@wayne030 不好意思，回去確認內容後發現有誤植，已經重新更正，非常感謝您的幫忙

前言

非常感謝大家使用『醫師國考題庫整理與解析：生物化學』
如果本書有任何不清楚或錯誤的地方
還希望各位讀者能夠告訴我！
我也會將這些勘誤修改的地方放於此處！

勘誤內容

1. p.141
   請將該頁最後一句話刪除，雙硫鍵應該歸類於三級結構，且要記得他屬於『共價鍵！！！』

@CLS2418 謝謝您的補充和勘誤，已和原作者進行討論，並將修改後的內容補上！

@彭國翔 關於內文中的錯誤已經有調整，造成困擾跟您說聲抱歉，謝謝您的勘誤。

投稿人：陳佑詳醫師

簡介

• 鼠疫桿菌(Yersinia pestis)，革蘭性陰性菌，Wayson或Giemsa染色下呈別針狀(safety-pin shaped)

• 人畜共通疾病，為中世紀有名的「黑死病」，曾造成三次世界大流行，分別造成數千萬人至上億人死亡，也曾被作為生化武器

• 中國內蒙古本月(2019/11)出現確診病例，至今傳出4個病例（1個死亡）

• 當今的未治療死亡率至少六成，治療後死亡率則小於15%

流行病學

• 二十世紀初，台灣每年仍有數千個病例，1953年至今未再現蹤
• 目前全世界上每年約一至兩千個病例，多數在非洲發生

傳染方式

• 傳染窩為野生囓齒類動物

• 腺鼠疫
  由被感染的跳蚤叮咬，或處理被感染動物（如老鼠及家兔）及鼠疫感染者屍體時不慎接觸膿液而感染，不會人傳人

• 原發性肺鼠疫
  藉空氣傳播，吸入帶有致病原的飛沫而感染

臨床表現

常見症狀為發燒、寒顫、頭痛、虛弱及白血球增多，依據其餘伴隨症狀主要分為以下三類

• 腺鼠疫(bubonic plague)
  最常見(80-95%)，局部淋巴腺腫(bubo)

• 敗血性鼠疫(septicemic plague)
  約10-20%，無明顯淋巴腺腫的敗血症，有時伴隨腸胃道症狀，如噁心、嘔吐、腹瀉及腹痛，晚期可能導致休克

• 肺鼠疫(pneumonic plague)
  較少見，又分為原發性（吸入飛沫）及次發性（前兩類的血行性感染），表現為喘、高燒、胸痛及咳嗽，甚至血痰；原發性肺鼠疫潛伏期約數小時至數天，未治療情況下很快會致死(100%)

• 其他
  攜帶病原的咽炎及頸部淋巴腺炎，或以上三類鼠疫伴隨的腦膜炎

診斷

• 發燒伴隨疼痛淋巴腺炎的病患，應詢問旅遊史、群聚史及接觸史(TOCC)，若過去七至十天內去過流行地區，或接觸過嚙齒類屍體，應高度懷疑

• 細菌培養：鼠疫桿菌不難培養，但自動化機器可能將其判斷為其他菌種(Pseudomonas luteola, Acinetobacter lwoffi, and Yersinia pseudotuberculosis)

• 其他
  Y. pestis的F-1 antigen恢復期較急性期的效價上升四倍以上可診斷，另有免疫學快篩和PCR可檢驗，但台灣的醫院應該沒有這些檢驗工具

通報

• 鼠疫屬於第一類法定傳染病，應在24小時內通報

• 檢驗條件
  臨床檢體鑑定出鼠疫桿菌、PCR陽性，或血清學抗體陽性

• 流行病學條件
  具相關旅遊史且曾接觸嚙齒動物或遭跳蚤叮咬，或接觸鼠疫確診病人

• 符合以下任一條件即可通報

  • 符合臨床條件及流行病學條件
  • 經醫院自行檢驗，符合檢驗條件
  • 醫師或法醫師高度懷疑

治療

• 抗生素
  aminoglycosides（常用gentamicin或streptomycin）為首選
  doxycycline和tetracycline也可以使用
  fluoroquinolones保留為備用，但效果不明

