Answer

1. 先check vital signs

• 不穩定的話趕快穩定vital signs
• 血氧明顯掉可給氧氣：nasal cannula、mask、non-rebreathing
• 無呼吸：Ambu、插管、接呼吸器

2. 問病史

• 了解住院原因、過去病史、誘發因子等

3. 做PE：

• 心臟、肺臟相關理學檢查
• 呼吸衰竭的表現：
  可能看到nasal flaring、paradoxical movement、使用輔助肌呼吸等

4. 安排的檢查

• 抽血：CBC/電解質/肝腎功能/ABG/CRP/心臟酵素/NT-ProBNP/Lactate/d-dimer
• EKG：排除心肌梗塞等問題
• 照CXR
• 若懷疑是pneumonia造成，gram stain、sputum culture和blood culture也要留

5. 住院病人突發性喘(acute dyspnea)的重要鑑別診斷：心肺AAA

• 心臟：
  急性心肌梗塞、心臟衰竭、心包膜填塞
• 呼吸系統：
  呼吸道痙攣(如COPD、Asthma)、肺栓塞、氣胸、肺部感染、上呼吸道阻塞(嗆到、全身過敏反應)
• Acidosis：酸中毒，刺激呼吸中樞
• Anemia：急性大量出血的狀況
• Anxiety：焦慮

6. 後續的處置

• 根據你懷疑的原因，給予合適的處置和進一步的檢查！

7. 補充：是不是所有喘的病人都該給高濃度氧氣？

在COPD或一些CO2 retention的病人上，維持適度的低血氧能夠促進呼吸的驅動力(drive)。若在這些患者上給予濃度過高的氧氣，會讓呼吸驅動力下降，隔天早上你就會發現患者昏昏沉沉的，叫不太醒，一抽ABG發現是CO2 narcosis…

@oxacillin
因為之前曾經要寫subgaleal hematoma的image，所以有稍微研究過。其實，subgaleal hematoma不只有在新生兒出現，也有可能出現在頭髮過度拉扯的場景中出現喔！曾經有個case是綁頭髮，拉扯出來的；也有幾個case是家暴

如果有興趣，可以參考這篇舊文喔~~
http://almighty914.blogspot.tw/2015/12/x-enigma-04.html#more

投稿人：蔡奇桓醫師

NE

NE項目非常多且龐雜，如果還要加上問診，基本上是一定做不完的。所以要根據SP的主訴，選擇重要的項目做就好，而且要做得快速且流暢！ (跳過的項目，可以用口頭帶過去就好，搞不好主考官聽到就算有了)

意識評估

• 形容病患之意識狀態： Alert/Clear, Confusion, Lethargy, Stupor, Coma

JOMAC

• 為高位大腦皮質功能的評估

• Judgement (對基本知識的判定)
  Ex. 你有一封信，請問你要拿去哪裡？

• Orientation(人事時地物)
  Ex. 今天幾月幾日？你在什麼地方？幾樓？你叫什麼名字？

• Memory(一般會用不同概念的字詞測驗其記憶功能)
  Ex. 紅色、快樂、腳踏車→→幾分鐘之後再問

• Abstract(抽象思考能力)
  Ex. 一石二鳥是什麼意思？此地無銀三百兩是什麼意思？

• Calculation(計算能力)
  Ex. 100-7, -7, -7

GCS評估

• Eye(滿分4分)、 Verbal(滿分5分)、 Motor(滿分6分)

• SP應該都會是滿分啦，所以可以快速略過，細節就不多提

顱神經功能

• CN1: 若考場有氣味物體可讓病患測試嗅覺

• CN2: 視力評估(幾根手指頭？)、視野評估(利用左右手指晃動)

• CN3,4,6: 可利用手指上下左右動評估眼球轉動

• CN5: 可測試臉部感覺，及咬合功能(顳肌嚼肌)

• CN7: 請SP做不同顏面表情，如露齒笑，吹口哨，用力閉眼

• CN8: 請SP眼睛閉上，手指互搓製造聲響/音叉，問是在哪一側

• CN9,10,12:
  可請SP張嘴觀看咽部懸壅垂是否正中
  請SP吐舌左右移動
  請SP發不同原音

• CN11: 請SP聳肩了解是否歪斜，或測試轉頭力道

• 重要的反射
  CN 2→3 ：Light Reflex
  CN 5→7 ：Corneal Reflex
  CN 9→10 ：Uvula Reflex

上下肢運動評估

• Muscle Power：滿分是5分，最低是0分
  5分：正常力量，可以抵抗阻力
  4分：可對抗重力以及部分阻力
  3分：可對抗重力，但無法對抗阻力
  2分：無重力影響下可自由活動
  1分：些微肌肉收縮
  0分：無肌肉收縮

• 上肢的評估

  • 請SP上臂外展，前臂屈曲，前臂前推，手腕屈曲，手腕前推，手掌開合，抓手指出力。

  • 但如果時間不夠，做簡要版
    近端評估： 手平舉閉眼，近端無力會Pronation (Pronator drift)
    遠端評估：抓手指出力

• 下肢的評估

  • 依序請SP大腿上舉，小腿前踢，小腿後勾，腳掌上舉，腳掌下踩

  • 簡要版可請SP蹲下，站起來，腳尖走，腳跟走 (同時評估步態)

感覺評估

• 痛覺(Pinprick)
  請SP閉眼，以棉棒木頭端依各部位刺觸頭部，上肢，軀幹，下肢以評估是否有雙側差異

• 輕觸覺(Crude touch)
  改以棉花掃過，部位照(1)

• 震動覺(Vibration)
  將音叉置於骨節突起處，評估感覺

本體感覺(Proprioception)

• Romberg test
  請病人站著，雙腳併攏然後閉上雙眼
  若閉眼後會搖晃，無法站好，代表本題感覺有問題

• 關節的活動
  由兩側捉住受測者的手指，往上扳或往下扳，問SP關節的活動狀況

深部肌腱反射DTR

• 評估：0-4分
  0分：敲不出DTR
  1分：反射偏弱
  2分：正常的反射強度
  3分：反射稍強
  4分：反射過強，甚至出現clonus

• 上肢：二頭肌肌腱、三頭肌肌腱、肱撓肌肌腱

• 下肢：膝反射、跟腱反射

肌張力評估

搬動SP之上下肢肌肉並感覺張力情形

• Spasticity：伸張速度越快，肌張力越高(Velocity-dependent)

• Rigidity：整個伸張的過程，肌張力都很高(lead pipe stiffness)

• Flaccidity：整個伸張的過程，肌張力都很低

Babinski sign

以扣診垂後方尖處從雙側腳底往大拇指方向刮，觀察腳趾的運動方向
若大拇指向背側屈則為positive，是upper motor neuron signs的表現
替代方案：Hoffman sign

