投稿人：游松偉

投稿人：游松偉

簡介

Red scrotum syndrome是一種持續性的陰囊紅腫，合併癢、燒灼感、或對痛覺敏感(hyperalgesia)。此疾病會影響陰囊的前半部，可能會延伸到後半部，甚至陰莖的根部。

成因

• 目前並不清楚

• 陰囊偏紅可能和NO造成的血管擴張效果

• 部分患者的症狀可能部分和外用類固醇的使用相關；部分則可能有神經異常(neuropathic)的成分在

臨床表現

• 界線清楚的紅斑，最主要分布在『陰囊前側(anterior part)』
  但部分患者可能會延伸到後側、甚至陰囊的根部
• 患者常出現癢、燒灼感、或對痛覺敏感等症狀
• 通常沒有明顯的脫屑，表面可能有微血管擴張
  按壓時常會有壓痛存在

診斷

(1) 通常由臨床診斷

(2) 若臨床表現不典型，可以做相關的檢查

• 若有脫屑，要記得排除真菌感染
• 記得排除接觸性皮膚炎的可能性
• 只有少數狀況需要安排皮膚切片

治療

(1) 生活型態調整

• 穿著鬆的內褲、避免過度刺激(ex. 肥皂)
• 停止使用外用類固醇
• 保濕，給予潤膚劑

(2) Doxycycline

• 對部分患者有反應，需要使用6-12周
• 若有幫助，可以用更長的時間；但若無效則可停用

(3) 其他

• 可以考慮Gabapentin或amitripyline
• 可以考慮給外用Pimecrolimus (抗發炎，且不含類固醇)

簡介

Lipodermatosclerosis是一種影響到下肢的硬化性脂膜炎，通常和靜脈回流不良有關係，是最為常見的脂膜炎。

流行病學

• Lipodermatosclerosis是最為常見的脂膜炎
• 主要在超過40歲的過重女性出現(男女比：1:4，且超過8成患者過重)
• 相關共病症包括高血壓、甲狀腺疾病、糖尿病、深部靜脈栓塞等

臨床表現

(1) 急性發炎期

• 出現非常疼痛、界線不清楚、類似蜂窩組織炎的紅色斑塊/結節
• 接著可能會發展成紫色、水腫的斑塊/結節
• 分布於下肢，尤其是內側的小腿(anteromedial calf)
  可能單側侵犯(55%)
• 雖然在急性期不一定能看到明顯的靜脈異常
  但做血管的檢查時，大部分都能發現靜脈回流不良

(2) 慢性纖維期

• 以硬(indurated)、凹陷、色素沉著的皮膚表現
• 主要在內側小腿出現
• 外觀類似香檳瓶，稱為inverted champagne bottle

診斷

(1) 主要經由臨床診斷

(2) 切片後的傷口容易癒合不良，最好切在病灶近端的邊緣

(3) 病理

• 能看到血液鬱積(stasis)的表現，包括微血管/小靜脈增生、紅血球外滲、hemosiderin沉積、厚壁的血管、淋巴球浸潤、纖維化等

• 早期的病灶可以看到lobular panniculitis合併fat necrosis

• 後期可看到septum纖維化、fat lobule萎縮等

(4) 可以安排ABI或doppler sonography評估患者的血管狀況

病程

• 病程差異大，和患者的共病及醫囑遵從性有關
• 急性期可能持續數個月甚至一年
• 慢性期則可能持續數年，且對治療反應差

治療

(1) 第一線治療：compression

• 最常見的方式為穿彈性襪
• 較高的磅數可能較有效，但患者的醫囑遵從性較差
• 最好穿一整天，幾天沒穿可能就會導致水腫和發炎再次出現
• 但若患者有周邊動脈疾病，須謹慎評估是否適合此項治療
  (因為要患者持續穿有困難，其他的方式也被開發，如intermittent pneumatic compression)

(2) Stanozolol

• 對於lipodermatosclerosis有效果，能減少疼痛、紅、induration的程度
• 部分患者可能有肝臟酵素升高，停藥後通常能緩解

(3) Pentoxifylline

(4) 其他：超音波治療、減重等

Ref: Fitzpatrick

簡介

Eosinophilic pustular folliculitis (EPF)為嗜酸性球相關的毛囊炎，能夠分成三類型，分別為Classical EPF (Ofuji disease)、免疫抑制相關的EPF、嬰兒型EPF。

Classical EPF

• 又稱為Ofuji disease

• 以反覆發作、叢聚的丘疹和膿疱表現
  通常會排列成環形，且常在7-10天緩解

• 病灶主要影響軀幹和臉部，但也可能影響到四肢(20%影響到手腳掌)

嬰兒型EPF

主要影響到頭皮，但四肢/軀幹也可能受影響

免疫抑制相關的EPF

• 以HIV相關的EPF最為常見
• 患者常會出現非常癢的毛囊丘疹
• 主要影響頭頸部，但也可能出現在近端肢體

診斷

• 懷疑EPF的患者，應該評估免疫狀態(尤其是HIV)

• 抽血常會看到eosinophil升高
  (classic type常合併白血球升高；HIV type則常合併白血球低下)

• 皮膚切片
  看到毛囊和毛囊周邊組織被嗜酸性球浸潤，可能造成毛囊的破壞

鑑別診斷

毛囊炎(細菌性/真菌性)、脂漏性皮膚炎、痤瘡、酒糟等

病程

• 嬰兒型：預後良好
• Classic和HIV相關的EPF：常會反覆發作

治療

• 第一線治療包括外用類固醇、外用calcineurin inhibitor、NSAIDs (尤其是indomethacin)
• 在HIV相關的EPF，抗病毒藥物能夠改善CD4，也能改善EPF
• 嬰兒型的EPF，可以考慮給外用類固醇或觀察就好
  大部分在數年內會自發性緩解，且對於外用類固醇反應良好

簡介

Neutrophilic eccrine hidradenitis主要發生在接受化療的白血病患者，產生暗紅色或紫色的斑塊，可能無症狀或有壓痛。

成因

• 目前並不清楚，大部分的個案發生在正在接受化療的白血病患者
• 有人提出為化療藥物的直接毒性傷害，也有人認為是副腫瘤症候群的表現

流行病學

(1) 盛行率不清楚
(2) 性別：男性較多
(3) 年齡：從六個月到79歲都有報導過

臨床表現

• 大部分的個案發生在接受化療的AML患者(尤其是cytarabine)
  但也有個案在未接受化療時產生，也有個案發生在健康人身上

• 皮膚病灶

  • 可能為單一或多發性病灶
  • 主要以紅色或紫色的斑塊、丘疹、結節表現
  • 分布位置包括臉部(包含眼眶周圍)、軀幹和四肢
  • 病灶可能有壓痛存在

• 除了皮膚病灶外，患者也時常合併有發燒的表現

診斷

皮膚切片下能看到汗腺周圍有許多嗜中性球浸潤，且合併汗腺上皮細胞(eccrine epithelial cell)壞死

治療

• 許多患者沒有症狀，且為自限性，因此不一定需要治療
• Dapsone能夠預防此疾病的復發，但要注意此藥物的不良反應

預後

通常是個自限性的疾病，但接受後續的化療後可能會再次復發

簡介

Tinea imbricata是一種慢性的表淺真菌感染，導因於Trichophyton concentricum的感染，特徵會在身上出現許多同心圓樣的皮膚病灶，要和Erythema gyratum repens做鑑別診斷。

流行病學

主要在發展中國家出現，包括南太平洋島國，南亞、南美等地

臨床表現

• 患者先出現多顆棕紅色、脫屑、會癢的丘疹
• 病灶接著會往外擴散，成為環狀且同心圓的病灶，融合成為polycyclic plaque
• 這些病灶會出現厚的皮屑(lamellar)