• Gentamicin (IM/IV)：5mg/kg QD或2mg/kg loading + 1.7mg/kg Q8H

• Doxycycline (IV/PO)：100mg BID或200mg QD

• 療程：通常給予7-14天，或吃到症狀改善後數天

• 隔離
  無論懷疑哪一類鼠疫均採取飛沫隔離，至排除肺炎或痰液培養陰性，且抗生素治療至少48小時後才解除隔離

• 預防性投藥(PEP)：接觸後使用doxycycline 100mg BID七天

References

• 臺灣CDC
• UpToDate

簡介

皮膚接觸特定植物後，經過陽光曝曬後，所產生的皮膚炎

流行病學

常見，主要在春夏

成因

碰觸到含有光敏感性(如furocoumarins)成分的植物

• 相關植物：萊姆、檸檬、蘿蔔葉、白鮮、芹、歐洲蘿蔔、無花果等

• 職業性暴露
  可能碰觸到蘿蔔葉、白鮮(Dictamnus albus)的人
  酒保(接觸到lime juice)

• 非職業暴露
  於草叢中玩耍的小孩
  使用含佛手柑精油的香水(含bergapten)→Berloque dermatitis

臨床表現

• 於暴露的位置，產生皮膚炎的表現

• 皮膚病灶

  • 紅斑、水腫、起水泡
  • 病灶呈現奇怪的線條，看起來很『人工』，且只有暴露的部位會有病灶
  • 皮膚病灶痊癒後，可能會造成色素沉積

診斷

皮膚病灶+病史

病程

病灶很快就會消失，但色素沉積常常會持續很長一段時間

治療

傷口照護、外用類固醇等

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影片內容逐字稿

哈囉大家好，歡迎來到醫學整合課程，這是本系列的最後一部影片。不知道你在看完先前的 21 部影片之後，是不是還能掌握這一系列課程的架構安排呢？有沒有因為進入了森林，看見了森林裡一棵一棵的樹木之後，反而卻忘記了整座森林的樣貌了呢？

現在，就讓我們反方向，回顧一路上所學習到的內容吧！

課程回顧

在上一部影片裡，我們介紹了「腸胃道」和「支氣管」的範圍，它們是直接型膽鹼類受體拮抗劑 direct Muscarinic receptor antagonist 其中一部份的內容。拮抗劑的範圍，除了直接型，另外還包括了間接型，雖然只有一個與它沾到邊的 botulinum toxin。

以上的所有內容，是副交感範圍藥物中的 antagonist。在更早的時候，我們介紹了 致效劑 agonist 的範圍，其中，也是一樣，依照作用的機轉分為間接型和直接型。

順帶一提呀，其實我們一路以來「間接」和「直接」的區分方式，在臨床上幾乎沒有意義，而只是為了在學習時，有一個比較明確的架構（但沿用醫學生時代的學習框架，過度強調直接和間接，是本系列有待改進的地方）。臨床上真正有意義的，是要知道一個藥物到底是屬於 agonist 還是 antagonist。而到此為止，就也是我們 副交感 膽鹼類受體的部份，在藥物，或說是藥理區塊的全部內容了！

我們經過一連串的學習之後，就會發現，其實藥理的區塊，是高度奠基在生理的內容之上的，在對各項生理作用掌握得愈透徹的同時，其實就已經是在對各項藥物的藥理效果做出學習了！

如果缺乏生理部份的概念，我們對藥物的學習就只能是用「背」的。而用背的，會發生什麼事呢？就是片段的知識不斷在我們的腦海中，淡入再淡出、淡入再淡出。而最後，在記憶中留下的，就只剩下未來在某一個限定領域，日覆一日的工作之中，會不斷用到的內容而已了。雖然這並不一定是壞事，我們已經用了神奇寶貝的舉例，來反思過了這個問題。

學習神奇寶貝的屬性，和專挑神獸把等級練高，然後一招打天下，在本質上，這是兩種不同的養成路徑：一個會成為神奇寶貝博士，一個會成為戰鬥專家。

神奇寶貝博士不見得能贏上幾場戰鬥，但是戰鬥專家也不見得能掌握神奇寶貝的習性。就一般的生活應用而言，戰鬥能贏可能才是比較重要的，但是如果我們要花「相對少的時間」，去大致掌握「相對多的知識」，知識的架構和脈絡就變得非常重要！

而因為本系列的課程，在以上兩種不同路徑中取得一個平衡，但它本質上還是希望偏向臨床戰鬥多一些，所以對於藥物分子背後的細節，也就是生化的部份，我們就只點到為止了。另外，我們最一開始所提到的解剖，也只是非常基本的部份而已。