小腦功能評估

常用的包括三者：

• Finger-nose-finger
  請SP手指摸鼻後碰觸測試者的手指，並重複數次

• Heel-knee-shin
  請SP一腳小腿彎曲自另一腳膝蓋往腳板方向移動

• Rapid movement
  請SP大拇指依序碰觸食指、中指、無名指、小指，且逐漸加快速度

步態評估

請SP直線走路，或腳跟腳尖走路測試

肌肉無力的鑑別診斷

	Upper motor neuron	Lower motor neuron	Myopathic
肌肉萎縮	無	嚴重	輕微
震顫Fasciculation	無	常見	無
肌肉張力	Spasticity	減弱	正常/減弱
DTR	增強	減弱/消失	減弱
Babinski’s sign	出現	無	無

分享人：陽明醫學系 黃睿慈

Q: 為什麼想從事研究？

(1) 想從研究中更加瞭解臨床的本質與嘗試解決問題

• 我的研究主題是「血流動力學」。在剛升大學時就對心臟科的學問比較有興趣(一直到現在也是)，在得知各種血流動力學指標在臨床上的預後價值之後，想要多瞭解關於這個領域的知識，於是大二寒假就去跟著醫院老師的團隊開始學習做研究直到現在。參與研究讓我更有「做中學」的感覺，不僅是對研究的方法學或相關技巧，對於臨床知識的學習也更有動力。

(2) 研究的過程是一種全方位的訓練

• 練習整理與解讀資料/數據

  不論是初期的raw data處理，或是後期的圖表製作與結果分析，這個過程中都需要很深厚的耐心跟細心，因為在分析資料時稍有疏忽就容易出錯，然後就一路錯到最後，至於解讀數據也要再三考慮各種可能性與是否有偏差，才不會得出有謬誤的結論。在這個過程中，可以培養謹慎的態度與縝密的心思。

• 參加國內外會議+海報/口頭報告

  在開始研究大約一年過後，練習寫了摘要並投稿到國內外的學術會議，也得到一些報告機會，有些是海報展示，有些是投影片配合口頭報告，而其中當然也會有Ｑ＆Ａ時間，要回答評審或是其他參加者所提出的問題。我們學校也有舉辦校內的學術研討會，提供學生們做海報與口頭報告，就是個很好的練習機會。

  大型國際會議如歐洲心臟學會，會有來自各國的優秀學者參與，在報告與聊天的過程中能夠得知時下熱門的主題。其實就好像電影<穿著Prada的惡魔>裡面的主編，每天都要看各家雜誌才能走在時尚界尖端，與時俱進的研究者也要知道現在大家所關注的議題是哪些。在報告過程中會收到很多回饋，例如哪裡可以再改進與修正，實驗結果的哪部分可能有問題或是表達不夠明瞭，這些都是讓人進步的力量。

  在這個過程中，可以訓練自己在很多人面前，盡可能有自信又流暢的表達想法，還有提升英文能力(？)，多訓練幾次之後，確實比較有勇氣去跟國外的學者問問題以及交流(而且是真的言之有物的討論)

• 練習成為可以獨當一面的研究者

  在有了一些研究經歷之後，就要練習主動問好的問題與靈活的思考、規劃。因為在未來，需要自己發想研究題目，並實行計畫。如果研究計劃設計不周全，常常會面臨收到的case資料太亂或是不齊全，導致使用上的困難，或者是勉強分析但是結果長得很奇怪，完全跟當初所問的文不對題，這樣產出來的東西可能就沒辦法變成reliable、可以應用的知識，一開始收案所耗費的時間、金錢與人力就會很可惜。

Q: 應該於何時開始從事研究？

身邊很多對研究有興趣的同學在大一大二階段就會開始接觸或是進入實驗室，有些同學是大三以後進實驗室，有些認識的學長姊是從住院醫師之後開始。就我自己的經驗是：越早開始越好。理由如下：

(1) 可以運用的時間相對較多

• 研究過程需要花上不少時間，在這裡需要考慮一些時間成本，我的時間安排如下：

  • 大一：自由摸索

  • 大二：預備與培養能力

  • 大三到現在：實際操作與進行研究
    這部分其實也還要算入培養能力的時間，在研究進度越往下走的同時，就會越發現自己的不足，這時候就會開始產生很深刻的時間緊迫感XD

(2) 基礎越早打好後面就越順利

• 開始進入臨床之後工作會非常忙碌，很難像學生時代，有很多額外的時間可以自己自由的去學東西，單單生物統計學跟流行病學的知識以及其他軟體操作，都需要花上不少時間來累積學習。

Q: 如何準備-研究

• 選擇研究領域與研究的種類

  萬事起頭難，找到自己喜歡的研究主題，是讓研究動力一直維持下去的重點，我的研究屬於臨床研究中的dry lab，顧名思義臨床研究的對象主要就是臨床的病人，然後dry lab的特性則是需要面對大量的資料與數據(就是很多數字的東西，例如血壓、心律)，並且使用各種分析與統計軟體(例如MATLAB)來完成研究，跟大一時嘗試過在實驗室裡面操作pipetman、電泳跑膠的wet lab不太一樣。每個人喜歡的研究領域或主題並不同，所以剛接觸研究的自由探索期，就是找到最合自己研究興趣的黃金時段。

• 研究的過程

  就像<料理鼠王>裡面的主角，進了廚房先從練習削馬鈴薯皮開始，剛進實驗室時，我的工作就是整理滿山遍野的病人資料，有心臟超音波影像檔案、24小時血壓計數據、頸動脈壓力波型之類的，在整理這些資料的同時，也去學習：它們是怎麼來的？就是靠著這樣慢慢累積起基礎理論的知識，即使還沒上過課也沒關係，提早預習，之後上課時會更有興趣。老師常說，研究需要consistency，想要做好研究就需要連貫的努力，不太可能一步登天。我在正式開始產出第一份統計數據之前，先花了將近11個月的時間做準備，包括閱讀論文、整理資料、學習統計，如果沒有真正學懂就一股腦下去做分析，最後即使有數據產出，也常常不會理解真正的意義，研究是在說一個完整的故事，不是只有在看有什麼東西P值有意義，每一步驟都親力親為的時候，才會真正清楚自己在做的是什麼。後面會提到時間分配的部分。

Q: 如何準備-撰寫paper

• Literature review

  在開始寫paper之前，背景知識的重要性就不多說，literature review如果做得不夠，寫出來的paper內容就會很鬆散，時間軸、前後承接的邏輯也會很薄弱。值得注意的，鑑往知來、與時俱進真的是非常重要，在投稿完之後有reviewer就建議使用年分比較新的paper作為reference，如此可見後面超過40條，看似是小細節的reference，reviewer還是會注意的。

• 撰寫內文與製作表格

  我覺得寫paper就是培養抓重點的能力與邏輯的爬梳，老師常常強調，撰寫科學論文跟讀書報告甚至是通識心得相去甚遠，不僅不能像寫抒情文，一字一句都必須要有憑有據，這也呼應前面literature review的重要。另外，要弄清楚已知與未知的事物(knowledge gap)，還有整篇paper中想要傳達給讀者知道的main message，所以在開始寫內文之前先把table跟figure都準備好，就像電影開拍之前要先寫好劇本、選好角色跟取材地點，通常table出來之後就會對於整篇paper的脈絡比較有方向。