診斷

刮皮屑，染KOH可以看到菌絲

治療

通常選擇口服的抗真菌藥物(ex. Terbinafine或griseofulvin，可加上外用的去角質藥物

簡介

特異性肉芽腫性乳腺炎(Idiopathic granulomatous mastitis，IGM)，是一種罕見且成因不明的良性發炎性乳房疾病。主要發生在年輕女性，通常在懷孕後幾年內發生，且不會增加乳癌的風險。

臨床表現

• 主要以單一、發炎的乳房周邊腫塊表現
  可能合併膿瘍、表面皮膚發炎或潰瘍

• 有些患者可能合併乳頭凹陷、sinus tract、橘皮樣變化、腋下淋巴結腫大

• 可能在數周到數月產生反覆的膿瘍，因此不容易和乳腺炎以及乳癌區分

• IGM可能會合併corynebacterium kroppenstedtii的感染

• 乳房外表現：可能合併erythema nodosum、關節疼痛、鞏膜炎等

診斷

• 主要做穿刺檢查，抽取檢體
  送病理、gram stain、細菌培養、結核菌培養、真菌培養

• 病理下可以看到肉芽腫性發炎

• 診斷上要排除結核病、foreign body reaction、granulomatosis with polyangiitis、histoplasmosis、sarcoidosis等

治療

• 是個自限性的發炎疾病，但需要一段時間才能緩解(9-12個月)

• 手術切除後，通常傷口癒合緩慢，因此不建議

• 若合併局部感染→引流、抗生素治療
  若疼痛，可以給予NSAIDs止痛

• 若引流、給予抗生素和止痛藥物後，仍持續進展或有症狀
  →可以考慮給類固醇(0.5mg/kg/d)或MTX

Reference

Dixon JM, Pariser KM (2017). Nonlactational mastitis in adults. Retrieved 2019 Oct 18th from www.uptodate.com

起手式

您好，我是XXX實習醫學生/醫師，請問這次您來是因為？

基本的LQQOPERA和問題

• L
  請問紫斑出現的範圍在哪裡？
  只有下肢？單雙側？其他部位是否也出現？

• Q 皮
  膚病灶的顏色(紫色/紅色)、形狀、症狀(疼痛/癢)
  皮膚病灶的大小(petechiae? Ecchymosis?)
  皮膚病灶是否可觸摸(palpable/non-palpable)

• Q
  紫斑的嚴重程度？(只有下肢，或是有侵犯到其他部位)

• O
  哪時開始有這樣的狀況？以前有沒有類似的經驗？

• P
  紫斑的出現是否有特別的誘發因子？
  新使用藥物？感染/發燒？最近是否做過導管？

• E
  有甚麼樣的狀況，會讓紫斑更為嚴重？

• R
  現在還有紫斑嗎？
  是否有去看過其他醫師？治療後是否有改善？

• A
  除了紫斑之外，還有沒有其他伴隨的症狀？
  血小板低下→血尿/血便/牙齦出血/容易瘀青/流鼻血
  自體免疫疾病/血管炎→發燒/關節疼痛/腎病變/疲倦等

• PH
  過去還有哪些病史？有沒有開過刀？

• FH
  父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症？

• ABC
  有沒有抽菸喝酒嚼檳榔

• All
  對什麼食物藥物過敏？最近是否有用新的藥物?

紫斑(purpura)的鑑別診斷

• 為皮膚或黏膜的小血管出血→因為紅血球已經跑到血管外，所以受壓後不會變白(non-blanchable)

• 可以依照紫斑的大小，分成petechiae (小)和ecchymosis (大)

• 若紫斑摸起來有突起→可觸摸(palpable)的紫斑，為血管炎的特徵

• 紫斑的重要鑑別診斷

  • 血小板低下
    最愛考的應該就是免疫性紫斑血小板低下症(ITP)
    其他次發性成因包含藥物/感染/系統性疾病/TTP/DIC等
  • 血管內蛋白沉積
    冷凝蛋白球症(冬天惡化)
  • 栓塞
    膽固醇栓塞(導管後)、感染性栓塞(心內膜炎)
  • 血管病變
    血管炎、老化(ex. Senile purpura)

免疫性紫斑血小板低下症(ITP)重要考點

(1) 因為自體抗體攻擊血小板，導致血小板被大量破壞

(2) 可以分成primary和secondary

• primary：原因不明，可能因為感染後誘發
• secondary：有特定成因導致，如HIV、B肝、C肝、自體免疫疾病等

(3) 臨床表現

• 患者常出現皮膚、黏膜下的出血
• 其他重要表現包括流鼻血/腸胃道出血/泌尿道出血等

(4) 治療(根據uptodate)

• 若血小板大於3萬，且無明顯出血，可考慮觀察
• 若血小板小於3萬或有出血→系統性類固醇(or IVIG)、補充血小板

起手式

您好，請問是XX先生/小姐嗎？
我是XXX實習醫學生/醫師
請問這次您來是因為？

基本的LQQOPERA和問題

• L
  X

• Q
  泡泡的性質？是否容易化開？沖水是否容易沖掉？
  尿液的顏色？有沒有沉澱物？看起來濁濁的？

• Q
  泡泡的量大約多少？整個馬桶都是？

• O
  哪時開始有這樣的狀況？以前有沒有類似的經驗？

• P
  泡泡尿的出現是否有特別的誘發因子？
  一天什麼時候較容易出現？久站/運動後才出現？

• E
  有什麼樣的狀況，會讓泡泡尿更為嚴重？(ex. 久站)

• R
  現在還有泡泡尿嗎？
  是否有去看過其他醫師，是否有改善？
  平躺後再去尿尿，是否有改善？

• A
  除了泡泡尿之外，還有沒有其他伴隨的症狀？
  感染→濁尿、排尿疼痛、灼熱、腰痛等狀況
  腎病症候群→水腫(下肢/陰囊)、高血脂、感染、栓塞
  糖尿病腎病→神經/視網膜病變、感染、心血管病變等
  其他→疲倦、貧血、高血壓等

• PH
  過去還有哪些病史？有沒有開過刀？
  有沒有糖尿病？慢性腎病？自體免疫疾病？

• FH
  父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症？

• ABC
  有沒有抽菸喝酒嚼檳榔

• All
  對什麼食物藥物過敏？最近是否有用新的藥物?

泡泡尿(foamy urine)的鑑別診斷

##泡泡的產生，和尿液的衝力以及溶質的濃度等有關係

(1) 尿液衝擊力道

• 站著尿比較容易產生泡泡尿，坐著尿比較不會

(2)尿液溶質增加

• 尿液濃縮時，較容易產生泡泡尿(ex. 脫水、早上第一泡尿)

• 泌尿道感染

• 蛋白尿

  • 腎臟因素
    包含腎病症候群、糖尿病腎病變、多種腎絲球病變等

  • 非腎臟因素
    包含發燒、激烈運動、懷孕、姿勢性因素等
    (在站直的狀況下→蛋白質的排除增加；平躺時反而無蛋白尿)

PE

• 先確定vital signs是否穩定

• 敲個CP angle：看是否有knocking pain

• 基本心音、呼吸音、下肢水腫都要看

後續的檢查

• 基本抽血、驗尿、腎臟超音波等，必要時安排腎臟切片

腎病症候群重要考點

• 定義
  每日流失尿蛋白超過3.5g，合併水腫/低白蛋白/高血脂等狀況

• 分類

  • MCD (minimal change disease)
    小孩子較多，對類固醇反應佳

  • FSGS(focal segmental glomerulosclerosis)
    要注意一些secondary成因，包括肥胖/單腎/海洛因/HIV

  • membranous glomerulonephritis
    Primary和anti-PLA2R有關；secondary要想到B肝/C肝/solid tumor等