經過這一連串的學習，我們可以發現呀：副交感這個主題，真的可以充份展現出「解剖─生化─生理─藥理，以及到臨床」之間的層層遞進。其實呢，並不是每一個範圍，臨床的結果都可以跟基礎內容連貫得這麼徹底，副交感它堪稱是一個經典的主題區塊，所以在藥理學課本 藥物原理的介紹之中，它一向是所有藥物單元裡被放在最前面的一個，其中一個原因，就也正是它在原理與應用之間的連結非常地直接，今天哪裡的平滑肌過度收縮了造成不舒服，藥物就讓你舒張還你舒服。所以這個單元的藥物在臨床使用上，多半是去控制、去緩解一項症狀，而不是真正去治療一項疾病。

Take "Forever” Messege

好的，那如果，我們要配合臨床的應用，提綱契領，在概念上把所有內容 再進一步精簡成「一頁」，也就是提煉出最核心的邏輯內容，那我們恐怕就必須捨棄解剖、生化，以及各別藥物的部份了。

如果呢，在學習副交感這部份的內容之後，我們在未來的臨床工作之中，竟然還是把很多的內容都給忘記了，那我們至少要掌握最基本的兩點：第一點是「副交感的項目」，第二點是「藥物作用的方向」。
　　
所謂「副交感的項目」，指的就是我們已經重覆到耳朵都要長繭的「心腺眼腦膀腸管」，而「藥物作用的方向」，指的就是 致效劑 和 拮抗劑 的兩種相反的效果。
　　
在把「眼睛」的部份進一步拆解成「環睫壓」之後，我們就可以以這兩點為軸線，整理出一張相關症狀和疾病的列表：出現在「心腺眼腦膀腸管」這行字右側的內容，代表的是當副交感神經活化、或是過度活化的時候，身體會出現的症狀、或是某些相關的疾病狀態；而出現在這行左側的內容，代表的是當副交感神經受到抑制、或說是過度不活化的時候，身體會有的表現、或是相關的疾病狀態。

也就是說，有了這個表，我們便可以在概念上進行推論，知道說，如果今天啊，一個人出現了右側所列的症狀、或是陷入相關的疾病狀態，便可能可以透過使用 膽鹼類拮抗劑 (M receptor antagonist)，來使得他的症狀或疾病狀態獲得緩解，回復到原本的基準。而如果使用過量的話，就會偏移到左側，產生副交感被過度抑制的表現；換言之呢，如果今天一個人出現了畫面左側所列的症狀，我們便能夠預期 膽鹼類致效劑 (M receptor agonist) 的使用，能夠幫助他緩解這些症狀或疾病，而使用過量的話，一樣會出現過度活化所導致的副作用。

在這個整理的表裡面，又因為副交感對於心臟的主要作用是 M2 受體被刺激的結果，跟 M3 受體的結果是相反的（這在先前的內容有提到），擔心把它列出來容易搞混，所以就不整理進來了。而至於跟副交感沒有直接相關的腦部，因為 M 受體包含了 1 到 5 的次分型，而且腦部迴路整體上也比較複雜，不那麼單純能用「刺激就往右邊、抑制就往左邊」這樣的簡單邏輯去做推論，所以這裡列出的內容就必須要配合先前的課程去理解。

最後啊！雖然這個表的各個英文單字，對於臨床醫師而言完全不會是問題，但對於初學者可能會有一些吃力，所以為了減輕負擔，也特別幫忙翻譯成中文了！（教學就是極致的服務業！）

製作感言

就這樣吧！做這些影片真的超級累的！希望這些影片有為你帶來美好的學習體驗，而我相信它所為你帶來的學習成效，會在一個更長久的維度上持續顯現出來。

最後來分享我在醫學生大六見習的時候，一位前輩跟我說過的話。她說：「一個人的時間有限，於是所能夠達成的成就都太渺小，但是透過幫助別人，我們可以成就別人的成就，而當未來某一天，在他人為社會做出貢獻的時候，你就已經榮耀了他人，同時也在無形中榮耀了自己。」

我超喜歡這段話的，也分享給你們！謝謝大家！期望在未來，我們還有機會重逢！

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影片內容逐字稿

哈囉大家好，歡迎來到醫學整合課程。在上一部影片裡，我們介紹了 直接型膽鹼類受體 拮抗劑 (direct muscarinic receptor antagonist)，在「腦部」和「膀胱」方面的臨床應用。在接下來收尾的這部影片裡，我們要介紹的，是同樣機轉的藥物在「腸胃道」和「支氣管」方面的臨床應用。

