@oxacillin
因為之前曾經要寫subgaleal hematoma的image，所以有稍微研究過。其實，subgaleal hematoma不只有在新生兒出現，也有可能出現在頭髮過度拉扯的場景中出現喔！曾經有個case是綁頭髮，拉扯出來的；也有幾個case是家暴

如果有興趣，可以參考這篇舊文喔~~
http://almighty914.blogspot.tw/2015/12/x-enigma-04.html#more

分享人：陽明醫學系 黃睿慈

Q: 為什麼想從事研究？

(1) 想從研究中更加瞭解臨床的本質與嘗試解決問題

• 我的研究主題是「血流動力學」。在剛升大學時就對心臟科的學問比較有興趣(一直到現在也是)，在得知各種血流動力學指標在臨床上的預後價值之後，想要多瞭解關於這個領域的知識，於是大二寒假就去跟著醫院老師的團隊開始學習做研究直到現在。參與研究讓我更有「做中學」的感覺，不僅是對研究的方法學或相關技巧，對於臨床知識的學習也更有動力。

(2) 研究的過程是一種全方位的訓練

• 練習整理與解讀資料/數據

  不論是初期的raw data處理，或是後期的圖表製作與結果分析，這個過程中都需要很深厚的耐心跟細心，因為在分析資料時稍有疏忽就容易出錯，然後就一路錯到最後，至於解讀數據也要再三考慮各種可能性與是否有偏差，才不會得出有謬誤的結論。在這個過程中，可以培養謹慎的態度與縝密的心思。

• 參加國內外會議+海報/口頭報告

  在開始研究大約一年過後，練習寫了摘要並投稿到國內外的學術會議，也得到一些報告機會，有些是海報展示，有些是投影片配合口頭報告，而其中當然也會有Ｑ＆Ａ時間，要回答評審或是其他參加者所提出的問題。我們學校也有舉辦校內的學術研討會，提供學生們做海報與口頭報告，就是個很好的練習機會。

  大型國際會議如歐洲心臟學會，會有來自各國的優秀學者參與，在報告與聊天的過程中能夠得知時下熱門的主題。其實就好像電影<穿著Prada的惡魔>裡面的主編，每天都要看各家雜誌才能走在時尚界尖端，與時俱進的研究者也要知道現在大家所關注的議題是哪些。在報告過程中會收到很多回饋，例如哪裡可以再改進與修正，實驗結果的哪部分可能有問題或是表達不夠明瞭，這些都是讓人進步的力量。

  在這個過程中，可以訓練自己在很多人面前，盡可能有自信又流暢的表達想法，還有提升英文能力(？)，多訓練幾次之後，確實比較有勇氣去跟國外的學者問問題以及交流(而且是真的言之有物的討論)

• 練習成為可以獨當一面的研究者

  在有了一些研究經歷之後，就要練習主動問好的問題與靈活的思考、規劃。因為在未來，需要自己發想研究題目，並實行計畫。如果研究計劃設計不周全，常常會面臨收到的case資料太亂或是不齊全，導致使用上的困難，或者是勉強分析但是結果長得很奇怪，完全跟當初所問的文不對題，這樣產出來的東西可能就沒辦法變成reliable、可以應用的知識，一開始收案所耗費的時間、金錢與人力就會很可惜。

Q: 應該於何時開始從事研究？

身邊很多對研究有興趣的同學在大一大二階段就會開始接觸或是進入實驗室，有些同學是大三以後進實驗室，有些認識的學長姊是從住院醫師之後開始。就我自己的經驗是：越早開始越好。理由如下：

(1) 可以運用的時間相對較多

• 研究過程需要花上不少時間，在這裡需要考慮一些時間成本，我的時間安排如下：

  • 大一：自由摸索

  • 大二：預備與培養能力

  • 大三到現在：實際操作與進行研究
    這部分其實也還要算入培養能力的時間，在研究進度越往下走的同時，就會越發現自己的不足，這時候就會開始產生很深刻的時間緊迫感XD