  • 其他
    如MPGN，細節請參考連結

• 腎病症候群的症狀
  低白蛋白、水腫、高血酯(白蛋白↓、肝臟代償性合成脂蛋白)、感染(免疫球蛋白流失/類固醇使用)、栓塞風險增加

投稿人：陽明醫學系 蕭伯任

適應症

採集咽部的細菌或病毒篩檢
(請看清楚題目是要做nasal swab或是throat swab)

可能的併發症

嘔吐反射(gag reflex)

器材

• 鼻腔拭子(nasal swab)：採檢棒、送檢容器
• 咽喉拭子(throat swab)：壓舌板、採檢棒、筆燈、送檢容器

採檢步驟

• 洗手、自我介紹、確認病患身分

• 告知患者『喉式樣採集』的原因及流程、告知適應症和潛在併發症、並提醒患者『若有任何不適，可以隨時提出』

• 完成個人防護

  • 細節請見下文
  • 但在臨床實務上，尤其是COVID-19流行的狀態，一定是穿好個人防護才會跟病患接觸。但在OSCE畢竟是考試，通常臨床實作題還是會先說明完再開始操作，大家可以再斟酌！

• 以非慣用手用壓舌板和筆燈壓住舌頭並照明，慣用手拿採檢棒或棉棒

• 將採檢棒或棉棒抹到後咽部(懸壅垂後面)，在OSCE考試時會有紅色的染料，一定要沾到！（若為鼻咽部此採檢，深度約7公分)

  • 要注意採集部位是否正確，沒有接觸到舌頭、懸壅垂、牙齒、牙齦或嘴唇
  • 口述等一下會幫您採樣、嘴巴要張開，可能會稍微有異物感，請忍耐一下

• 完成採樣後，將採檢棒硬折(或是用無菌剪刀)進入送檢容器中。

• 脫個人防護裝備 (細節見下文)

• 正確分類廢棄物，接觸病人後的物品丟至感染性廢棄物內。

• 送檢體時再次確認病人姓名、病歷號以及送檢項目。

個人防護穿脫流程

• 穿隔離衣

  • 先洗手

  • 戴上外科口罩 (如果是N95，要記得做密合度測試)

  • 穿上隔離衣、髮帽、護目鏡

  • 戴上手套，且手套要覆蓋在隔離衣的袖子上

• 汙染區注意事項

  • 不要用戴手套的手碰觸未覆蓋部位、調整或碰觸身上穿戴的其他防護裝備
  • 手套破損要脫除，執行手部清潔後更換新手套
  • 避免不必要的物品/環境接觸

• 脫隔離衣

  • 離開隔離區
  • 脫手套
  • 脫隔離衣，並丟垃圾桶
  • 洗手
  • 脫護目鏡、髮帽、口罩(從後面脫→避免碰觸到表面)
  • 洗手

• 細節可參考疾病管制署所提供的相關資料

正確的洗手步驟

• 口訣：內外夾弓大力完 (可以邊洗手邊唸口訣，共40-60秒)
• 可參考影片：https://www.youtube.com/watch?v=O99Qexs3F28

Reference

1. 台北榮總臨床技能科教學內容

前言

因為COVID-19的全球擴散，各家醫院都陸續開啟了發燒篩檢站，處理門急診發燒的病人，並找出潛在需要做篩檢的患者。因此，本次的筆記會更著重在COVID-19的相關症狀，以及TOCC等問法。然而，因為通報定義隨著時間而改變，建議大家考試前再看確認一次最新的通報定義。

目前的通報定義請參考連結

需要特別問的內容包括『發燒』、『呼吸道症狀』、『腹瀉』、『味嗅覺喪失』、『旅遊史/接觸史/群聚史』！！！

病史問法

(1) 起手式：您好，我是XXX實習醫學生/醫師，請問這次您來是因為？

(2) 基本的LQQOPERA和問題

• L：
  X

• Q
  燒的性質為何？是整天燒？一陣一陣燒？半夜燒？

• Q
  發燒到幾度？低燒還是高燒？

• O
  哪時開始發燒？持續多久了？

• P
  什麼時候會發燒？有沒有特定的誘發因子？

• E
  做甚麼事情會讓發燒更為嚴重？

• R
  做甚麼事情後，會讓發燒改善？
  有沒有去其他診所看過？吃過退燒藥嗎？

• A
  除了發燒之外，還伴隨哪些症狀？
  咳嗽？痰？肌肉痠痛？疲倦？味覺/嗅覺喪失？腹瀉？
  排尿疼痛？腰痛？傷口？皮疹？關節疼痛？
  嘴巴有沒有潰瘍？夜間盜汗？體重減輕？
  有沒有發冷發抖？發冷到甚麼程度？ (Chills)

• PH
  過去還有哪些病史？

• FH
  父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症？

• ABC
  有沒有抽菸喝酒嚼檳榔

• All
  對什麼食物藥物過敏？最近是否有服用新的藥物？

• TOCC

  • 重點中的重點！一定要詢問仔細！

  • 旅遊史？
    出現症狀前的14天，是否有國外的旅遊史或是居住史？
    是否有去國內人潮擁擠的景點？(未在通報定義但可問)

  • 職業史？
    請問您現在從事什麼職業？

  • 接觸史？
    請問是否曾接觸來自國外有發燒或呼吸道症狀的人？
    是否曾接觸確診具有類似症狀的人
    近期是否有收到細胞簡訊

  • 群聚史？
    家人或同事是否有類似的症狀？
    是否有家人正在進行居家檢疫/居家隔離？

(3) 發燒的鑑別診斷

• 請直接參考連結的筆記，在此不多贅述

(4) COVID-19的採檢

• 請參考連結的筆記

作者：台大醫院 沈嘉浤醫師

前言
新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)於近幾個月造成全球的大流行，目前被台灣疾病管制署歸類為第五類法定傳染病，相關教材可參考疾管署所提供的教材。

臨床症狀

• 常見的症狀包括發燒、疲勞、乾咳等。
• 近幾日台灣疾管署也將嗅/味覺喪失以及不明原因腹瀉列入通報條件中。

實驗室診斷學

• 淋巴球減少 (Lymphopenia)(70%)
• PT延長 (prolonged prothrombin time)(約60%)
• LDH升高 (elevated lactate dehydrogenase)(40%)

影像學表現

• 新型冠狀病毒肺炎患者的胸部X光可能出現不規則性的肺部陰影，

• 但胸部X光在輕症或者疾病早期可能沒有特異性的變化。

• 第一線診斷以RT-PCR為主，電腦斷層比胸部X光有較高特異性。

胸部X光

• 簡介

  • 新型冠狀病毒肺炎病人只有70%在病程初期胸部X光可見不正常變化，
  • 10%的病人初期胸部X光為正常，隨著病情進展出現異常變化。
  • 胸部X光變化最明顯的時間點為病程中從有症狀算起第10-12天時。

• 常見表現

  • 肺部實質化變化Consolidation (47%)
  • 分布區域:
    雙側bilateral involvement (50%)，周邊peripheral (41%)，下側肺野較常見(50%)。

• 少見變化

  • 較少見Perihilar predominant Consolidation (10%),
  • 極少見肋膜積水Pleural effusion(3%)，如出現需考慮其他肺炎可能性。

• (A) multifocal patchy consolidations, bilateral, lower part為主. COVID-19典型變化。
• (B) pleural effusion, left. COVID-19極少見。
• (C) focal consolidations, right, perihilar distribution, COVID-19較少見。
• (D) ill-defined consolidations, bilateral, peripheral distribution. COVID-19典型變化。
• 注意!! AD為典型表現，BC較少見，見到需考慮其他種類肺炎可能性。

(Image: Ho Yuen Frank Wong et al. Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in COVID-19 Positive Patients. Radiology.)