腸（Buscopan、otilonium）

首先進入腸胃道的範圍吧！這裡要跟大家說聲抱歉，先前製作這部份內容的時候，應該要把 scopolamine 一起納入，它的商品名叫作 BuscopanⓇ，在臨床上非常常被使用。

※ 效果

我們來看喔。理論上，這類的藥物可以「減少腸胃道平滑肌的收縮」，以及「抑制腸胃道腺體的分泌」，所以，能夠用來緩解腸胃道的絞痛，以及抒緩拉肚子的症狀。不過在臨床上呢，這幾個藥物的效果，以「緩解絞痛」為主。

那什麼時候腸胃道會絞痛呢？就是當平滑肌過度收縮、無法舒張的時候。這樣的狀態有一個名詞，叫作痙攣 (spasm)。這類的藥物，因為可以抑制痙攣 (anti-spasm)，也就是抑制平滑肌的收縮，所以又被稱為 抗痙攣藥物 (antispasmodics)。
　
　　那什麼時候，我們會使用這些抗痙攣藥物呢？理論上，不管是食道、胃腸道、膽囊或膽道，甚至是輸尿管，只要是平滑肌過度收縮而造成疼痛，使用抗痙攣藥物，都能緩解病人的痛。

確實在臨床上，不管是一般的腸胃炎去診所，或是肚子痛來到急診，很多時候病人吵著要止痛，醫師也就開立這類的口服藥，或是先打一支 buscopan 的針劑，然後再觀察。但是在學術上，這是有稍微爭議的。
　
※ 爭議（臨床用途與副作用）

第一個爭議點，在於它對全身器官的副作用。

記得我們在 atropine 範圍時，有討論過 M Rc antagonist 在各個器官的影響上，常常出現的順序性嗎？概括性的來說，腸胃道的作用需要比較高的藥物劑量才能達成。一些藥理學的研究指出，當這類藥物的使用劑量要達到可以對腸胃造成作用的時候，它可能已經對其它的器官產生了太多、太明顯的副作用。
　
　　但在臨床的使用上，這一類的抗痙攣藥物並不常會出現那些副作用，即使出現，通常也都不嚴重。
　
　　第二個爭議點，是臨床在許多肚子痛和拉肚子的情況之中，去「抑制腸胃道的蠕動」，不一定會帶來比較好的結果。這其中最有名的，就是「感染性腹瀉 (infectious diarrhea)」的情況。
　
　　感染性腹瀉，指的是由於細菌、病毒或是毒素，感染我們的腸胃道所導致的病理狀態。在這樣的情況下，我們可能會肚子痛和拉肚子拉得很厲害，但這個時候，拉肚子是一種正常的生理表現，或是說，拉肚子本身其實也是針對病源體的入侵，身體所進行的一種代償反應。它之所以會存在，演化上的意義，就是能夠將人體腸道裡的細菌、病毒或是毒素，儘快地排出身體之外，縮短生物體感染的病程，使人體恢復健康。

這樣的時候，如果為了緩解當下的症狀，而去使用抑制平滑肌收縮的止瀉藥，「可能」反而會造成病程的延長，甚至出現「腸阻塞」的副作用。所以，補充水份和電解質，避免病人拉肚子拉到脫水或電解質流失過多，才是臨床上主要的治療策略。

雖然如此，我們還是可以很確定的是，對於「腸躁症 (irritable bowel syndrome)」，也就是腸胃道受到副交感過度的刺激，體質上常常肚子痛和拉肚子這樣的病人，給予抗痙攣藥物，來抑制腸胃道平滑肌的收縮，肯定是沒有爭議的，而 M Rc antagonist 就是抗痙攣藥物之中的一類。

（那到底腸胃道症狀的緩解用藥，適不適合使用呢？可參考美國感染病醫學會 (IDSA)，2017 年對於感染性腹瀉的 治療指引 (guideline)。截一張圖，大家自己看。）