• 投稿與revise

  這個階段需要一顆很強的心臟還有很多咖啡因(？)，在文章投稿之後，由reviewer們(通常2個以上)看過之後，可能會提出一些需要作者回答的疑問或是建議修改的地方，而且可能要修改不只一次。Impact factor越高的期刊，對於實驗設計、資料的完整度、統計方法的精確度還有結果解釋都盯得越為嚴謹，甚至連拼字文法錯誤跟語句不順暢都會幫你抓出來，完全不是隨便混水摸魚就可以矇騙過關的。在與reviewer問答的過程中，會有更多時間思考該如何去完善這一篇paper，通常會給超過一個月的時間，比起口頭報告當場的快問快答壓力少很多，但是問題也相對較複雜而且數量較多。Revision的過程其實也是讓下一篇paper可以更好，因為很多在這篇paper中缺漏或是粗糙的地方，在下次的撰寫過程中都可以預先避免。

Q: 需要克服的相關問題

• 時間的障礙

  我覺得做研究最大的限制就是「時間」，不論是什麼時候該開始？該花多少時間？怎麼平衡與分配時間？只要跟時間沾上關係的問題都很困難。想要投入越多在研究上，就勢必要壓縮其他的時間，像是社團、課外活動或唸書時間。我在大二與大三之間完全沒有參與社團活動跟課外活動，寒暑假也把大部分的時間投注在研究上，至於學期中跟課業之間的平衡與分配，就見仁見智了，我的研究主要是帶著筆電就可以工作，所以大約每天花1~3小時一點一滴地把結果累積起來，也建議把握下課、中午等零碎時間唸書或處理雜事，這樣聚沙成塔的模式，可以在很緊的課表中盡量擠出一些能用的時間。

• 知識的高牆

  其實學校大學課程中教的生統流病，對於研究方法學而言還是略為不夠，而且針對研究主題也需要有相關的深入瞭解，所以只能用其他途徑補強：

  • 研究主題相關
    讀paper、參加實驗室的meeting、詢問指導老師

  • 生物統計與dry lab軟體操作
    生物統計的部分，因為我大學的導師剛好就是公衛所老師，所以有跟著老師先學一點基礎，再來就是拜託團隊中老師的研究助理教學，同時也自己上網找資料學習。Dry lab軟體的部分就比較多是向研究助理們求救或是自己摸索，也曾經敲了鍵盤一整個晚上，還是沒有順利寫出什麼東西來，但是多嘗試總是會成功的。

  • 小結論：總的來說，其實就是要「主動積極」，不管是call out請求協助還是上網查資料，保持積極的態度不斷努力，才能夠克服知識的高牆。

@EEEric
小編是6月底開始念，準備時間大約是國考前一個月左右
但其實時間蠻緊繃的，幾乎每天都是從早唸到晚
所以還是比較建議早一點準備，壓力會小一些

建議run各科時，就順便把該科的FC或教科書(?)念完

考古題也絕對不能荒廢，尤其是最近一次的考題
很多題目的主軸會重複，所以最好把每一題都詳加研讀
主幹若考了某個疾病A，就建議把整個疾病都念熟
(ex. 104-2和105-1都考了Darier's disease，沒把考古題唸仔細肯定不會)

小科的準備上其實難度很高，尤其是眼科/復健/耳鼻喉的題目難度都不低
如果有run到，真得要認真學習，不然最後準備起來很痛苦的QWQ
(可參考TINY Notes的眼科重點整理筆記喔！)

最後祝福你順利通過國考囉！

(圖片來源:http://www.public-domain-image.com/)

起手式

您好，請問是XX先生/小姐嗎？
我是XXX實習醫學生/醫師，請問這次您來是因為？

基本的LQQOPERA和問題

• L
  請問疼痛的位置在哪裡？只有一個關節，還是有多關節？

• Q
  疼痛的性質？悶痛？脹痛？刺痛？
  膝蓋是否能夠摸到硬塊？會不會有紅腫熱痛？

• Q
  若不痛是1分，最痛是10分，這樣的疼痛大約有幾分？

• O
  哪時開始有這樣的狀況？持續多久？
  以前有沒有類似的經驗？
  大腳趾有沒有過類似的疼痛經驗？

• P
  這次膝蓋疼痛有特別的誘發因子？
  創傷？針灸？藥物注射？改變用藥？大魚大肉？喝酒？
  職業？活動量狀況？有做哪些運動？

• E
  做甚麼事情，會讓膝蓋疼痛更為嚴重？
  活動會讓疼痛更為嚴重嗎？夜間是否會疼痛？

• R
  現在還有在疼痛嗎？休息會改善嗎？有沒有吃止痛藥？

• A
  除了膝蓋疼痛之外，還有沒有其他伴隨的症狀？
  發燒？尿道分泌物？紅疹？

• PH
  過去還有哪些病史？代謝症候群？體重和BMI？
  有沒有痛風的經驗？過去健康檢查尿酸有沒有高？

• FH
  父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症？

• ABC
  有沒有抽菸喝酒嚼檳榔

• All
  對什麼食物藥物過敏？有沒有在使用利尿劑？

• TOCC
  若懷疑淋病造成的關節炎，可以考慮問

單一關節疼痛的鑑別診斷

(1) 痛風Gout與假痛風Pseudo-gout

• 痛風常以單關節疼痛表現，好發位置包括大腳趾、膝蓋、腳踝等
  危險因子包括高尿酸、高普林飲食、代謝症候群、喝酒、利尿劑等

• 假通風則經常侵犯關節腔為主，關節液中看到CPPD結晶

(2) 感染性關節炎Septic arthritis

• 關節腔產生感染，要記得問是否有膝蓋的創傷史？針灸？注射藥物？

• 散布性的淋病關節炎(Disseminated gonococcal infection)
  大部分會以移動性多關節炎、腱鞘炎、皮疹(vesicopustular)表現
  部分患者會出現單一關節purulent arthritis (30%左右)
  若懷疑相關狀況，要問性生活史、尿道是否有分泌物等

(3) 退化性關節炎 OA

• OA通常是老化過程出現、關節軟骨磨損、產生骨刺、關節腔變窄

(4) 創傷Trauma

• 可能來自車禍、跌倒、運動傷害等，都要考慮進來

(5) 腫瘤

• 靠近膝蓋附近結構的腫瘤都可能造成膝蓋疼痛
• 患部可能腫脹、持續疼痛、夜間疼痛明顯、甚至出現病理性骨折

(其他自體免疫疾病，包括Reactive arthritis、Psoariatic arthritis等也是可以先從單關節疼痛表現，也要注意是否有相關病史，在此不多做細節描述)