胸部電腦斷層

• 在胸部電腦斷層的檢查中，可能有三種較常見的表現，分別為

  • 雙側周邊為主的毛玻璃狀病變 (約90%) (Bilateral Ground-Glass Opacity of Peripheral Distribution with or without Central Distribution)

  • 肺部血管增厚 (約35%)(Vascular Thickening)

  • 網狀陰影變化 (約55%)(Fine Reticular Opacity)

Bilateral Ground-Glass Opacity of Peripheral Distribution，COVID-19典型變化。
(Image: Adam Bernheim et al. Chest CT Findings in Coronavirus Disease-19 (COVID-19): Relationship to Duration of Infection. Radiology 2020)

Ground-glass opacities with vascular enlargement，COVID-19典型變化。
(Image: Yan Li and Liming Xia, Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Role of Chest CT in Diagnosis and Management. American Journal of Roentgenology: 1-7. 10.2214/AJR.20.22954)

Bilateral subpleural crescent-shaped ground-glass opacities in both lungs, as well as posterior reticular opacities and subpleural crescent-shaped consolidations.
(Image: Heshui Shi et al. Radiological findings from 81 patients with COVID-19
pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis 2020;
20: 425–34.)

• 如果出現以下三種較少見表現需考慮其他肺炎可能性:
  (1) 淋巴結腫大(3%)Lymphadenopathy
  (2) 肋膜積水(4%)Pleural effusion
  (3) 胸膜增厚(15%)Pleural thickening

• 在一部分的病人中，可能出現雖然聚合酶連鎖反應測試(RT-PCR)為陰性，但在電腦斷層上卻有早期典型的新型冠狀病毒肺炎肺部實質變化的情況。

總結 (Summary conclusion)

懷疑新型冠狀病毒肺炎的患者診斷上注意事項

• 症狀: 發燒、疲勞、乾咳、味嗅覺喪失、不明原因腹瀉

• 抽血:可能出現Lymphopenia

• 影像學-CXR
  Consolidation, bilateral, peripheral and lower predominant

• 影像學-Chest CT

  • 雙側周邊為主的毛玻璃狀病變 (Bilateral Ground-Glass Opacity of Peripheral Distribution with or without Central Distribution)
  • 肺部血管增厚(Vascular Thickening)
  • 網狀陰影變化 (Fine Reticular Opacity)

文獻引用

• 你所不知道的影像醫學(中華民國放射線醫學會衛教專區) [https://www.facebook.com/TaiwanRadiology/photos/a.406560230118581/651277772313491/]
• 台灣CDC,第五類法定傳染病,嚴重特殊傳染性肺炎,[https://www.cdc.gov.tw/Category/MPage/V6Xe4EItDW3NdGTgC5PtKA].
• Weifang Kong, Chest Imaging Appearance of COVID-19 Infection; Radiology: Cardiothoracic Imaging 2020.
• Peikai Huang, Tianzhu Liu, Use of Chest CT in Combination with Negative RT-PCR Assay for the 2019 Novel Coronavirus but High Clinical Suspicion; Radiology 2020.
• Wang D et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020.
• Ho Yuen Frank Wong et al. Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in COVID-19 Positive Patients. Radiology.
• Heshui Shi et al. Radiological findings from 81 patients with COVID-19
  pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis 2020;
  20: 425–34.
• Bai HX et al. Performance of radiologists in differentiating COVID-19 from viral pneumonia on chest CT. Radiology. 2020 Mar.
• Adam Bernheim et al. Chest CT Findings in Coronavirus Disease-19 (COVID-19): Relationship to Duration of Infection. Radiology 2020.
• Tao Ai et al. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology 2020.
• Yan Li and Liming Xia, Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Role of Chest CT in Diagnosis and Management. American Journal of Roentgenology: 1-7. 10.2214/AJR.20.22954.

簡介

Extramammary Paget’s disease是一種上皮內的腺癌(intraepidermal adenocarcinoma)，主要影響含有apocrine gland的皮膚，常見的影響位置包括女性生殖器(陰唇)、男性生殖器(陰莖、陰囊)、肛周皮膚等。

流行病學

• 為一罕見的臨床疾病，發生率約為0.1-2.4/百萬人年

• 主要影響中老年族群(50-80歲)

• 在白人，女性較多(vulva EMPD)
  但在亞洲人，有研究指出男女比例差不多

• 大部分的患者並沒有合併其他癌症！(只有20-30%)
  (比較：mammary Paget’s disease常合併乳癌)

分類

(1) Primary EMPD

• 沒有合併其他癌症，約佔70-80%
• 腫瘤細胞可能來自上皮內的apocrine，或是上皮內的pluripotential cell
• 可能會侵犯真皮，並經由淋巴系統轉移

(2) Secondary EMPD

• 通常合併其他癌症，約佔20-30%
• 相關癌症包括腸胃道(直腸癌)、泌尿道(膀胱癌/攝護腺癌)、婦女生殖系統(子宮頸癌)等

臨床表現

• 常以界線清楚的紅色脫屑斑塊表現，表面可能合併苔癬化或抓痕

• 病灶分布位置包括陰唇(最常見，65%)、肛門周圍(20%)、陰莖/陰囊(14%)

• 症狀以癢最常見，其他表現包括出血、疼痛、燒灼感等

• 因為臨床表現和一般的濕疹、真菌感染非常類似，常造成診斷上的延遲
  如果病灶使用傳統藥物治療4-6周後都沒有改善，務必要做切片！

組織病理學

(1) 在上皮內看到許多Paget cells

• 特徵：細胞核偏大，合併明顯細胞質的細胞
• 可出現在上皮的各層
• 內有豐富的mucopolysaccharide

(2) 相關染色-簡介

• CK7(+)、CAM5.2(+)：敏感的指標
• CEA(+)、EMA(+)：專一性不高
• S100(-)、melanin A(-)、HMB-45(-)：排除melanoma
• CK20：通常在secondary EMPD(+)
• GCDFP15、MUC1：通常在primary EMPD(+)

(3) 相關染色-總結

• Primary EMPD：CK7(+)、CEA(+)、EMA(+)、GCDFP(+)、MUC1(+)、MUC5AC(+)
• Secondary EMPD：CK7(+)、CEA(+)、EMA(+)、CK20(+)
• Bowen’s disease：CK7(+)、CK5/6(+)、CEA(-)、EMA(-)

鑑別診斷

真菌感染、濕疹、inverse psoriasis、對摩疹、lichen planus、Bowen’s disease、BCC、melanoma等

預後

• 若為primary EMPD，在接受合適的治療後，五年存活率達72-91%
  不良預後因子包括淋巴血管侵犯/真皮侵犯(>1mm)/CEA高等
• 若為Secondary EMPD，則和本身的惡性腫瘤有關

治療

(1) 第一線為手術治療

• 包括wide excision或Mohs surgery
• 復發常見(有研究指出Mohs surgery的治癒率較高)

(2) 其他治療方式

• 光動力治療、外用藥物(Imiquimod)、放射治療等

(3) 檢查是否合併的癌症

• 包括腸胃道、泌尿道、生殖道癌症

Reference

Fitzpatrick

簡介

Pachyonychia congenita (PC)是一種罕見的體染色體顯性的角質化異常疾病，主要影響皮膚和指甲。患者的典型表現包括嚴重的腳掌疼痛、掌蹠角化症(palmoplantar keratoderma)併水泡、指甲病變(hypertrophic nail dystrophy)等。和此疾病相關的基因包括KRT6A、KRT6B、KRT6C、KRT16、KRT17 (角質相關基因)。

