofulvin，可加上外用的去角質藥物

簡介

特異性肉芽腫性乳腺炎(Idiopathic granulomatous mastitis，IGM)，是一種罕見且成因不明的良性發炎性乳房疾病。主要發生在年輕女性，通常在懷孕後幾年內發生，且不會增加乳癌的風險。

臨床表現

• 主要以單一、發炎的乳房周邊腫塊表現
  可能合併膿瘍、表面皮膚發炎或潰瘍

• 有些患者可能合併乳頭凹陷、sinus tract、橘皮樣變化、腋下淋巴結腫大

• 可能在數周到數月產生反覆的膿瘍，因此不容易和乳腺炎以及乳癌區分

• IGM可能會合併corynebacterium kroppenstedtii的感染

• 乳房外表現：可能合併erythema nodosum、關節疼痛、鞏膜炎等

診斷

• 主要做穿刺檢查，抽取檢體
  送病理、gram stain、細菌培養、結核菌培養、真菌培養

• 病理下可以看到肉芽腫性發炎

• 診斷上要排除結核病、foreign body reaction、granulomatosis with polyangiitis、histoplasmosis、sarcoidosis等

治療

• 是個自限性的發炎疾病，但需要一段時間才能緩解(9-12個月)

• 手術切除後，通常傷口癒合緩慢，因此不建議

• 若合併局部感染→引流、抗生素治療
  若疼痛，可以給予NSAIDs止痛

• 若引流、給予抗生素和止痛藥物後，仍持續進展或有症狀
  →可以考慮給類固醇(0.5mg/kg/d)或MTX

Reference

Dixon JM, Pariser KM (2017). Nonlactational mastitis in adults. Retrieved 2019 Oct 18th from www.uptodate.com

起手式

您好，我是XXX實習醫學生/醫師，請問這次您來是因為？

基本的LQQOPERA和問題

• L
  請問紫斑出現的範圍在哪裡？
  只有下肢？單雙側？其他部位是否也出現？

• Q 皮
  膚病灶的顏色(紫色/紅色)、形狀、症狀(疼痛/癢)
  皮膚病灶的大小(petechiae? Ecchymosis?)
  皮膚病灶是否可觸摸(palpable/non-palpable)

• Q
  紫斑的嚴重程度？(只有下肢，或是有侵犯到其他部位)

• O
  哪時開始有這樣的狀況？以前有沒有類似的經驗？

• P
  紫斑的出現是否有特別的誘發因子？
  新使用藥物？感染/發燒？最近是否做過導管？

• E
  有甚麼樣的狀況，會讓紫斑更為嚴重？

• R
  現在還有紫斑嗎？
  是否有去看過其他醫師？治療後是否有改善？

• A
  除了紫斑之外，還有沒有其他伴隨的症狀？
  血小板低下→血尿/血便/牙齦出血/容易瘀青/流鼻血
  自體免疫疾病/血管炎→發燒/關節疼痛/腎病變/疲倦等

• PH
  過去還有哪些病史？有沒有開過刀？

• FH
  父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症？

• ABC
  有沒有抽菸喝酒嚼檳榔

• All
  對什麼食物藥物過敏？最近是否有用新的藥物?

紫斑(purpura)的鑑別診斷

• 為皮膚或黏膜的小血管出血→因為紅血球已經跑到血管外，所以受壓後不會變白(non-blanchable)

• 可以依照紫斑的大小，分成petechiae (小)和ecchymosis (大)

• 若紫斑摸起來有突起→可觸摸(palpable)的紫斑，為血管炎的特徵

• 紫斑的重要鑑別診斷

  • 血小板低下
    最愛考的應該就是免疫性紫斑血小板低下症(ITP)
    其他次發性成因包含藥物/感染/系統性疾病/TTP/DIC等
  • 血管內蛋白沉積
    冷凝蛋白球症(冬天惡化)
  • 栓塞
    膽固醇栓塞(導管後)、感染性栓塞(心內膜炎)
  • 血管病變
    血管炎、老化(ex. Senile purpura)