(2) 基礎越早打好後面就越順利

• 開始進入臨床之後工作會非常忙碌，很難像學生時代，有很多額外的時間可以自己自由的去學東西，單單生物統計學跟流行病學的知識以及其他軟體操作，都需要花上不少時間來累積學習。

Q: 如何準備-研究

• 選擇研究領域與研究的種類

  萬事起頭難，找到自己喜歡的研究主題，是讓研究動力一直維持下去的重點，我的研究屬於臨床研究中的dry lab，顧名思義臨床研究的對象主要就是臨床的病人，然後dry lab的特性則是需要面對大量的資料與數據(就是很多數字的東西，例如血壓、心律)，並且使用各種分析與統計軟體(例如MATLAB)來完成研究，跟大一時嘗試過在實驗室裡面操作pipetman、電泳跑膠的wet lab不太一樣。每個人喜歡的研究領域或主題並不同，所以剛接觸研究的自由探索期，就是找到最合自己研究興趣的黃金時段。

• 研究的過程

  就像<料理鼠王>裡面的主角，進了廚房先從練習削馬鈴薯皮開始，剛進實驗室時，我的工作就是整理滿山遍野的病人資料，有心臟超音波影像檔案、24小時血壓計數據、頸動脈壓力波型之類的，在整理這些資料的同時，也去學習：它們是怎麼來的？就是靠著這樣慢慢累積起基礎理論的知識，即使還沒上過課也沒關係，提早預習，之後上課時會更有興趣。老師常說，研究需要consistency，想要做好研究就需要連貫的努力，不太可能一步登天。我在正式開始產出第一份統計數據之前，先花了將近11個月的時間做準備，包括閱讀論文、整理資料、學習統計，如果沒有真正學懂就一股腦下去做分析，最後即使有數據產出，也常常不會理解真正的意義，研究是在說一個完整的故事，不是只有在看有什麼東西P值有意義，每一步驟都親力親為的時候，才會真正清楚自己在做的是什麼。後面會提到時間分配的部分。

Q: 如何準備-撰寫paper

• Literature review

  在開始寫paper之前，背景知識的重要性就不多說，literature review如果做得不夠，寫出來的paper內容就會很鬆散，時間軸、前後承接的邏輯也會很薄弱。值得注意的，鑑往知來、與時俱進真的是非常重要，在投稿完之後有reviewer就建議使用年分比較新的paper作為reference，如此可見後面超過40條，看似是小細節的reference，reviewer還是會注意的。

• 撰寫內文與製作表格

  我覺得寫paper就是培養抓重點的能力與邏輯的爬梳，老師常常強調，撰寫科學論文跟讀書報告甚至是通識心得相去甚遠，不僅不能像寫抒情文，一字一句都必須要有憑有據，這也呼應前面literature review的重要。另外，要弄清楚已知與未知的事物(knowledge gap)，還有整篇paper中想要傳達給讀者知道的main message，所以在開始寫內文之前先把table跟figure都準備好，就像電影開拍之前要先寫好劇本、選好角色跟取材地點，通常table出來之後就會對於整篇paper的脈絡比較有方向。

• 投稿與revise

  這個階段需要一顆很強的心臟還有很多咖啡因(？)，在文章投稿之後，由reviewer們(通常2個以上)看過之後，可能會提出一些需要作者回答的疑問或是建議修改的地方，而且可能要修改不只一次。Impact factor越高的期刊，對於實驗設計、資料的完整度、統計方法的精確度還有結果解釋都盯得越為嚴謹，甚至連拼字文法錯誤跟語句不順暢都會幫你抓出來，完全不是隨便混水摸魚就可以矇騙過關的。在與reviewer問答的過程中，會有更多時間思考該如何去完善這一篇paper，通常會給超過一個月的時間，比起口頭報告當場的快問快答壓力少很多，但是問題也相對較複雜而且數量較多。Revision的過程其實也是讓下一篇paper可以更好，因為很多在這篇paper中缺漏或是粗糙的地方，在下次的撰寫過程中都可以預先避免。