流行病學

是個罕見的疾病，全球大概僅有1000-10000個個案被報導。

分類

• 過去根據組織病理學特徵，將pachyonychia congenita分成PC-1(和KRT6A及KRT16突變有關)及PC-2 (和KRT6B及KRT17突變有關)，但分子生物學研究發現兩者有很多的重疊

• 新的分類主要依據突變位置，分成PC-K6a (KRT6A突變)、PC-K6b (KRT6B突變)、PC-K6c (KRT6C突變)、PC-K16(KRT16突變)、PC-K17 (KRT17突變)

臨床表現

• 最早的表現常為『手/腳指甲變厚』，且通常在出生後幾個月就出現

• 孩童開始走路後，腳掌角化(plantar keratoderma)開始出現
  這些過度角化下常合併水泡，造成患者的疼痛

• Oral leukokeratosis

  • 舌頭/頰黏膜出現灰白色的patch
  • 在嬰兒可能造成進食的困難
  • 若侵犯到喉部，可能造成聲音嘶啞，甚至呼吸道阻塞

• 皮膚囊腫
  患者常出現多種不同的囊腫，包括epidermal inclusion cyst、vellus hair cyst、steatocystoma等。在各種PC都可能出現，尤其是PC-K17

• 其他表現

  • 毛囊角化(Follicular keratosis)：可能出現在軀幹/眉毛/膝蓋，尤其是摩擦處
  • 手腳多汗症：部分個案出現
  • 新生兒牙齒(出生一個月出現牙齒)：尤其在PC-K17出現

診斷

通常根據臨床表現和家族史診斷
可以藉由基因檢測來確診

鑑別診斷

(1) Clouston syndrome

• 又稱為hidrotic ectodermal dysplasia，為GJB6的突變
• 患者常合併有掌蹠角化症和指甲病變
• 但Clouston syndrome患者常合併有不等程度的落髮，為重要的線索

(2) Olmsted syndrome

• 為TRPV3基因的gain of function突變，主要是體染色體顯性遺傳
• 患者常會出現疼痛的掌蹠角化症、periorificial keratoderma、指甲病變(nail plate變薄、匙狀甲)、頭髮變少稀疏/合併不等程度的落髮。

(3) Palmoplantar keratoderma striata

• 體染色體顯性，主要為DSG1基因的loss of function
• 最重要的特徵為線狀的手掌過度角化，且指甲通常不受到影響

(4) Punctate palmoplantar keratoderma type 1

• 體染色體顯性，為AAGAB基因loss of function突變
• 患者的手腳掌或出現許多小而硬的丘疹/過度角化病灶
• 隨著患者年紀增加，這些病灶會融合成較大的斑塊(focal PPK)
• 但此疾病通常較晚開始產生症狀(通常是青少年/成人)

(5) Epidermolysis bullosa simplex (EBS)

• 以水泡和手腳掌過度角化為主要表現，可是通常不會出現指甲的病變
• 為KRT5或KRT14的突變

(6) Dyskeratosis congenita

• 罕見，一群異質性的多系統疾病
• 常見表現包括網狀的色素沉澱、血球變化、皮膚鱗狀上皮癌
• 部分患者可能出現指甲病變、口腔白斑、掌蹠角化症等

治療

• 目前並沒有有效的治療，主要以症狀控制為主，包括減少指甲/手腳掌過度角化、疼痛控制等。
• 過度角化的部分，可以合併去角質藥物/潤膚劑等移除過度的角化
• 口服A酸也被用來治療這類的患者

Reference

Sprecher E, Smith FJ (2018). Pachyonychia congenita. Retrieved 2019 Aug 25th from www.uptodate.com

投稿人：吳懷玨醫師

定義

不可逆的呼吸道擴張，可以局部或瀰漫性的表現。

臨床表現

• 典型症狀
  持續性帶痰的咳嗽
  如最近痰的質、量變多，可能是支氣管擴張的急性發作
  痰液通常黏稠

• 肺部聽診：Crackles 或 Wheezing 都有可能

• 可能的其他表現：杵狀指、發燒

相關症候群

• Kartagener's syndrome
  罕見、體隱性疾病，典型三徵候為內臟逆位、慢性鼻竇炎、支氣管擴張。

• Mounier-Kuhn syndrome (又名 氣管支氣管巨大症 tracheobronchomegaly)
  罕見先天性疾病，氣管和近端支氣管顯著擴大，影響肺內黏液排除，進而引發反覆感染。

• Williams-Campbell syndrome
  支氣管的軟骨具先天性的缺陷缺損。

併發症

• 反覆肺部感染，甚至出現多重抗藥性菌株
• 致命性咳血

病因

• 可簡單區分為感染性、非感染性

• 感染性

  • 常見 Adenovirus, influenza virus, Streptococcus, Haemophilus influenza, Klebsiella, Staphylococcus aureus。
  • 不可忽略 tuberculosis 與 NTM (尤其 MAC)。
  • 肺結構受損者易有 Pseudomonas aeruginosa

• 非感染性

  • 自體免疫
    Rheumatoid Arthritis, Sjögren's Syndrome, Inflammatory Bowel Disease , posttransplantation (chronic lung rejection, and chronic graft-versus-host disease after bone marrow transplantation)

  • 免疫相關
    Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)

  • 免疫缺失
    hypogammaglobulinemia, HIV/AIDS, bronchiolitis obliterans after lung transplantation

  • 先天性
    α1 antitypsin deficiency, Kartagener's syndrome, Cystic Fibrosis

  • 異物吸入

  • 其他或特發性 (25-50%)

• 病史詢問重點
  近六個月呼吸道感染史與治療史、氣喘或慢性肺阻塞、吸菸、個人免疫力情況、關節痛、乾眼乾口、腹瀉腹痛、移植治療、嗆咳、異物吸入

檢驗檢查

• 理學檢查
  肺部詳細體檢
  關節檢查
  肌力與嗆咳反射能力

• 實驗室檢查

  • sputum culture (>= 2), sputum routine, acid fast stain, fungal culture
    也可用支氣管鏡取得 bronchoalveolar lavage
  • CBC/DC, Ig levels, HIV ⇒ for immunodeficiency
  • rheumatoid factor ⇒ for RA

• 其他更細緻的檢查

  • Measurement of chloride levels in sweat ⇒ for cystic fibrosis (高加索人比較需要)
  • α1 antitrypsin levels ⇒ for antitrypsin deficiency
  • nasal or respiratory tract brush/biopsy ⇒ for dyskinetic/immotile cilia syndrome

• 肺功能：可能會看到輕微致中度的阻塞

• 影像學檢查

  • CXR：Tram track sign (看到兩條平行的線狀陰影)、肺紋增加
  • Chest CT：Tram track sign、Signet ring sign、tree-in-bud pattern、lack of bronchial tapering、bronchial wall thickening in dilated airways
  • (Bronchoscopy)

• 判讀撇步

  • 局部：可能為阻塞引起 (異物、腫瘤)
  • 中間氣管：ABPA、氣管支氣管巨大症
  • 肺上葉：tuberculosis、post-radiation fibrosis
  • 肺中葉：NTM infection, dyskinetic/immotile cilia syndrome
  • 肺下葉：反覆吸入、end-stage fibrotic lung disease、hypogammaglobulinemia
  • 瀰漫性：hypogammaglobulinemia、cystic fibrosis、primary ciliary dyskinesia

治療

• 概念：控制感染、氣道清潔、多元並進

• 控制感染

  • 肺部感染常用 FQ 類，像是 Levofloxacin 500 mg Q24H 或 Moxifloxacin 400 mg Q24H，10-14 天
  • 注意肺不好的病人，要 cover PsA
  • APBA ⇒ 可用 itraconazole
  • NTM ⇒ 可用 macrolid + rifampin + ethambutol