膝蓋的理學檢查

(1) 視診

• 步態狀況？膝蓋是否紅腫？瘀青？皮膚變化？骨頭alignment？

(2) 觸診

• 如果痛點可以被定位、通常代表是有個特定構造被破壞
  如果是廣泛膝蓋疼痛，會比較偏向關節腔發炎、感染
  (但若傷到meniscal或collateral ligament，也可以廣泛疼痛)

• 各joint line都要摸，看是否有局部痛點？或是結構的破壞？

• 看膝蓋是否有紅腫熱痛的狀況

• 是否有effusion
  做法：將膝關節延展，放鬆股四頭肌、比較左右兩側的關節，評估膝蓋是否有脹脹的感覺

• 評估膝蓋的活動度(active and passive movement)

• 摸遠端肢體的pulsation→評估是否有血管的受損

• 評估下肢的肌力強度→評估是否有神經肌肉的受損

• 評估關節穩定度
  →前十字韌帶：做anterior drawer test
  →後十字韌帶：做posterior drawer test
  →Medial collateral ligament：做Valgus stress test (0度和30度)
  →Lateral collateral ligament：做Varus stress test (0度和30度)

• 細節詳見連結的影片，講解十分詳細(約10分鐘)

後續的檢查與處置

• 照膝關節的X光，看是否有骨折或是相關病灶？

• 超音波看關節軟組織狀況，是否可以抽水

• 分析關節腔液的內容→WBC？Glucose？結晶？

• 必要時，安排進一步的影像學檢查，並根據結果給予合適的治療

痛風/高尿酸的衛教

目標：降低反覆痛風的風險，除了使用藥物外，也要改變生活習慣

• 遵照醫囑服用藥物→小心藥物的副作用
  (若用allopurinol→小心SJS、過敏反應等，和HLA-B5801有關係)

• 減重、運動→避免代謝症候群

• 飲食調整：

  • 避免食用高普林飲食：細胞核多的食物
    內臟類、海鮮、豆類、蘆筍、香菇、啤酒、肉汁、雞精等
  • 可以補充一些Vit C (效果不強，還需要更多的研究)

• 減少飲酒

(圖片來源：wikipedia)

Ans：

血小板低下的鑑別診斷

• 破壞增加
  (1)免疫破壞
  →原發性：單純的ITP
  →次發性：自體免疫疾病、藥物、淋巴瘤等誘發
  (2) 非免疫破壞：
  →MAHA(包括DIC、HUS、TTP)
  →醫源性：洗CVVH、放置IABP等

• 生成變少
  (1) 營養缺乏：葉酸、Vit B12
  (2) 嚴重的感染、sepsis會導致骨髓抑制
  (3) 藥物：幾乎所有藥物都有可能造成血小板低下
  (4) 骨髓疾病：Leukemia、MDS、aplastic anemia

• 儲存在脾臟(Sequestration)
  →脾臟腫大

輸血小板的原則

• 在沒有出血狀況下的預防性輸注：<10000~20000/uL再輸即可
• 有顯著出血的狀況或準備要做procedure：<50000/uL可以輸

@szuhanchen 能不能提供更多的lab data資訊，包括hema和Rheuma相關的?
有沒有其他出血傾向的表現? 瘀血? 紫斑?
如果懷疑是Rheuma相關，有沒有其他相關的症狀能夠符合criteria?

(圖片來源：wikipedia)

起手式

您好，請問是A先生/小姐嗎？
我是XXX實習醫學生/醫師，請問這次您來是因為？

基本的LQQOPERA和問題

• L
  水腫的範圍到哪裡？是單腳還是雙腳？

• Q
  水腫的性質為何？壓下是否可以回彈？

• Q
  水腫的嚴重程度？
  是否已經影響生活了？影響走路？

• O
  哪時開始有這樣的狀況？以前有沒有類似的經驗？

• P
  這次水腫是否有誘發原因？

• E
  有甚麼樣的狀況，會讓水腫更為嚴重？

• R
  什麼樣的狀況，會讓水腫比較改善？

• A
  除了水腫之外，還有哪些伴隨的症狀？

  • heart：喘、orthopnea、疲倦等

  • 腎病症候群：泡泡尿、高血脂、感染、中風、DVT

  • 肝硬化：腹水、吐血、容易出血等

  • 甲狀腺功能低下：無活力、怕冷、低體溫、便秘等

  • DVT：單側下肢紅腫熱
    有risk factor(臥床、癌症、過去history、開刀等)

  • 藥物造成：要review藥物史！

  • 若懷疑有fluid overload，記得問一下尿量、體重上升狀況、飲食狀況等

• PH
  過去還有哪些病史？有沒有開過刀？(淋巴結廓清手術)
  癌症史？肝腎功能狀況？心臟狀況？

• FH
  父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症？

• ABC
  有沒有抽菸喝酒嚼檳榔

• All
  對什麼食物藥物過敏？目前使用哪些藥物？

• TOCC
  如果懷疑是寄生蟲的問題，可以問TOCC

水腫的鑑別診斷

(1) 微血管的靜水壓增加

• 當血液的回流受到影響，將會導致靜脈的血液↑→壓力升高→水腫
• 常見成因：
  • Fluid overload：鬱血性心臟病、腎臟疾病
  • 靜脈阻塞：門脈高壓、DVT等
  • 懷孕

(2) 血液中的oncotic pressure降低

• 白蛋白低下：製造↓(肝衰竭)、排出↑(腎病症候群)

(3) 微血管的通透性增加

• 血管受損或發炎，導致通透性增加，產生水腫
• 燒燙傷、idiopathic capillary leakage syndrome等

(4) 淋巴循環阻塞

• 常見是術後清淋巴結，導致淋巴循環阻塞，造成lymphedema
• 有些血絲蟲會入侵淋巴系統，導致象皮病

(5) 黏液性水腫Myxedema

• Glycosaminoglycan在皮膚沉積，為甲狀腺功能低下的重要表現
• 主要是non-pitting edema

(6) 藥物造成的edema：

• CCB：precapillary sphicter擴張，導致水分滲漏出微血管，產生水腫
• NSAIDs、Steroid、Estrogen等都可以造成水腫

理學檢查

(1) Pitting edema的grading：

• 可以分成四個等級
  但有多種標準，目前也沒有一個明確的定義，以下簡單列一個給大家參考

  • 1+：mild edema：能下壓2mm，迅速回彈
  • 2+：moderate edema：能下壓4mm，在10-15秒回彈
  • 3+：moderately severe edema：能下壓6mm，持續超過1分鐘
  • 4+：Severe edema：能下壓8mm，持續超過2分鐘
  • 同時也要評估水腫的範圍到哪裡？局部？全身？

(2) PE：全身都看一輪

• congestive heart failure：
  頸靜脈怒張、周邊水腫、肝腫大
  心音、呼吸音(是否有rales)