（主要的重點是可以用，但沒有夠強的證據。但很確定的是，強力的止瀉藥 loperamide，在 18 歲以下的兒童青少年，不能使用！）

管（ipratropium、tiotropium）

好的，腸胃道的部份我們介紹完畢了，接下來我們就要來關心 M Rc antagonist 對於支氣管方面的作用在臨床上的重要性。

※ 效果與副作用

首先，這部份的藥物，一律都經由吸入性的方式給予，然後像 ipratropium 或 tiotropium 這樣的藥物分子便能夠「直接」經由呼吸道，抵達要作用到的細支氣管，而使得細支氣管上的平滑肌舒張，從而降低氣道的阻力，於是對於阻塞性的肺部疾病，例如 COPD 或是 氣喘 asthma 等等，就能夠達到緩解的效果。

另外呢，對於肺部的疾病而言，經由吸入性的給予方式，還可以有效地避免這些藥物，去產生它不必要的全身性副作用，而這部份有哪些我們就都已經知道了！再來我們只要簡單想一下也就會同意，它所剩下的、難以避免的副作用，就是在吸入的過程中，所造成的延路上呼吸道腺體分泌的抑制，產生的嘴巴乾澀啊等等的情況，這也就成為了它主要的副作用。

很厲害吧！其它同類機轉的藥物很多都要口服，然後會產生「心腺眼腦膀腸管」的副作用，但是 ipratropium 和 tiotropium 這兩個結尾有 tropium 的藥物，卻可以用吸的，然後只產生一小部份的副作用，超邱的！邱屁喔！tropium。好，那接下來我們就來看看它們到底邱什麼邱，看它們邱在哪裡。

※ 臨床用途

ipratropium 和 tiotropium 在臨床上是非常常見的吸入性藥物，注意，不是很常見而已喔！是非常常見！這是由於 COPD 和 asthma ，以及因為其它各種原因而喘的病人真的太多了。它們之中的 ipratropium 主要的登場區域，是在內科的住院病房，也就是不管白天或是晚上值班，面對喘的病人時，醫師例行性所開立的藥物之中，俗稱 A + B 其中的 A。

之所以叫 A，是取它 Anti-cholinergic 開頭的 A 或是 商品名 Atrovent 開頭的 A。它的作用是短效的，能夠急性地、快速地緩解「正在喘」的情況，而如果希望藥效要穩定維持的話，就必須要每六個小時給予一次。相對的，tiotropium 則是長效的藥物，所以它常常出現在呼吸胸腔科的醫師門診，同樣也是吸入性的藥物，讓不需要住院、情況穩定的病人，在家裡每天固定使用一次，長期控制病人的氣喘或是 COPD。

總結

好的，我們來做個總結吧！在這部影片裡，我們介紹了 M Rc antagonist 對於「腸胃道」和「支氣管」部份的臨床應用。

我們說，M Rc antagonist 可以用來緩解腸胃道的絞痛，但有些時候卻不一定非常合適；而 ipratropium 和 tiotropium 則是臨床非常常見的吸入性藥物，兩者之間共同的藥理特性，使得它們都被拿來治療阻塞性的肺部疾病，而它們在藥理特性上的差異，則使得它們分別在不一樣的臨床現場出現。

好的，到此為止，我們就完成了 膽鹼類受體的直接型拮抗劑 (direct muscarinic receptor agonist) 在「心腺眼腦膀腸管」方面的全部臨床應用了！下一部影片裡，我們就要為這一系列的內容做個總結。謝謝大家，我們下次再見。

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影片內容逐字稿

哈囉大家好，歡迎來到醫學整合課程。在上一部影片裡，我們介紹了「直接型膽鹼類受體 拮抗劑 (direct muscarinic receptor antagonist)」的藥物中，在「腺體」和「眼睛」方面的臨床使用。在接下來的這部影片裡，我們要介紹的，是同樣機轉的藥物在「腦部」和「膀胱」方面的臨床應用。

腦（scopolamine、benztropine、biperiden、trihexyphenidyl）

我們先進入「腦部」的範圍。因為腦部整體的神經路徑，沒有像週邊的副交感那麼單純，所以它的各項表現比較難用生理去做出推論。不過就結論來說呢，我們還是可以將 M Rc antagonist 對於「腦部」的作用，區分為兩個部份：

第一，是抑制腦中訊息傳遞的活躍程度，這與傳訊到內耳前庭和半規管的神經路徑有關。

第二，是使得腦部基底核 (basal ganglia) 區域，多巴胺(Dopamine, 簡寫 Da) 的濃度增加，這部份與基底核相關的神經迴路有關。以上的兩個部份各自有它們的代表藥物。（雖然這樣的分法比較是結果論）