• 氣道清潔

  • 痰液溶解劑 (Mucolytics)：Acetylcysteine
  • 氣管擴張劑
  • 多運動
  • 拍痰、拍痰衣、姿勢引流
  • 自體免疫疾病才需要控制發炎

• 難治型
  可考慮胸腔手術，如 segmentectomy 或 lobectomy，甚至可考慮 lung transplantation

預後

肺功能年下降比例和 COPD 的病人差不多，大約一年 FEV1 降 50-55 ml，正常人約 20-30 ml。

參考資料

Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e
sanford guide to antimicrobial therapy, APP

47 歲自行車國手，過去很健康，最近體能訓練時覺得心悸，stress test 沒有異常，但 NT-pro BNP 爬到1121，安排超音波後，懷疑是 cardiac amyloidosis。
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人體內有超過 30 種蛋白可以形成類澱粉樣沉積，但只有兩種會侵犯心臟，其一是骨髓內過多相同種的產生漿細胞，製造大量免疫球蛋白，而造成 Light Chain Amyloidosis (AL)，而另一種則和transthyretin有關，過去它被稱為 pre-albumin，是由四個充斥著 β-sheet 的次單元組成，錯誤的單體折疊使其變得不穩定，從而堆積沉澱，而這些既堅硬又占空間的纖維，逐漸浸潤心臟，造成失能，即為 Transthyretin Amyloidosis (TTR)，TTR 又可根據是否有相對應的基因變異分類為 hereditary TTR 或 wild type TTR。
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hTTR的發病年齡和在第 18 對染色體上的 TTR 基因突變有關，AD 遺傳 (但也只有一半的病人有家族史)，Val122Ile 及 Thr60Ala 是常見的突變熱點，如果不治療，診斷後平均餘命約僅有 2.5 年；反之，wtTTR 發病多超過 60 歲，平均年齡在 75 歲，基因型正常，也和遺傳無關，90% 的病人是男性，經常合併雙側腕隧道症候群、二頭肌肌腱斷裂、或腰椎狹窄，隨後2~10年產生心臟病變，包含跳 AFib、傳導障礙、甚至心臟衰竭，診斷後平均餘命約 3.5 年。
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雖然amyloidosis 對心臟的衝擊被歸類為 infiltrative，但 light chain 或 TTR 次單元對心肌細胞的損傷亦不可忽略，因此更精準地說應該稱為 toxic infiltrative myocardial disease。心肌毒性加上心臟機械性收縮功能衰弱，導致 AFib 發生率上升，且即便在 sinus rhythm 下，血栓產生的比例也增加，2019 JACC 的統計結果就發現，因為 cardiac amyloidosis 而要做 TEE cardioversion 的病人當中，有28% 因為發現血栓而取消，有 14% 出併發症，皆明顯高出對照組的 7% / 2%。
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至於看到哪些徵象時需要想起 amyloidosis，如果遇到無法解釋或年輕的心衰竭，做張 EKG 又記錄到 low voltage (未必會出現)，再加上超音波掃到 LV wall thickness增加，或有 apical sparing 的 regional amyloidosis pattern (>2:1)，搭配抽血有跟臨床不符合比例原則的超高 BNP ，或是在沒有冠心症的前提下持續 Troponin 陽性，那麼 amyloidosis 就值得放進鑑別診斷。為了要首先排除 AL，不妨從血液和尿液的電泳與免疫固定開始，並且評估 serum kappa/lambda 輕鏈的比例，若是陽性，則緊接著做 fat aspirate 或骨髓切片尋找 amyloid 的沉積，如果仍陽性可做 MRI 確認，否則進行心臟切片。
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相反的，如果確定沒有 monoclonal protein，那麼 PYP造影 (Tc-99m pyrophosphate) 的檢查變顯得關鍵，比較心臟區域和肋弓的顯影，倘若 uptake 有達到大於或等於肋弓亮度的 Grade II 或 III，診斷 TTR 的特異度和陽性預測值，都能夠接近 100%，不過，高達 30% wtTTR 的病人同時合併 MGUS，因此單用 PYP 診斷是危險的，除非確認心衰竭加上典型的超音波或核磁共振造影證據，否則無法取代心臟切片的黃金標準。
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至於治療方面，AL 理應尋找 underlying，再使用 chemotherapy 或自體幹細胞移植對付。至於針對 TTR 的治療，卻一直十分侷限，預後極差，但同時也是新藥發光發熱的絕佳舞台。從病理機制的角度出發，對抗 TTR 有三個藥物靶點，第一是透過 RNA interference，杜絕肝臟的蛋白製造，嘗試的藥物有 Inotersen (Tegsedi)、Patisiran (Onpattro)；第二是穩定蛋白，有 Tafamidis、Diflunisal (NSAID副作用較強)、AG10；第三是類蛋白沉積纖維的干擾劑，有 Doxycycline、PRX00042 單株抗體。
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聚焦第一類 Inotersen、Patisiran 的文獻，目前還很缺乏，只有 2018 NEJM 討論 neuropathy 的改善效果，做出來成功達到顯著。第二類 Tafamidis，第三期臨床試驗ATTR-ACT的成果刊登在 NEJM，作者收441人，結論是和安慰劑相比可降低 30% 的 all-cause mortality 與 34% 因心臟科問題住院的風險，追蹤 2.5 年下來，平均每治療 7.5 人，就能減少 1人死亡，這些激勵人心的振奮結果，預計在這個月就會被 FDA 核准上市，但居高不下的藥價，仍是當前推廣困難的主要阻礙。此外 AG10 的第三期試驗 ATTR-CM 也即將展開了。
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展望未來，有人主張透過 CRISPR/Cas9 做基因修飾，使 TTR 不被表現，又或者挪移治療帕金森氏症的藥物，檢示對於心臟 amyloidosis 的治療角色。隨著愈來愈多藥物問世，心臟移植不再是 amyloidosis 患者的唯一出路，存活機率也將勢必獲得改善，但先決條件是要能正確診斷出這個族群。將 amyloidosis 安放在心頭，某年某月，也許就能多拯救一個心臟衰竭的病人了。
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References

• Ruberg et al (2019). Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. JACC 73:2872-92.
• Gonzalez et al (2017). Clinical characteristics of wild-type transthyretin
  cardiac amyloidosis: disproving myths. Eur Heart J 38:1895–904.
• Donnelly et al (2017). Cardiac amyloidosis: an update on diagnosis and treatment. Cleve Clin J Med 84:12 Suppl 3:12–26.
• Wechalekar et al (2016). Systemic amyloidosis. Lancet 387:2641–54.