• 肝硬化：
  腹水、黃疸、spider angioma、palmar erythema
  Caput medusa、男性女乳、肝脾腫大等

• 腎病症候群：泡泡尿、水腫、呼吸音狀況

• 甲狀腺低下：myxedema、體溫、甲狀腺觸診

後續可以安排的檢查

• 基本抽血：CBC、肝腎功能、NT-proBNP、albumin
  懷疑甲狀腺低下，排thyroid panel並查autoantibody

• 尿液檢查：是否有蛋白尿；可以做Pro/Creat.或24小時尿蛋白

• X光、心電圖

• 懷疑是DVT：排doppler sono、凝血功能等
  無明顯risk factor：查癌症、protein C、protein S、 anti-phospholipid syndrome等

@gary791002 在 [PGY面試襲來] Quiz2: 患者出現急性腎衰竭AKI，後續安排的檢查與鑑別診斷？ 裡說：

Contrast造成的AKI好像是intrinsic為主吧？

Contrast造成的AKI的機轉其實包含pre-renal和intrinsic的成分
contrast會造成腎臟血管收縮，也包含toxin的成分~~
PS 我把contrast也補充到intrinsic中囉

分享人：TINY Notes小編

連載的最後一個部份，跟大家分享期刊選擇、投稿系統使用、以及投稿後會遇到的情況。

選擇投稿期刊

• 在投稿期刊的選擇上，最簡單就是直接詢問通訊作者的意見

• 今天若是要自己決定投稿的期刊，通常會先決定要投的領域，大部分的狀況下我都還是會先選擇本科領域的雜誌為主；但有時候試著投其他領域，也可能會有意外的收穫

• 決定要投的領域後，接著我會去JCI網站下載當年度的IF排行excel檔

• 期刊的選擇上，有幾個面向需要考慮

  • 期刊收的article type：有些期刊不收case、有些期刊不收review、有些期刊的系統性回顧/統合分析只以letter的形式收；先確定是否符合彼此的期待

  • 期刊的偏好：有些期刊只聚焦某特定領域；有些只收基礎研究；有些期刊不收健保資料庫文章。通常期刊介紹和author guideline會提到期刊的一些理念和想收的文章類型，若不符合期待就換一家投

  • 期刊大致的審核時間：網站常會提供投稿後平均多久會有決定，有些雜誌的處理作業時間非常久，如果時間有限，可以考慮避開

  • 刊登費/open access：有些雜誌需要投稿費和刊登費，或為open access的雜誌，費用動輒數萬元台幣，請務必和通訊作者確認清楚是否有經費

  • 掠奪性期刊：有些出版社看準研究者的投稿升等需求，進而引誘作者支付高額的刊登費，但實際的出版品質和審核都相當不理想，請務必要避開。可參考連結，避開相關出版社！(https://beallslist.net/)

  • 我通常會將上述的資訊，標註在從JCI下載的IF排行excel檔

• 投稿的個人策略
  如果比較常投，會對自己研究大致的落點比較有概念；但如果是第一次投稿，常常會高估落點，然後在不斷的退稿中灰心喪志。如果時間不是很緊湊的話，的確可以按照IF的排名一個一個投；但如果時間比較有限，可以考慮投2-3個Q1雜誌，若都被退稿，就可以往下投到Q2雜誌。
  (我自己的原則還是從Q1投起，但感覺沒太高機會的雜誌就會視狀況跳過)

投稿系統的使用

• 現在大都採用線上投稿系統，不同出版社的介面皆有差異，但是需要上傳的資料大同小異。

• 請再次先確認檔案是否為最新？是否有符合期刊格式？cover letter是否有寫對editor和期刊名稱？期刊要求的文件(如checklist/copyright transfer/conflict of interest form)是否都準備好？

• 請先拿到所有作者的email (投稿前經常會忘記拿到，導致卡關)

• 正式投稿前請務必再看過PDF proof，確認內容和格式無誤，才將文件送出，完成投稿

投稿之後

投稿之後，接著就是等待。

每一篇研究從投稿到第一個決定的時間差異非常大，我有遇過投稿後不到24小時就被退稿(immediate rejection)，也有遇到審稿了3個月才有決定。期刊的網站上通常會提供投稿後到第一個決定的平均時間，可以做為參考。

當收到回覆後，有幾個可能的結局，一是退稿，二是修稿(revision)，三是直接接受(相對很少見)。退稿的話，信上有時會提供reviewer或editor的建議，可以參考，調整研究內文；修稿的話，則需要根據reviewer的提問，逐點回應；若有調整內文，我會用紅字標註，並附上頁數和行數。以下附上我個人reply letter的寫法供大家參考。

還記得第一次投稿的時候，一天會上系統查個2次，心情也一直被懸在那邊，被退稿就會心情很差，不斷質疑自己；到現在的心態已經調整成，投稿後就暫時告一個段落，趕緊在去寫下一篇文章；被退稿非常常見，可能就是彼此沒有緣分，再去找其他期刊，終究會有投上的一天！

Accept之後

若文章被接受後，出版社接著會排版，接著會再請作者確認proof檔案是否正確。這個階段建議要仔細看過排版後的文章，有時仍會有些排版上的錯誤出現，而且後續要修改就會相當麻煩。

結語

原本只是想寫個2000字的單篇分享，不小心就寫成了近6000字的連載文。這一路走來，自己算是相當幸運，遇到許多樂於分享以及指導的師長，讓我在初期沒有卡關太久。希望這系列的文章能夠讓大家更有方向，也祝福大家能夠順利完成自己的第一篇研究！

分享人：TINY Notes小編

連載的第四部份，跟大家分享完整內文的架構、完成內文之後會遇到的一些情況，以及常需要準備的相關文件。

完整的manuscript

• 除了abstract、內文本文、圖、表之外，完整的檔案需要包含title page以及acknowledgement等，不同的雜誌要求的內容皆有差異，請在投稿前務必先看過author guideline。

• Title page常包含的內容包括title (有時要附short running title)、author list (有些雜誌要求全名、有些要求只要initials，如SH Ma)、affiliation (作者的服務單位)、通訊作者資訊(需包括email/連絡電話)、內文和圖表數、IRB編號、關鍵字等

• Funding source和conflict of interest的位置，主要看雜誌要求，有時會放在title page，有時會放在acknowledgement (個人寫法：This study was funded by _____ under Grant (計畫編號))

• 有些雜誌會要求寫Statement on any prior presentation，個人的寫法為”The content of this manuscript has not been published entirely or in part, is not under consideration by another journal, and will not be simultaneously submitted elsewhere.”