Scopolamine

首先，scopolamine 這個藥物的效果，可以幫助我們預防跟「動」有關的暈，英文叫做 motion sickness，指的是因為晃動或是轉動等等所造成的暈。

那在生活中會在哪些情境裡遇到呢？舉實際的例子而言，它就包含了暈車、暈船、或是暈旋轉木馬等等。在身體進行這樣特殊的移動或是轉動的時候，因為刺激的訊號對於身體來說是很陌生的，所以會引發出：暈眩，以及噁心、嘔吐等等的反應。

不知道大家有沒有對這一部份的人體反應曾經思考過呢？這些負面的經驗就演化生物學的觀點而言是有意義的，因為原始的人類應該是要去避免這種「特異軌跡的移動方式」才對！但是呢，道高一尺、魔高一丈，20 世紀的人類已經開發出 Muscarinic antagonist，也就是說，在從事這些人類文明所開發出來的「高度晃動或是轉動」的行為之前，我們可以先服用 scopolamine，來抑制腦部相關的偵測迴路，於是可以降低身體不舒服的反應。

順帶一提，這個 scopolamine 可以用中間的 po 諧音成中文的「坡」，可以想說爬山路彎彎曲曲的坡很容易暈車，來把它的名稱和作用聯結在一起。那至於 scopolamine 可能會在身體的其它方面造成什麼副作用，基本上大家已經都可以預測了，所以我們這邊就不再說明了！

Benztropine、Biperiden、Trihexyphenidyl

※ 藥物名稱

再來，在 M Rc antagonist 中，主要有三個藥物可以造成 Da 的增加。

其中第一個藥物名稱的字尾一樣也是 tropine，只是前面不掛 a，而是換掛一台 benz，喔～超炫的耶，這個藥應該有業配XD 呃…好啦，很多很奇怪的藥名真的是很麻煩，看到這些藥還是忍不住想到最一開始學習的時候發明的記法……

來翻譯一下：除了 benztropine 的 賓士 之外，biperiden，bi 兩個人，peri 霹靂，den 登場的登！而至於接下來的 trihexyphenidyl，tri 3，hexy 6，pheni funny 搞笑的，dyl 屌！吼它們這幾個藥物名稱根本就是來表演的嘛！

另外，我們知道，Da 的上升跟我們的興奮和成癮有關。所以，舞臺上一下有賓士，一下兩個人霹靂登場，緊接著又有 36 個搞笑的屌出場！喔這表演真的是太令人興奮了、太容易成癮啦！所以 Da 就升高了！

※ 臨床用途

接下來，那 Da 的增加有什麼用處呢？那它自然就是可以針對 Da 不足的病理情況進行處理嘛！至於什麼時候 Da 會不夠呢？我們就把它填進去吧！

第一個 Da 不足的場景，是 Parkinson’s disease (帕金森氏症)。

它指的是中腦黑質分泌 Da 的神經區域退化，分泌 Da 的量減少，然後出現 行動徐緩 (bradykinesia)、顫抖 (tremor) 等等的表現。這個時候，能夠通過血腦屏障的 M Rc antagonist，因為能引發下游 Da 的增加，於是就能夠降低這些症狀的程度。

第二個 Da 不足的場景，是 Da 被外來藥物抑制的時候。

這通常發生在我們使用了 Da Rc antagonist 來控制思覺失調症 (Schizophrenia) 的情況。在這樣的藥物使用下，可能會產生 EPS (ExtraPyramidal Syndrome) 錐體外徑症候群，簡單來說，就是錐體外的神經路徑過度的活化，導致身體各個部位張力失調的情況。這時候，M Rc antagonist 因為可以使得腦中 Da 增加，於是便可以發揮治療的效果。

※ 副作用

最後，我們討論一下副作用。

首先要聲明的是，腦部神經迴路的運作是非常複雜的，M Rc 散佈在不同的腦區，也不像是週邊的副交感一樣，只分佈在神經末梢的動器上，我們介紹的只是比較簡化的結果而已喔！

這邊有兩個很有名的病理狀態，delirium 和 dementia，中文分別翻譯成 譫妄 和 失智，簡單來說，指的分別是認知能力急性和慢性的受損。

在研究上，這兩個狀態囊括了很多病生理變化的不同可能。但是，它們在許多時候都會跟 Da 和 Ach 相關，出現「腦中 Da 的傳訊活性上升」或是「腦中 Ach 的傳訊活性下降」的情形 。