水分調控的藝術性頗高，不脫怕淹水喘起來，脫太乾又怕腎衰竭，心腎兩家似乎勢不兩立，但有門新學派認為 HFpEF 也許是個 “腎臟病”，擷取我理解的部份內容分享一二。
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隨著高齡社會來臨，HFpEF的盛行率逐漸攀升，預後卻沒有優於 HFrEF，不只診斷困難，治療也很挑戰，INDIE trial 嘗試 nitrite，但成效和安慰劑一樣，其他像是 ACEi/ARB、B-blocker、Sildenafil、CCB，卻終究以失敗收場，不禁令人檢討，是不是HFpEF定義錯誤根本收錯病人了？除了 neurohormonal以外還有別的機制參與？抑或訂定的 endpoint選得不對？
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HFpEF除了心臟舒張功能異常，也有明顯的 chronotropic incompetence，即從休息到開始運動時，心跳無法跟著加快。至於心室射出率，統計發現HFrecoveredHF和HFpEF 相比，因為心臟科問題住院的比率仍有差別，顯示不只EF，體液的過度累積也是重點。除此之外，也應考慮HFpEF 的異質性，撇除 fluid overload，其他血液動力學特色，還包含傳統型 (高血壓加上舒張期壓力升高)、或者 “pigeon heart” (心臟很小、EF正常、但 stroke volume極小，因此病人心跳總是快)。
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癥結點在於，HFpEF往往是住院之後或腫起來開利尿劑之後，根據臨床症狀才下的診斷，然而根本上造成體液和鹽分不平衡這塊卻很少被探索。倘若用 HFrEF的邏輯套用在 HFpEF，那麼心血管對神經賀爾蒙啟動的刺激應存在，神經賀爾蒙應被啟動，抑制神經賀爾蒙的啟動應可改善病情。不幸的是，cardiac index及全身血管阻力，在HFpEF、高血壓、或控制組的身上均無差異，血液 norepinephrine和 renin 濃度沒有變化，BNP在 HFpEF也比 HFrEF低 (如果高起來要做皮膚切片考慮 amyloidosis了)，更甚者，iPRESERVE 結論 ARB 無法改善 HFpEF，無論有無加上 B-blocker、CCB、本身DM、或地區人種的次分析，都不見差異。
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因此，salt/volume overload 起因真的是心臟問題嗎？假定如此，為何裝完 LVAD 的病人還要持續用 Lasix。雖然Braunward聖經寫說沒什麼證據指向腎臟異常是HF的成因，然這句話逐漸備受挑戰。過去 HFpEF 的臨床試驗有 70% 排除 CKD的病人，但腎功能異常卻常和心衰竭共病，而做完腎臟移植，心室射出率也能獲得改善。若把 i-PRESERVE的資料翻出來，baseline或 overtime 腎功能較差，預後就較差；此外，用 NGAL、NAG、KIM-1來監看腎小管工作情形，也和預後正相關，反之，高血壓+肥胖+高血脂+DM的老鼠，養到12~18周犧牲後，也能發現腎絲球硬化和腎小管的損傷，Hopkins於是收了15000人做ARIC trial，確認 CKD 是 HFpEF 的危險因子，但和HFrEF無關，而預測HFrEF的種種指標在 HFpEF也均失靈，再再彰顯兩者本質上的迥異。
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仔細觀察，隨著GFR的下降，血管的硬度也逐漸上升，加上些微血漿內鈉離子濃度的波動，即足以改變血管內皮細胞的硬度，造成靜脈充血，進而導致發炎和氧化壓力，有趣的是，實驗者用止血帶把年輕健康受試者的手加壓綁起來，和對側手臂相比，IL-6、TNF、ET-1的表現都意外地增加。
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那麼限制鹽分攝取有幫助嗎，密西根醫院追蹤13位吃DASH diet的病人，對降血壓有顯著幫助，而利尿劑如 Chlorthalidone或 Aldactone，跟 ACEi 或CCB 相比，也能減低 incident HFpEF的比率。再者，EMPA-REG trial 發現當紅的 SGLT2i 新星Jardiance，不只明顯降低 DM 病人心衰竭的比率，效益更是立竿見影，而似乎也只有介入血液動力學，所帶來的幫助才能這麼快出現。
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無奈的是，腎臟是透過什麼媒介調控心臟功能仍然未知，也許是磷，因為磷可預測 HF 的死亡率，也許是 FGF-23，因為它會不可逆地導致左心室肥厚，又也許是維他命D、副甲狀腺素、尿毒素、indoxyl sulfate 等等，還有待更多證據解惑。
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繞了一圈，造成 HFpEF 病人 fluid overload的原因還不明朗，且不像 HFrEF 總有神經賀爾蒙的啟動，或許心臟不是主謀，但也絕非旁觀者，腎臟或許是新的治療靶點，而 HFpEF 也可能是 cardiorenal (或renocardial) 惡性循環的終極表現。不可否認的是，許多人不買這個觀點，主張腎臟只是反應外界的無辜被動者，且 CKD 盛行率有 10~15%，卻不見 10~15% 的 HFpEF。創奇的想法激盪新火花，怎麼解釋，下一步該做什麼，永遠是縈繞心頭的難題。

References

1. Borlung et al (2010). Global cardiovascular reserve dysfunction in heart failure with preserved ejection fraction. JACC 56(11):845-54.
2. Sarnak et al (2003). Kidney Disease as a Risk Factor for Development of Cardiovascular Disease. Circulation 108:2154–69.
3. De Boer et al (2018). Association of Cardiovascular Biomarkers With Incident Heart Failure With Preserved and Reduced Ejection Fraction. JACC Cardiology 3:215-24.
4. Zinman et al (2015). Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. NEJM 373:2117-28.

33歲的新手媽媽，十天才前剛生產完，這晚上剛餵完母奶躺下來，就感覺胸口很緊很痛，導管做進去才發現是 Spontaneous Coronary Artery Dissection (SCAD)。雖然關於SCAD的報導幾十年前就已出現，但近期卻似乎變得 “很熱門”，PubMed上的文章更如雨後春筍，從零星幾篇 case report，到最近每年都超過一百篇文章在討論。
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SCAD定義為非醫源性、非創傷性的冠狀動脈壁內出血，產生假腔而造成剝離，可能同時合併有 intima tear，影響血液流動，最後導致 AMI的表現。雖然目前被歸為罕病，不過很可能是大部分沒被診斷出來。流行病學發現，超過九成病人是女性，且可解釋約四成和懷孕有關的MI，三成50歲以前婦女的MI。SCAD好發年齡在中年 (45~53 yo)，但20到80歲都有可能，有趣的是，這群病人通常沒有典型CAD的危險因子，例如高血壓、高血脂、抽菸。
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臨床大部分是以AMI的症狀 + Trop-I 升高來表現，10%的病人會跳 VT/Vf、5%會進展到心因性休克，導管進去統計案發地點，一半在LAD及其分支，35%在LCx，25%在RCA，約一成侵犯超過一條冠狀動脈，特別的是一開始在CAG 看到的LV wall motion abnormality，如果30~90天追蹤，經常發現那些異常都不見了。
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至於為什麼許多SCAD沒有被診斷出來，則和它不同的分類表現有關，典型的 type I 有 double lumen dye staining，可見 intima tear，因此不易被誤判，但也佔所有 SCAD的1/3而已；反之type 3 內壁是好的，沒有 tear，而只是壁內的血腫，因此導管在管腔內打顯影劑，看出來就像動脈硬化造成的狹窄，至於如何區分，就需要拉一個 OCT來看，而且一到三個月追蹤 Cath也可發現已回歸正常，也正因如此，90%的病人保守治療就可以了，但由於一周內MI復發率約一成，因此住院觀察3~5天是必須的。
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如果想要評估病人的風險程度，可從解剖和臨床兩方面著手。解剖條件上，如果病灶只在一條冠狀動脈，且在中遠端，基本上藥物治療就可以了，除非症狀持續才會考慮 PCI，相反，如果病灶在 Left Main或兩條以上近端，則要考慮做 CABG手術；其次臨床條件上，如果有ongoing ischemia或血流動力已經不穩，則應緊急做PCI或CABG，當然如果狀況穩定，先藥物治療就可以了。另一個問題是急性期進去放支架的預後怎麼樣，結果做出來卻沒有預期的好，而復發率在吃藥組和PCI組做出來沒有差異，如何解釋呢，想像腔內血腫是牙膏，放支架就像在擠牙膏，使牙膏只能往前或往後移動，進而擴大剝離的範圍，使阻塞更嚴重，另外SCAD的病人本身冠狀動脈就比較脆弱，做PCI造成的醫源性剝離是控制組的20倍，加上太遠端的病灶經常支架放不到，綜合這些原因使PCI成功率約只有一半 (做動脈硬化的成功率超過95%)。
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回到根本性的議題，SCAD是單獨一個疾病還是其他疾病的特殊表現？在2005加拿大醫師在值班時意外發現連續七位SCAD的女病人同時腎動脈有 Fibromuscular Dysplasia (FMD)的表現，隨後他們統計了168位病人，72%有FMD，10%有腦血管瘤，美國 cohort做出來也很類似。FMD是非發炎、非硬化的血管病變，常以狹窄、血管瘤、剝離、扭轉表現，好發族群同樣是中年女性，症狀最多是無法解釋的高血壓和偏頭痛，1/5全身至少有一個血管瘤，1/4至少有一處剝離，最多發生在顱外段的頸動脈，但有一成在冠狀動脈。
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不過也並不是所有的SCID都是來是FMD，根據收案不同，約只能解釋1/2到3/4的個案，加上SCID沒有自己的基因檢測或生物指標，只有1.2%病人有家族史，因此及早診斷仍有其困難，如何診斷也有爭議。如今普遍共識的做法，除了詳細的問病史跟做PE (包含檢視有沒有斜視、bifid uvula、widely spaced eye 來r/o Loeys-Dietz syndrome和其他結締組織疾病)，也應安排從頭到骨盆的CTA或MRA找血管瘤或剝離。
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總言之，即便至今，對於SCAD的了解仍很片段零碎，且還沒有任何團隊做過RCT，最大的cohort也僅約300人，很大的原因是針對罕病的研究經費很難募集，發生率低也讓收案變得困難。但集眾人之力，如今已有曾罹病的護理師組成SCAD病友會定期舉辦聚會，也有SCAD Registry的病患資料登錄系統供研究之用。也許不那麼常見，但下次遇到SCAD的生產孕婦，或許就能準備好該如何解釋和計劃治療了。
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References