• 有些雜誌會要求附上author contribution，個人大致的寫法如下：
  通訊作者had full access to all of the data in the study and is responsible for the integrity of the data and the accuracy of the data analysis.
  Concept and design: ______
  Acquisition, analysis, or interpretation of data: ______
  Drafting of the manuscript: __________.
  Critical revision of the manuscript for important intellectual content: _______

• 有些雜誌會要求附上『bullet summary』或是『What’s new』之類的段落，簡單來說就是請作者用幾句話說明本研究的賣點，請參考author guideline

• 圖和表有些時候要求要放在分開的檔案，有時則會要求放在內文的最後，請再參考author guideline

完成內文初稿之後？

在完成第一版本的初稿之後，我通常會先擺個1-2天後，再重新閱讀一遍。在這個過程中，常會發現一些錯誤或不甚順暢的文句。完成修飾潤稿後，下一步才會寄給通訊作者 (當然每個通訊作者的習慣皆不相同，可以再做調整)。

Cover letter

Cover letter的目的是要讓主編團隊能夠快速了解文章的主要賣點，個人的寫法主要分成三段落：第一段開場，會提到研究標題/希望貴雜誌能夠考慮收；第二段則會簡介本研究的賣點；第三段則會附上一些參考資訊(如conflict of interest的內容)；最後附上通訊作者的資料。每個通訊作者的習慣皆不同，可再主動跟通訊作者詢問是否有模板能夠參考。

其他文件準備？

• 各出版社要求的文件不盡相同，但通常都越來越精簡，有些甚至只需要在進入revision階段才須提供。常需要提供的資料包括checklist、copyright transfer agreement、conflict of interest statement等。
• Checklist的目的是要確保研究的內容有符合基本要求，其內容和投稿的論文種類有關，如臨床試驗常需提供CONSORT checklist、觀察型研究需提供STROBE checklist、系統性回顧和統合分析則需要PRISMA checklist等。

英文編修

• 在和通訊作者確認過研究內文之後，我通常還是會將稿件送去英文編修，協助調整內文的用詞和文法，讓研究內文更易閱讀 (但請先跟通訊作者確認是否有經費能夠支付編修的費用)。

• 大部分的英文編修服務採取以字數計價(如1個字多少元，服務越高級，價格也越高)，可以詢問通訊作者習慣的服務廠商，ppt上也有不同服務廠商的比較。

分享人：TINY Notes小編

系列文的第三部分，會跟大家分享個人文獻管理的經驗。非常建議大家要善用Endnote等書目管理軟體，能夠節省大家非常多的時間，也能夠一鍵更改格式。以下只會簡單分享幾個我常用的功能，更細節的使用可以上youtube搜尋相關教學影片喔！

軟體下載

通常學校或醫院都能夠下載Endnote軟體

Reference匯入的簡易步驟

• 當下載新版的Endnote軟體後，可以在Word內加入Endnote工具列

• 我自己習慣的做法，是打開endnote後，按Reference，接著選New reference
  

• 進入new reference選單後，填入欲引用paper的doi碼 (pubmed上有)，接著按右上角的叉叉
  

• 接著會跳出一欄空白的reference，按右鍵，選擇find reference update
  

• 接著系統就會自動載入該paper的相關資訊，選update all field→儲存
  

• 最後回到word，選擇Endnote工具列→insert citation→搜尋剛剛的文獻→insert，就能完成文獻的引用了
  

• 另一個匯入reference方法：Google scholar extension
  請先搜尋並安裝此擴充工具，接下來的步驟請參考下圖
  
  
  下載reference格式檔後，點開檔案，就能夠將這篇文獻的資料匯入endnote中囉

Reference格式的調整

• 在word的Endnote工具列，就能夠直接選擇Reference style
• 若想要投稿的期刊格式並沒有在endnote資料庫中時，請直接google 期刊名稱 + endnote，通常就能載到引用的格式檔案。接著再將格式檔放到Endnote資料夾→style (但要注意，這些格式不一定是最新的，記得還是要再確認一下author guideline)
  
• 若要調整reference格式的細項，直接點格式檔案，就能編輯內容了。通常會改的地方都在Bibliography→Templates→Journal article，就可以做調整；另一個需要改的地方是Author list (需要條列多少作者，後面加et al)
  
  

分享人：TINY Notes小編

系列文的第二部分主要跟大家分享一些研究內文的個人撰寫技巧，包括內文的架構、各段落的寫法與安排。

在開始撰稿前，首先要確認清楚整個研究的問題、方法與結論，並且思考整個內文的主要走向為何？在實際撰稿的順序上，我個人比較習慣先從Method和Results的段落寫起，接著才寫introduction和discussion，最後再完成abstract和其他文件。

Method和Results

這兩個段落的內容大致上固定，有一定的寫法，建議第一次寫的時候，要多參考類似的文章如何撰寫(我會去目標期刊網站，搜尋3-5篇類似文體的文章，了解作者如何安排及撰寫各段落，但記得不要直接抄襲)。

Discussion

在撰寫discussion之前，我會先想好每一個段落的安排。通常第一段會闡述本研究的重點發現和結論；中間的段落會闡述及分析研究的各個發現；倒數第二段會說明本研究的強項和限制，最後一段則做個總結。

中間的段落常常是許多人卡住的地方，我個人會從以下幾個點切入

• 可以先整理同個研究主題，過去的文獻結論為何？和我們目前的研究結果是否有差異存在？若有差異，差異的地方在哪裡？有什麼原因可以解釋？

• 本研究的主要發現，背後的機轉為何？最直接的方式是直接整理過去文獻的假說；但若遇到完全找不到相關文獻的狀況，這時我會參考具有類似機轉疾病的文獻。舉例來說，研究分析A和B的關聯性，但找不到文獻解釋機轉，這時可以找和A具有類似病生理機轉C，去搜尋C和B之間的關聯性，有時候就可以找到一些靈感。

範例1：分享之前寫的一篇meta-analysis的架構 (Association between vitiligo and hearing loss)

• 第一段：總結本研究的主要發現 (白斑出現SNHL風險增加)

• 第二段：探討不同類型的白斑和SNHL的關係

• 第三段：嘗試解釋為何白斑會增加SNHL的風險

• 第四段：研究限制

• 第五段：結論

範例2：之前寫的一篇健保資料庫研究的架構 (Association between SGLT2i and risk of bullous pemphigoid in patients with T2DM)

• 第一段：總結本研究的主要發現 (SGLT2i不會增加BP風險)

• 第二段：整理SGLT2i和BP的過去文獻/個案報告

• 第三段：嘗試解釋為何用SGLT2i會降低BP的風險

• 第四段：闡述次要發現 (多變項分析中增加BP風險的因子)

• 第五段：研究限制

• 第六段：結論

Introduction

我個人認為Introduction的目的是讓讀者了解這篇研究想要回答的問題為何？為何這個問題重要？為何會想要做這個研究？所以在撰寫上也會盡量扣在這些問題上。背景的知識可以稍作介紹，但不需要用太過長的篇幅闡述。
舉例來說，研究分析新藥B在A疾病上的應用，我第一段會先簡介A這個疾病的重要性、用幾句話簡單介紹現在的治療，接著帶到治療上還有哪些不足之處。第二段開始介紹新藥B，大概的機轉，又潛在能解決目前治療上的哪些問題？最後一句話再帶到我們做了這個研究，希望能夠了解新藥B在A上的效果。

其他寫作技巧

在寫作的過程中，很常會遇到卡關的狀況，除了加深挫折感外，也會延宕撰稿的進度。有時候心中已經有想要表達的內容，卻遲遲無法化為好的文句。遇到這樣的情況時，個人建議先強迫自己寫下一些文字，之後再來調整文法和修飾文句。有時若真的寫不出來，我也會用中文寫下這個句子希望表達的方向，待之後有靈感時再補上。

@蔡芝蓉 謝謝補充！但我覺得光是333就已經很多人無法達成了.....