免疫性紫斑血小板低下症(ITP)重要考點

(1) 因為自體抗體攻擊血小板，導致血小板被大量破壞

(2) 可以分成primary和secondary

• primary：原因不明，可能因為感染後誘發
• secondary：有特定成因導致，如HIV、B肝、C肝、自體免疫疾病等

(3) 臨床表現

• 患者常出現皮膚、黏膜下的出血
• 其他重要表現包括流鼻血/腸胃道出血/泌尿道出血等

(4) 治療(根據uptodate)

• 若血小板大於3萬，且無明顯出血，可考慮觀察
• 若血小板小於3萬或有出血→系統性類固醇(or IVIG)、補充血小板

起手式

您好，請問是XX先生/小姐嗎？
我是XXX實習醫學生/醫師
請問這次您來是因為？

基本的LQQOPERA和問題

• L
  X

• Q
  泡泡的性質？是否容易化開？沖水是否容易沖掉？
  尿液的顏色？有沒有沉澱物？看起來濁濁的？

• Q
  泡泡的量大約多少？整個馬桶都是？

• O
  哪時開始有這樣的狀況？以前有沒有類似的經驗？

• P
  泡泡尿的出現是否有特別的誘發因子？
  一天什麼時候較容易出現？久站/運動後才出現？

• E
  有什麼樣的狀況，會讓泡泡尿更為嚴重？(ex. 久站)

• R
  現在還有泡泡尿嗎？
  是否有去看過其他醫師，是否有改善？
  平躺後再去尿尿，是否有改善？

• A
  除了泡泡尿之外，還有沒有其他伴隨的症狀？
  感染→濁尿、排尿疼痛、灼熱、腰痛等狀況
  腎病症候群→水腫(下肢/陰囊)、高血脂、感染、栓塞
  糖尿病腎病→神經/視網膜病變、感染、心血管病變等
  其他→疲倦、貧血、高血壓等

• PH
  過去還有哪些病史？有沒有開過刀？
  有沒有糖尿病？慢性腎病？自體免疫疾病？

• FH
  父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症？

• ABC
  有沒有抽菸喝酒嚼檳榔

• All
  對什麼食物藥物過敏？最近是否有用新的藥物?

泡泡尿(foamy urine)的鑑別診斷

##泡泡的產生，和尿液的衝力以及溶質的濃度等有關係

(1) 尿液衝擊力道

• 站著尿比較容易產生泡泡尿，坐著尿比較不會

(2)尿液溶質增加

• 尿液濃縮時，較容易產生泡泡尿(ex. 脫水、早上第一泡尿)

• 泌尿道感染

• 蛋白尿

  • 腎臟因素
    包含腎病症候群、糖尿病腎病變、多種腎絲球病變等

  • 非腎臟因素
    包含發燒、激烈運動、懷孕、姿勢性因素等
    (在站直的狀況下→蛋白質的排除增加；平躺時反而無蛋白尿)

PE

• 先確定vital signs是否穩定

• 敲個CP angle：看是否有knocking pain

• 基本心音、呼吸音、下肢水腫都要看

後續的檢查

• 基本抽血、驗尿、腎臟超音波等，必要時安排腎臟切片

腎病症候群重要考點

• 定義
  每日流失尿蛋白超過3.5g，合併水腫/低白蛋白/高血脂等狀況

• 分類

  • MCD (minimal change disease)
    小孩子較多，對類固醇反應佳

  • FSGS(focal segmental glomerulosclerosis)
    要注意一些secondary成因，包括肥胖/單腎/海洛因/HIV

  • membranous glomerulonephritis
    Primary和anti-PLA2R有關；secondary要想到B肝/C肝/solid tumor等

  • 其他
    如MPGN，細節請參考連結

• 腎病症候群的症狀
  低白蛋白、水腫、高血酯(白蛋白↓、肝臟代償性合成脂蛋白)、感染(免疫球蛋白流失/類固醇使用)、栓塞風險增加