Q: 需要克服的相關問題

• 時間的障礙

  我覺得做研究最大的限制就是「時間」，不論是什麼時候該開始？該花多少時間？怎麼平衡與分配時間？只要跟時間沾上關係的問題都很困難。想要投入越多在研究上，就勢必要壓縮其他的時間，像是社團、課外活動或唸書時間。我在大二與大三之間完全沒有參與社團活動跟課外活動，寒暑假也把大部分的時間投注在研究上，至於學期中跟課業之間的平衡與分配，就見仁見智了，我的研究主要是帶著筆電就可以工作，所以大約每天花1~3小時一點一滴地把結果累積起來，也建議把握下課、中午等零碎時間唸書或處理雜事，這樣聚沙成塔的模式，可以在很緊的課表中盡量擠出一些能用的時間。

• 知識的高牆

  其實學校大學課程中教的生統流病，對於研究方法學而言還是略為不夠，而且針對研究主題也需要有相關的深入瞭解，所以只能用其他途徑補強：

  • 研究主題相關
    讀paper、參加實驗室的meeting、詢問指導老師

  • 生物統計與dry lab軟體操作
    生物統計的部分，因為我大學的導師剛好就是公衛所老師，所以有跟著老師先學一點基礎，再來就是拜託團隊中老師的研究助理教學，同時也自己上網找資料學習。Dry lab軟體的部分就比較多是向研究助理們求救或是自己摸索，也曾經敲了鍵盤一整個晚上，還是沒有順利寫出什麼東西來，但是多嘗試總是會成功的。

  • 小結論：總的來說，其實就是要「主動積極」，不管是call out請求協助還是上網查資料，保持積極的態度不斷努力，才能夠克服知識的高牆。

(圖片來源: wikipedia)

Answer：

末期肝衰竭的併發症，包括了腹水、食道靜脈曲張、肝腦病變、肝腎症候群等

腹水

• 成因：肝門靜脈高壓
• 治療：
  限鈉、脫水；
  有明顯症狀和不適可考慮抽腹水，但抽太多要注意血液循環狀況

自發性腹膜炎

• 表現：腹痛、發燒、
• 診斷標準為PMN大於250/µL，培養陽性，且其他腹膜炎的成因被排除
• 和一般腹膜炎的比較：單一菌種(以E. Coli最多)
• 治療：抗生素(三代Cepha)

食道靜脈曲張

• 表現：可能會造成患者大吐血
• 成因：肝門靜脈高壓，側枝循環開展
• 預防出血：定期做內視鏡、給beta-blocker、EV ligation等
• 急性出血：穩定vital signs、給octreotide、內視鏡ligation止血
• 次級預防：定期做內視鏡、EV ligation、給beta blocker

肝腦病變

• 表現：認知功能受損，可以分成四個grade
• 成因：神經毒素的堆積，包括NH3
• 前行因子：腸胃道出血、脫水、低血鉀、做TIPS、便祕等
• 治療：
  改善肝功能、校正前行因子
  給Lactulose(每天排便2-4次)
  給Rifaximin：減少腸道的菌叢量

肝腎症候群

• 表現：肝衰竭患者上出現腎功能的衰退
• 成因：血管舒張物質增加→內臟動脈舒張、RAAS啟動→腎血管收縮
• 診斷：排除其他造成腎衰竭的成因
• 治療：改善肝功能、給albumin和Terlipressin

(圖片來源：wikipedia)

Ans：

血小板低下的鑑別診斷

• 破壞增加
  (1)免疫破壞
  →原發性：單純的ITP
  →次發性：自體免疫疾病、藥物、淋巴瘤等誘發
  (2) 非免疫破壞：
  →MAHA(包括DIC、HUS、TTP)
  →醫源性：洗CVVH、放置IABP等

• 生成變少
  (1) 營養缺乏：葉酸、Vit B12
  (2) 嚴重的感染、sepsis會導致骨髓抑制
  (3) 藥物：幾乎所有藥物都有可能造成血小板低下
  (4) 骨髓疾病：Leukemia、MDS、aplastic anemia