• Hayes et al (2018). Spontaneous Coronary Artery Dissection: A Scientific Statement from AHA. Circulation 137:523-557.
• Saw et al (2016). Contemporary Review on Spontaneous Coronary Artery Dissection. JACC 68:297-312.
• Saw et al (2014). Spontaneous Coronary Artery Dissection. Circ Cardiovasc Interv 7:645-655.
• Goel et al (2015). Familial Spontaneous Coronary Artery DissectionEvidence for Genetic Susceptibility. JAMA Int Med 175:821-26.

愛情洋溢的義大利，口耳相傳著一段話 " 如果有心臟病就不要談戀愛，如果談了戀愛就不要同房，如果同房就不要懷孕，如果懷孕就不要生出來"，可真？
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正常懷孕所連帶的喘和腫，經常會跟本身心臟病所造成的症狀混淆，抑或惡化，甚至原先潛在的心臟病，也可能在孕期時首次出現，促使正確的診斷、處置、與產前諮商變得關鍵。流病統計，高達 2% 的孕婦有心臟疾病，好在多數不影響孕程，最後也能成功分娩，只是相關用藥要重新檢視，例如: ACEi/ARB, Amiodarone, Warfarin, Apixaban, Aldactone, statin 等等被認為有致畸胎風險，反之Digoxin, Flecainide, Propafenone, Satolol, Adenosine, Stable, CCB, B-blocker (爭議) 則相對安全。
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從第一孕期開始體液逐漸變多，直到平常的 1.5 倍，心輸出量也上升 30%，但 RBC 的增加沒有那麼明顯，因此輕微貧血是常見的；其次，為了讓子宮血流增加，周邊血管阻力下降，遠端常會水腫，而肺部血管阻力也會降低，因此容易淹水喘起來，同時由於 afterload 變小，使逆流性比狹窄性病灶更能承受懷孕的生理變化。

至於如何評估懷孕的風險，WHO 分為四級的 risk grading，當中第四級風險定義為 extremely high，禁忌懷孕，縱使懷孕也應考慮終止，包含以下情形分論。
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Risk Grade IV 首先是 Peripartum cardiomyopathy (PPCM)，指的是在生產前後因 LV 失能而產生的心衰竭，最常發生於產後一個月內，危險因子涵括高齡產婦 (>35 yo)、多胎、多產、用安胎藥、高血壓、糖尿病、抽菸。預後指標，可用懷孕前 EF 和 echo 掃到的 LV end-diastolic dimension 評估，然而 72% 孕婦一年後都能恢復到 EF>50%。至於 PPCM 的病理機轉五花八門，除了病毒感染、自體免疫、GNB3 基因突變外，主因是生產前後產生不平衡的氧化壓力，讓蛋白酶 Cathepain D 切割 prolactin，prolactin 碎片導致血管新生受阻、增進發炎、加重細胞凋零。也因此抑制泌乳素的 Bromocriptine 似乎有其角色，臨床試驗證實能顯著減少死亡率 30%、提高 EF 22%，也總算在2018 年被寫進最新版的 ESC guideline (Evidence IIB)。只是 prolactin 被消滅後，免不了會面臨栓塞的危險，也因此這類病人應同時服用抗血栓藥物，並不建議後續再懷孕。
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接著討論MS，標準治療是用 B-blocker 把心跳降到 50～60，來增加舒張期的灌流時間，避免 LA 壓力上升太多，倘若合併 AFib, LA thrombus, embolism, 或 LA 有 spontaneous echo contrast，ESC 則建議加開上抗凝血藥物。
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再者，主動脈疾病素為懷孕的一大天敵， Bicuspid aortic valve 的懷孕禁忌訂在升主動脈 > 5 cm，Marfan 和 Loeys-Dietz 則較嚴格到 4.5 cm。至於 無症狀的 AS，可考慮做 exercise test 評估是否要介入處理。總言之，若是有症狀的 severe AS、沒症狀但 LV 功能貧劣、或無法承受運動測驗，則懷孕前不妨先做好 BAV 或換瓣手術，如果已懷孕，則建議躺床、開上 B-blocker、並催促及早生產。
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最後是複雜的金屬瓣，由於懷孕導致凝血因子增加， protein S 和 fibrinolysis 下降，protein C 抗性增加，使血液顯得異常黏稠，二尖瓣又比主動脈瓣更容易栓塞，Warfarin 抗凝效果較好，但有和劑量成正比的致畸風險，且生產前後不可服用，Heparin 對寶寶相對安全許多，但將增加兩倍瓣膜栓塞風險，所以如何權衡母嬰利益與風險來給抗凝藥物，成為棘手難題。ESC 和 ACC 終於達成共識，第一孕期如果 Coumadin 原本每天不超過 5mg 可繼續吃，否則建議先換成 Heparin (目標 aPTT >2) 或 LMWH (以體重調劑量 + 追蹤 anti Xa level)，第二孕期開始吃 Coumadin，直到產前改為 heparin，生完再把 Warfarin 吃回來。不幸即便如此，仍然高達 58% 金屬辦的孕婦出併發症。
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總歸說來，義大利人或許多少幾分有理，但再怎麼複雜的血液動力學，勢必也難抵擋迎接嬰兒降臨的喜悅，你瞧，恩愛的夫妻，正望著橫躺的寶寶微笑呢。

References

1. Regitz et al (2018). ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. EHJ 39:3165–3241.
2. McNamara et al (2015). Clinical Outcomes for Peripartum Cardiomyopathy in North America. JACC 66:905-14.
3. Sliwa et al (2010). Evaluation of bromocriptine in the treatment of acute severe peripartum cardiomyopathy. Circulation 121:1465-73.
4. Hagen et al (2015). Pregnancy in Women With a Mechanical Heart Valve. Circulation 32:132-42.