@leo-liu 不好意思，我參考了神經學教科書DeJongs Chapter 32，書上是建議先從正常側先做，再做異常側。謝謝您的
發問

分享人：TINY Notes小編

自從邁入住院醫師階段後，生活的重心也跟著調整，因此很難全心投入TINY Notes的經營。在這三年多來的時間，除了臨床專業的精進之外，大半的時間都投注在醫學研究上。目前我參與的研究主要是健保資料庫和統合分析，同時也參與臨床研究的設計。過去幾年來相當幸運，有不少文章發表在不錯的期刊上，也有機會在院內分享研究的經驗。隨著住院醫師階段即將走向尾聲，決定將這些經驗做個整理，希望能夠對大家有所幫助！

如何從零開始做研究？

對於醫學生和年輕醫師來說，最困難的就是如何踏出第一步。大致的方法有兩個，一個是主動找師長指導，另一個是自己找團隊開啟研究。

• 主動找師長指導
  最常見的方式就是主動詢問師長是否願意指導。但在詢問前，建議先了解師長的研究領域、強項、以及近期的相關著作。另一方面，也請思考自己所能夠提供的價值為何(統計？程式？英文能力？願意投入時間幫忙？)。如果完全沒有經驗者，可考慮先從Case report或是image開始嘗試。

• 自己找團隊開啟研究
  統合分析和系統性回顧的進入門檻相對低，坊間也有不少課可以上，可考慮和同儕組成團隊研究。然而，題目的選擇是最大的關鍵，若對該領域的認識不深，並不容易找出好的題目。

如何構思題目？

研究的第一步，就是要先設定好你想要解決的臨床問題。我個人會從以下幾個面向尋找可能的研究題目

• 臨床的問題
  臨床工作上遇到的任何疑問，都是潛在的研究題目。建議平時就可以把遇到的問題記錄下來，有空的時候就搜尋相關文獻，也許就能找到一些靈感。舉例來說，DPP4抑制劑和類天疱瘡的產生有關，那使用SGLT2抑制劑是否會影響這類水疱病的產生？

• 從原先的研究延伸
  在撰寫研究的過程當中，通常會提出一些核心的假說或機轉來解釋研究的結果，而這些機轉也可以嘗試套在其他具有類似病生理機轉的疾病上。舉例來說，我當時第一篇寫的題目是探討圓禿和聽力受損的關聯性研究，背後的假設是內耳的黑色素受到免疫影響；後來我嘗試將概念延伸至白斑，進而完成白斑和聽力受損的統合分析研究。接著再將概念延伸到同樣有黑色素細胞的視網膜，再完成白斑和眼睛疾病的統合分析研究。

• 熱門議題
  學術界每年都會有些比較熱門的研究題目，以過去兩三年來說，相當多的研究都集中在COVID-19的感染上(雖然最近已經有點退燒了)，相關研究在當時也相對好投。因此，可以思考看看自己的科別和這些熱門主題的關聯性，進而找到研究的靈感。舉例來說，我曾寫過疫情期間對皮膚科門診診斷的影響？疫情期間如何照護異位性皮膚炎患者的系統性回顧等。

• 論文期刊
  鼓勵大家能夠定期追蹤自己領域的主要期刊，一來能夠了解國際的研究趨勢，另一方面也能參考不同的研究題目，學習不同的方法學，也經常能夠找到一些靈感。

• 研討會和演講
  研討會或年會上，其實可以在短時間內聽到不少有趣的演講，也有機會找到一些靈感。舉例來說，當時我在皮膚科年會聽到一個個案報導，是用dupilumab治療某種遺傳性水泡疾病，後來我就延伸寫成一篇dupilumab治療各種遺傳皮膚疾病的系統性回顧文章。

構思題目之後？

當想到一個研究題目之後，我會用以下的幾個步驟去審視這個題目

• 丟Pubmed搜尋相關文獻
  第一步就是先上pubmed搜尋相關研究題目是否已有人發表？如果這個題目沒有人發表過，那或許就是個潛在的研究題目(但也可能是因為做不出來)。若已有人發表過，可以了解目前研究的結論為何？是否仍有歧異及不確定性存在？(潛在可以做統合分析) 也可以思考目前該主題有哪些未釐清之處，又有哪些方法學可以解決？

• 查詢PROSPERO是否已被註冊
  若想要寫的題目為系統性回顧或統合分析，請務必要上去PROSPERO網站確認該題目是否已被註冊過？若題目已被註冊，則建議不要寫，否則可能會有學術倫理的問題。
  (註：在系統性回顧和統合分析的研究中，許多期刊都會要求作者需先在PROSPERO上完成註冊，並在內文中提供審核後的編號)。

• 構思研究方法方向
  決定好題目後，下一步要思考你要如何回答這個問題，包括基礎研究/臨床收病人/院內資料庫/健保資料庫/統合分析/回顧型文章等。不同的研究方法，所需要的資源也就大不相同，也會有不同的研究規範需要考慮(如IRB)。

• 和師長討論研究題目與設計
  在思考題目以及研究方法後，還是建議跟通訊作者/有經驗的師長討論，可以協助審視題目的盲點，以及研究過程中可能遇到的難處。

作者：陳佑詳醫師

簡介

起源於非洲的痘病毒，表現類似天花，近來出現全球疫情，特徵為發燒、頭痛、肌肉痛、淋巴腺腫大，數日後產生全身性皮膚病灶，多數為輕症，惟須密切監測疫情發展，雖已有授權的抗病毒藥物及專用疫苗，但仍無足夠研究

病原

• 猴痘病毒(monkeypox virus)是人畜共通的雙鏈DNA病毒，為痘病毒科、正痘病毒屬(Orthopoxvirus)，比同屬的天花(smallpox)症狀輕、死亡率低

• 目前發現主要兩種病毒株分別起源於剛果盆地（中非）及西非，前者毒性較高、也較易傳播

• 與帶原的松鼠、猴子等動物有血液、體液或黏膜接觸可能感染；人與人間的傳播則可能透過近距離長時間的飛沫、皮膚病灶或環境感染，也會母子垂直傳染或性行為傳播，但仍待進一步研究

臨床表現

• 潛伏期約5-13天（可長達21天），症狀持續2-4周

• 典型症狀如發燒、寒顫、頭痛、肌肉疼痛、倦怠、淋巴腺腫大等，約1-3天後出現皮膚病灶，最常出現在臉部、手腳及黏膜，通常會從紅斑、丘疹、水泡發展成膿皰，接著結痂後脫落