• 儲存在脾臟(Sequestration)
  →脾臟腫大

輸血小板的原則

• 在沒有出血狀況下的預防性輸注：<10000~20000/uL再輸即可
• 有顯著出血的狀況或準備要做procedure：<50000/uL可以輸

@EEEric
小編是6月底開始念，準備時間大約是國考前一個月左右
但其實時間蠻緊繃的，幾乎每天都是從早唸到晚
所以還是比較建議早一點準備，壓力會小一些

建議run各科時，就順便把該科的FC或教科書(?)念完

考古題也絕對不能荒廢，尤其是最近一次的考題
很多題目的主軸會重複，所以最好把每一題都詳加研讀
主幹若考了某個疾病A，就建議把整個疾病都念熟
(ex. 104-2和105-1都考了Darier's disease，沒把考古題唸仔細肯定不會)

小科的準備上其實難度很高，尤其是眼科/復健/耳鼻喉的題目難度都不低
如果有run到，真得要認真學習，不然最後準備起來很痛苦的QWQ
(可參考TINY Notes的眼科重點整理筆記喔！)

最後祝福你順利通過國考囉！

小血管併發症

• 視網膜病變
  (1)分成non-proliferative和proliferative兩階段
  (2))機轉：高血糖→血管內皮受損、小血管堵塞→VEGF↑、血管新生
  (3)嚴重血管新生會導致視網膜剝離、青光眼等，甚至導致失明

• 糖尿病腎病變
  (1)是造成台灣慢性腎臟病及洗腎最主要的原因，分成5個時期
  00Hyperfiltration：GFR升高、腎臟變大
  00Silent：GFR下降回正常值
  00Microalbuminuria：出現蛋白尿，30-300mg/d
  00Macroalbuminuria：大量蛋白尿出現
  00ESRD：末期腎病變
  (2)治療：蛋白限制、嚴格控制血壓和血糖、使用ACEi、ARB

• 神經病變
  周邊神經病變：戴著手套，由遠端往近端發展
  自主神經病變：姿勢性低血壓、腸胃系統、泌尿系統都受影響

大血管併發症

• 心血管疾病
• 周邊動脈疾病

其他

• 勃起功能障礙：血管/神經病變等都有關係
• 糖尿病足：感覺變差，合併血管病變(傷口不易癒合)
• 感染：小心K.p、眼內炎、肝膿瘍(請默念三次)

@gary791002 在 [PGY面試襲來] Quiz2: 患者出現急性腎衰竭AKI，後續安排的檢查與鑑別診斷？ 裡說：

Contrast造成的AKI好像是intrinsic為主吧？

Contrast造成的AKI的機轉其實包含pre-renal和intrinsic的成分
contrast會造成腎臟血管收縮，也包含toxin的成分~~
PS 我把contrast也補充到intrinsic中囉

@szuhanchen 能不能提供更多的lab data資訊，包括hema和Rheuma相關的?
有沒有其他出血傾向的表現? 瘀血? 紫斑?
如果懷疑是Rheuma相關，有沒有其他相關的症狀能夠符合criteria?

Answer：

Osmotic Demyelination Syndrome/ Central Pontine Myelinolysis

病生理簡介

低血鈉發生後，急性期水分會進入腦部，造成腦水腫
急性osmolality改變兩天後，腦部會產生適應機制，讓胞內溶質(鈉鉀)從細胞流失到CSF中，讓發展超過2天的低血鈉不易造成腦水腫
在產生適應機制後，若補充太多鈉，血中osmolality上升，腦部容積會快速下降，導致ODS發生

危險因子

大於2天的低血鈉，且通常低於120mEq/L
鈉離子補充太快→小麻建議24小時不要超過6-8mEq/L

臨床表現

通常在快速補充鈉後的『兩天到六天』出現
出現神經學症狀：包括口語不清、癱瘓、動作障礙、混亂、昏迷

※比較：高血鈉降太快，要小心腦水腫！

@huangk 謝謝!!
我自己也是用這本書

但我印象中好像有間學校
比較常用另一本心電圖的書@@
想要了解一下

@omm
我是按照Washington上給的數字
粗一點針引流效果會比較好~
但在臨床上，我也沒遇到緊急插針的狀況@@
不知道用18號針的引流效果是否有顯著差異?
(抱歉，剛剛不小心改到你的留言 > <)