而臨床經驗也告訴我們，使用任何 M Rc antagonist，或是更嚴格地說，使用任何帶有 M Rc antagonist 潛力的藥物，都可能「加重」，或甚至在一些情況下，「導致」delirium 的發生。

這邊要特別提醒的是，我們為了降低學習的門檻，所以簡化並整理出這樣的表格。但是，當知識內容愈簡化，就愈容易失真，尤其是在「腦」這個本來就比較複雜的範圍。學習的時候，如果只是單向的去理解，或甚至是直接拿這樣的表格來背，不但不容易記起來，有時候還可能會不小心得到錯誤的結論。

例如說，我們知道通常藥物會有一定比例發生副作用，但是我們是不是可以進一步去推論說：哇！原來暈車藥這麼危險，上山前怕暈車吃一顆 scopolamine，然後就有幾 % 的機會發展成 譫妄 或 失智 喔？雖然這在機轉的方向上是成立的沒錯，但這卻是過度、甚至是離譜的推論。

※ 補充

另外，記得我們先前在 M Rc agonist 提過的 DRG 三兄弟嗎？ Donepezil、Rivastigmine 和 Galantamine。我們說，它們可以用來延緩 阿茲海默症 (Alzheimer disease) 的進程，而 Alzheimer disease 就屬於一種 dementia，這樣的事實便可以與這裡的範圍互相呼應喔！

膀 （oxybutynin、amitriptyline）

好，關於腦部的介紹終於結束了！再來，我們要討論關於膀胱的部份，這部份我們大概會覺得比較熟悉。

臨床上的功效，以作用在膀胱為主的 M Rc antagonist 有兩個：oxybutynin 和 amitriptyline。

這兩個藥物的核心效果，就是使得膀胱的逼尿肌 (detrusor muscle) 舒張，也就是說，它們可以用來處理「膀胱過度收縮」的情況。那這是什麼情況呢？臨床上有一個診斷的名稱，就叫作 膀胱過動症 (overactive bladder)，我們一樣回歸先前提過的生理面向進行說明。

在這樣的病理情況之下呢，神經會過度的刺激膀胱的逼尿肌，使得逼尿肌過度的收縮，於是病人在「沒有想要上廁所、不需要上廁所」的時候，逼尿肌還是過度的收縮，使得膀胱內壓增加而超過了尿路阻力，進而造成了尿液不自主的排出，也就是所謂的「尿失禁」。

Oxybutynin

所以，這時候可以使用 oxybutynin 這個藥物，來避免逼尿肌的壓力上升，也就是避免膀胱內壓的上升，來讓膀胱內壓不要超過尿路阻力，就可以緩解失禁的情況，來對膀胱過動症的症狀進行控制。

以上的邏輯，都是跟先前 M Rc agonist 的 bethanechol，也就是先前位於 M 上方的那區藥物，概念是正好相反的喔！大家可以回去與先前的內容比對一下。

Amitriptyline

另外，下方的 amitriptyline 這個藥物基本上也是一樣的道理，但其實它是屬於三環類抗憂鬱藥物 TriCyclic Anti-depressant (TCA) 之一，只不過它是比較早被開發出來的藥物，它對於治療憂鬱症要結合的目標受體以外的其它受體的親和性，比其它同類的藥物還來得強，其中也就包含了對於 M Rc 的親和性。所以，它很有名的是可以用來治療小朋友的夜尿。

最後，這兩個藥物的副作用，我們一樣，就也不再說明囉！

到此為止，我們膀胱部份的討論就告一段落了！

總結

好的，我們來做個總結吧！在這部影片裡，我們介紹了 M Rc antagonist 對於「腦部」和「膀胱」方面的臨床應用。

我們解釋了這類機轉的藥物，為什麼可以治療跟不熟悉的運動有關的暈眩，為什麼可以治療 Parkinson’s disease 和 EPS，也說明了這類的機轉對於腦部，可能會造成的副作用。最後，我們討論抑制逼尿肌的收縮，在臨床上有什麼重要的意義，這已經是我們第三次針對生理排尿的概念進行討論了！要忘記應該也不容易XD

下一部影片裡，我們就要進入到最後的部份，也就是腸胃道和支氣管的範圍了！謝謝大家，我們下次再見。

請問您的意思是？