• 然而，2022年爆發的西非株全球疫情中，有些僅觀察到生殖器、肛門或口腔的病灶，而無其他伴隨症狀

• 多數病人為自限性輕症，然而中非株死亡率可高達10%

診斷（疾管署2022年5月22日通報定義）

(1) 臨床條件：同時符合以下條件

• 皮膚病灶，如皮疹、斑疹、斑丘疹、水泡、膿皰等
• 任一症狀：發燒、畏寒/寒顫、出汗、頭痛、肌肉痛、背痛、關節痛、（耳周、腋窩、頸部、腹股溝等）淋巴腺腫大
• 無其他明顯病因，且已排除常見發疹性疾病如水痘、帶狀皰疹、腸病毒、淋病、梅毒、軟性下疳等

(2) 檢驗條件：下列任一條件

• 臨床檢體（水泡、血液、咽喉或結痂）分離並鑑定出猴痘病毒
• 臨床檢體猴痘病毒分子生物學核酸檢測或定序為陽性

(3) 流行病學條件：發病前21日內，具下列任一條件

• 曾經與確定病例或出現症狀的極可能病例有密切接觸
• 具有猴痘確定病例報告之國家旅遊史
• 具有野生動物或非洲特有外來種動物（含屍體）暴露史

(4) 通報定義：符合臨床條件或檢驗條件

(5) 疾病分類

• 極可能病例：符合臨床條件及流行病學條件
• 確定病例：符合檢驗條件

註：自2022年6月23日起，我國將猴痘列為第二類法定傳染病，須於24小時內通報，最佳採檢時間為發燒期（發病第1-3日）

治療

• 大多數病患為輕症，僅需給予支持性療法，以下藥物建議使用於嚴重病患或免疫低下者，我國目前尚未常備
• Tecovirimat：有膠囊及注射劑型，過去核准用於治療天花及天花疫苗併發症，現緊急授權於猴痘治療但無臨床資料；成人劑量為600mg Q12H使用14天，建議確診後立即開始使用
• Cidofovir & Brincidofovir：抗病毒藥物，核准用於CMV感染，動物實驗顯示對正痘病毒屬之感染有療效，未有臨床資料
• Vaccinia immune globulin intravenous (VIGIV)：天花免疫球蛋白，原核准用於天花疫苗的併發症，亦緊急授權於正痘病毒屬之感染

預防

• 避免接觸猴痘流行地區之嚙齒類及靈長類動物，食物須煮熟後食用

• 避免與已知感染者密切接觸，醫院照護人員穿著標準防護裝備(PPE)

• 天花（牛痘）疫苗有助於防範猴痘感染，然我國自1979年停止牛痘接種；目前發展猴痘疫苗接種於高風險工作者，如JYNNEOS及ACAM2000

• 接觸確診者後建議密切觀察21天，一旦有症狀就隔離並接受採檢

References

• 衛生福利部疾病管制署網站
• 世界衛生組織(WHO)網站
• UpToDate

前言

非常感謝大家使用『醫師國考題庫整理與解析：生物化學 第二版』
如果本書有任何不清楚或錯誤的地方
還希望各位讀者能夠告訴我！
我也會將這些勘誤修改的地方放於此處！

1. p203 第13題
   題幹誤植了，正確的題目應該為
   『細胞內DNA複製的過程，為何需要RNA引子(primer)』

2. p213 臨床應用

• Puromycin: 抑制蛋白質的合成（能夠模擬 amino-acyl-tRNA，卡進 ribosome 的 A site）

• Cycloheximidine:
  抑制蛋白質的合成（抑制 peptidyl transferase）

• (此兩者的敘述寫反了)

3. p226 第25題
   如同上點，B和D的描述寫反了

4. p359第53題
   詳解內容應該更改為"一氧化氮"

簡介

皮肌炎(dermatomyositis)典型是具有肌肉發炎和特殊皮膚表現的自體免疫疾病，患者也可能合併多樣的系統性侵犯(如間質性肺炎)。

相關檢查與評估

(1) 自體抗體

• myositis-specific autoantibody (包括TIF1-γ、NXP2、MDA5、SAE、Mi2、Jo-1、anti-synthetase等)
• ANA不一定會是陽性

(2) 肌肉侵犯的評估

• 檢測肌肉相關酵素：包括LDH、CK、aldolase、AST等
• 安排肌電圖
• 影像學：MRI能夠協助水腫/發炎/萎縮的狀況
• 必要時可以安排肌肉切片

(3) 皮膚的評估

• 可以安排皮膚切片，典型能看到interface dermatitis、真皮mucin↑、血管旁的淋巴球浸潤等

(4) 肺功能的評估

• 診斷後可以安排肺功能檢查，作為baseline
  未來若出現新的呼吸道症狀，可以再安排肺功能做比較
• 若肺功能懷疑有新的或惡化的間質性肺炎，可考慮安排HRCT

(5) 癌症的評估

• 根據年齡、症狀、實驗室檢查、抗體種類等來決定檢查的安排
• 在台灣，記得要去查鼻咽癌

皮肌炎的診斷

• 通常可以依照典型的臨床表現和相關檢查及評估診斷
• 可以參考EULAR/ACR的classification criteria
  https://rmdopen.bmj.com/content/3/2/e000507

預後

(1) 成人

• 約65-75%能達到長期的存活，主要的死亡原因為癌症、肺部或心臟疾病、感染
• Anti-MDA5：不好的預後指標(快速進展型的ILD)

(2) 兒童

• 約60%會進展成慢性疾病
• 持續性的疾病活性：皮膚 > 肌肉和其他器官

治療

(1) 外用藥物

• 第一線可以考慮用外用類固醇 (可考慮加上外用tacrolimus)
• 做好防曬→雖然大部分患者的光敏感並不嚴重

(2) 系統性用藥

• 肌肉或系統性侵犯

  • 若患者合併顯著肌肉發炎或系統性侵犯，類固醇為第一線用藥
    (通常會合併其他免疫抑制藥物，來達到steroid-sparing的效果)
    (uptodate：優先的選擇包括MTX和azathioprine)
  • 對於單純皮膚型的DM，單用系統性類固醇的效果不一

• 皮膚疾病

  • 在只有皮膚疾病的DM患者，若對於外用類固醇反應不佳時，可考慮加上系統性用藥
  • 若只有輕微的皮膚侵犯，可考慮選擇抗瘧藥(hydroxychloroquine)
  • 若合併較嚴重的皮膚侵犯，可考慮選擇MTX

• 其他治療選項
  若對於上述的治療反應不佳，其他的選項包括rituximab、IVIG、MMF、cyclosporine、tacrolimus、cyclophosphamide等

References

1. Fitzpatrick dermatology 9th edition, p1072-1085
2. Vleugels RA (2020). Cutaneous dermatomyositis in adults: Overview and initial management. Retrieved Jun 24th 2021 from www.uptodate.com
3. Miller ML (2019). Initial treatment of dermatomyositis and polymyositis in adults. Retrieved Jun 24th 2021 from www.uptodate.com